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Estudio básico de disfunción reproductiva

Estudio básico de disfunción reproductiva

Autora principal: María Jesús Puente Luján

Vol. XVIII; nº 7; 370

Basic study of reproductive dysfunction

Fecha de recepción: 19/02/2023

Fecha de aceptación: 29/03/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 7 Primera quincena de Abril de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 7; 370

Autores:

  • Puente Luján, María Jesús1
  • Giménez Molina, Claudia1
  • Navarro Sierra, Javier2
  • Barberá Pérez, Luis Daniel3
  • Salas Trigo, Eva María4
  • Giménez Molina, Virginia4
  • Laliena Oliva, Clara5

Centro de Trabajo:

  1. Hospital Universitario San Jorge. Huesca. España.
  2. Hospital de Barbastro. Huesca. España
  3. Centro de Salud Brea de Aragón. Zaragoza. España
  4. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España
  5. Centro de Salud Fidel Pagés Miravé. Huesca. España

Resumen:

La especie humana tiene un bajo potencial reproductivo, siendo la fecundidad mensual máxima de una pareja joven menor a 30 años no superior al 30%. En países industrializados hasta unas 1200 parejas por cada millón de habitantes y año tienen problemas de fertilidad. Además, a esta realidad biológica se suma un cambio social, especialmente en países desarrollados, que ha supuesto un empeoramiento en las tasas de natalidad, este es el retraso de la maternidad que es cada vez más acusado. Por ello, cada día es más frecuente recurrir a la medicina en busca de consejo y técnicas de reproducción. Hasta un 20% de las parejas buscaran ayuda médica en algún momento de su vida reproductiva, por lo que todo ginecólogo debe conocer las principales causas de disfunción reproductiva y cómo realizar un estudio básico de esterilidad con el fin de evitar pruebas innecesarias. Finalmente, adquiere una gran relevancia actualmente informar y concienciar a la población sobre la repercusión de la edad en la maternidad.

Palabras clave: subfertilidad, esterilidad, gestación, reproducción.

Abstract:  

The human species has a low reproductive potential, with the maximum monthly fertility of a young couple under 30 years of age not exceeding 30%. In industrialized countries up to 1,200 couples per million inhabitants per year have fertility problems. In addition, to this biological reality is added a social change, especially in developed countries, which has led to a worsening in birth rates, this is the delay in maternity, which is increasingly pronounced. Therefore, every day it is more frequent to resort to medicine in search of advice and reproduction techniques. Up to 20% of couples will seek medical help at some point in their reproductive lives, so every gynecologist should know the main causes of reproductive dysfunction and how to perform a basic sterility study in order to avoid unnecessary tests. Finally, it is currently very relevant to inform and raise awareness among the population of the repercussions of age on maternity.

Keywords: subfertility, sterility, pregnancy, reproduction.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

En comparación a otros mamíferos, la especie humana tiene un bajo potencial reproductivo, siendo la fecundidad mensual máxima de una pareja joven menor a 30 años no superior al 30%1,2. Por tanto, en la población normal un 60% podría quedar gestante en 6 meses, el 80% en 12 meses y un 90% en 18 meses. En países industrializados hasta unas 1200 parejas por cada millón de habitantes y año tienen problemas de fertilidad3. Debemos de saber que muchas de ellas acabarían consiguiendo un embarazo espontáneamente con periodos de tiempo más prolongados, sin embargo, su tasa mensual de concepción espontánea es muy inferior a la que las actuales técnicas de reproducción pueden ofrecernos.

Existen diferentes estudios epidemiológicos que estudian las tasas de esterilidad y sus factores y actualmente se habla de un 14-16%4, aunque por motivos obvios es difícil establecer esta tasa. Por otro lado, no se debe de hablar de esterilidad como una situación irreversible o absoluta, sino de diferentes grados de subfertilidad.

Además, dentro del contexto de que el potencial reproductivo humano es bajo, existe un cambio social en las sociedades industrializadas que tiene una relevancia primordial en el problema de la fertilidad y es el retraso de la edad materna y en menor medida, pero también más prevalente en estas sociedades, son la mayor prevalencia de enfermedades de transmisión sexual y la baja calidad espermática1,5.

La disminución relacionada con la edad en el número de folículos ováricos y el deterioro de la calidad de los ovocitos dictan la aparición de la pérdida natural de la fecundidad. La tasa de este proceso de envejecimiento ovárico es muy variable entre las mujeres y la identificación de mujeres que tienen una reserva ovárica severamente disminuida para su edad es, por lo tanto, clínicamente relevante. Las pruebas endocrinas y de imagen de reserva ovárica se relacionan principalmente con el aspecto cuantitativo de dicha reserva, pero su capacidad para predecir las posibilidades de embarazo es limitada6.

Todo esto nos hace pensar, si en el mundo actual, existe una epidemia de esterilidad o es más bien la consecuencia a un nuevo estilo de vida. Un estudio demográfico a nivel mundial, determina que independientemente del crecimiento de la población y la disminución mundial del número de nacimientos, existe poca evidencia de cambios en la infertilidad durante dos décadas, a excepción de las regiones de África subsahariana y el sur de Asia, y se necesita más investigación para identificar las causas etiológicas de estos patrones y tendencias7.

En los países desarrollados las alteraciones de la fertilidad se han constituido como uno de los principales problemas de salud, debido a un incremento voluntario de la edad de la maternidad. España es uno de los países europeos con menor número de hijos por mujer y el de mayor edad primo maternal, 30,5 años en Europa, 31,9 años en España según el Instituto Nacional de Estadística.

La depleción folicular es gradual y progresiva a lo largo de la vida, y se acelera a partir de los 38 años. Por lo tanto, en mujeres mayores de 35 años, y especialmente por encima de los 38 años, disminuyen las posibilidades de concebir tanto de forma natural como tras Técnicas de Reproducción Asistida (TRA), en relación con una mayor prevalencia de patología ginecológica, disminución de la reserva folicular y peor calidad ovocitaria. Si se consigue el embarazo aumenta el riesgo de cromosomopatías y las tasas de aborto8. Determinados factores pueden además suponer una pérdida folicular acelerada como son tratamientos oncológicos, cirugías ováricas, tóxicos y algunos factores genéticos, ambientales y autoinmunes.

Un 15-20% de la población en edad fértil buscará en algún momento de su vida reproductiva, consejo o ayuda médica por esterilidad. El acceso a la prevención y tratamiento de la esterilidad dentro de los sistemas de salud debería ser un derecho de todos los individuos en edad reproductiva.

Todo ginecólogo general debe conocer las principales causas para la dificultad de concebir de una pareja y que estudios básicos pueden ofrecerse en consulta ante un problema disfunción reproductiva.

¿A QUIÉN ES PRECISO REALIZAR UN ESTUDIO BÁSICO DE DISFUNCIÓN REPRODUCTIVA?

Se debería iniciar un estudio ante la incapacidad de lograr un embarazo clínico después de 12 meses de relaciones sexuales regulares sin protección, o ante la incapacidad de una persona para reproducirse como individuo o su pareja. Distintos factores podrían se indicativos de iniciar el estudio a los 6 meses como son la edad materna mayor a 35 años, anormalidades menstruales, historia de enfermedad pélvica, testicular o cirugías a estos niveles.

Antiguamente se hablaba de esterilidad, cuando existía la incapacidad para lograr un embarazo y primaria o secundaria en función de si existía hijo previo o no. Infertilidad como la incapacidad de lograr un recién nacido vivo tras dos o más gestaciones consecutivas y subfertilidad como incapacidad de conseguir una gestación espontánea en un periodo de tiempo superior al de la media de la población, término más correcto puesto que como hemos comentado la fertilidad no se puede considerar como un hecho categórico. Actualmente el término más adecuado y que engloba a los cuatro anteriores es el de disfunción reproductiva porque podemos hablar de este problema en general y además no conlleva el carácter estigmatizador que socialmente representan algunos de los conceptos previos.

CAUSAS DE ESTERILIDAD

La esterilidad puede ser de causa femenina, masculina o mixta cuando afecta a los dos miembros de la pareja. Las causas pueden ser absolutas o relativas, y en este último caso, la fertilidad dependerá́ del otro miembro de la pareja. No siempre hay una única causa de esterilidad, encontrándose dos o más causas en casi un 30% de los casos9.

El factor femenino supone hasta el 30% de los casos y lo podemos subdividir en:

  • Factor tubo-peritoneal: patología tubárica congénita o, más frecuentemente, debida a infecciones, cirugía pélvica, endometriosis, embarazos ectópicos entre otros.
  • Factor ovárico: anovulación o disovulación, baja reserva ovárica, mala calidad ovocitaria y que junto con el factor tubárico constituyen las causas de esterilidad femenina más habituales en nuestro medio.
  • Factor uterino: malformaciones uterinas congénitas, miomas, pólipos…

El factor masculino supone un 25% de los casos mediante:

  • Alteraciones del espermiograma: azoospermia secretora u obstructiva o oligoastenoteratospermia.
  • Alteraciones funcionales: disfunción eréctil o de la eyaculación
  • Alteraciones anatómicas.

El factor mixto supone otro 30 % y hasta un 15% se trata de esterilidad de origen desconocido o sin causa aparente, pero su prevalencia aumenta con la edad de la mujer.

Además, debemos de conocer que existen otros factores relacionados con el estilo de vida que pueden afectar a la fertilidad como son la obesidad, ya que las mujeres obesas tienen un riesgo tres veces mayor de padecer infertilidad y de no conseguir el embarazo, tanto en ciclos naturales como tras tratamientos de reproducción asistida. Un índice de masa corporal (IMC) por encima de 35 multiplica por dos el tiempo necesario para concebir y aumenta los riesgos durante la gestación. El riesgo de aborto espontáneo se incrementa de forma progresiva con el IMC. En el otro extremo, un IMC menor de 19 multiplica por cuatro el tiempo necesario para conseguir embarazo, si se presentan alteraciones menstruales o amenorrea.

Factores como el tabaco, el alcohol, las drogas y diversos tóxicos ambientales también pueden incrementar el riesgo de esterilidad o infertilidad.

El objetivo principal de conocer estas causas y su diagnóstico es mejorar la atención de los pacientes con disfunción reproductiva en las consultas de ginecología general, de tal manera que se eviten pruebas innecesarias, demoras en la derivación a centros especializados, sean informados adecuadamente sobre el impacto de la edad u otras patologías en la reproducción y promover hábitos de vida saludable con el fin de alcanzar una gestación. Esto quiere decir, que los pacientes que presenten este problema tengan garantizada la accesibilidad al sistema sanitario, ya que es un tema sobre el cual muchas parejas retrasan consultar, y que el ginecólogo evite pruebas innecesarias que demoren el diagnóstico y además encarezcan el proceso10.

Por lo tanto deberemos iniciar el estudio en toda pareja en la que exista una ausencia de gestación tras un año de relaciones sexuales regulares sin protección, salvo existencia de una causa conocida de esterilidad, abortos clínicos de repetición, enfermedad genética, enfermedad crónica que implique cese o modificación del tratamiento antes de la gestación, enfermedad de transmisión vertical (VHB,VHC,VIH),pacientes oncológicos, radiooquimioterapia previa, mujeres solas o con pareja homosexual. Y debemos iniciarlo a los 6 meses en mujeres cuyo riesgo de presentar peores tasas de gestación es mayor si se demora en exceso la gestación como son mayores a 35 años, o con alteraciones menstruales, cirugía o patología ovárica o testicular conocida.

Se debe realizar siempre el estudio simultáneo de la pareja puesto que hasta el 30% de los casos suponen una causa mixta. Y generalmente, la mayoría de guías recomiendan que en máximo unos 3 meses o lo que viene a suponer entre 2 y 3 visitas se pueda catalogar la esterilidad en uno de los siguientes grupos: factor ovulatorio, tuboperitoneal, masculino, mixto o sin causa aparente11.

ESTUDIO DE DISFUNCIÓN REPRODUCTIVA

Una correcta anamnesis es imprescindible para evaluar las causas más probables de esa pareja. En esta deben constar, la edad de ambos miembros de la pareja, los antecedentes familiares tales como problemas reproductivos, menopausia precoz y en caso de enfermedades genéticas que familiares están afectos; los antecedentes personales de todo tipo pero en particular los ginecológicos y urológicos; las conductas o situaciones de riesgo como hábitos tóxicos (alcohol, tabaco, drogas) y exposiciones laborales, el estado respecto a enfermedades de transmisión vertical y los hábitos sexuales así como la duración de la esterilidad, la frecuencia de relaciones sexuales y los tratamientos de reproducción previos si los hubiera.

En la mujer se debe hacer especial hincapié en sus antecedentes ginecológicos en busca de información muy valiosa de enfermedades que puedan causar una disminución de la fertilidad. Se debe conocer la edad de la menarquia, tipo menstrual, presencia y gravedad de la dismenorrea si la tuviera y sus métodos anticonceptivos previos a la búsqueda de embarazo. En caso de poseer una enfermedad crónica que pueda agravarse con el embarazo o influir en el mismo debe ser citada con el especialista correspondiente para valorar si existe o no una contraindicación formal al tratamiento de estimulación, las técnicas de reproducción o de la propia gestación y determine si precisa algún tratamiento o la necesidad de suspender otros previos a la técnica. Aquellos tratamientos que precisen de un tiempo de lavado por posibles efectos teratogénicos, no se deben suspender mientras se realiza el estudio de esterilidad si no previos a la TRA.

A la exploración se le deberá presentar atención al peso, talla e IMC, siendo aconsejable menor a 30, porque como hemos comentado previamente la fertilidad tanto espontánea como a través de TRA en esta población se encuentra disminuida, y es por ello, que se deberían ofrecer y motivar a las pacientes a realizar programas de adelgazamiento inclusive en pacientes normoovuladoras.

Es necesaria una exploración ginecológica y mamaria y tener correctamente realizado el cribado de cáncer de cérvix. Existe cierta controversia, pero a día de hoy no existe evidencia de que sin factores de riesgo o sintomatología sea necesario en pacientes con subfertilidad realizar cultivos cérvico-vaginales.

Para ambos miembros de la pareja es necesario conocer las serologías de enfermedades de transmisión vertical como son lúes,VHB,VHC y VIH. En la mujer además es recomendable determinar la rúbeola y si es negativa vacunarla, en caso de pacientes previamente vacunadas es suficiente una única dosis y evitar el embarazo durante un mes.

Las pruebas complementarias básicas que se debe realizar a la mujer serán a nivel de laboratorio un estudio bioquímico, hemograma, coagulación y grupo sanguíneo y Rh. Con el fin de poder descartar el factor ovárico será precisa una analítica hormonal. La ovulación es un requisito imprescindible para la concepción suponiendo hasta un 15-25% de las causas de esterilidad, por lo que debe investigarse siempre12. Una paciente con ciclos menstruales regulares (24-35 días) se correlaciona con una correcta ovulación en un 97% de los casos13, por lo que una historia de alteraciones menstruales es fuertemente predictiva de anovulación. Sin embargo, confirmar fehacientemente el estado ovulatorio es sumamente difícil dada la gran existencia de variabilidad inter e intraindividual y los falsos positivos, no existiendo ninguna prueba definitiva salvo la consecución de embarazo. Se han estudiado gráficos de temperatura basal, picos de LH en orina, determinación de cuerpo lúteo mediante ecografía, biopsias endometriales y determinación de progesterona en segunda fase, pero por su ineficacia e invasividad de alguno de ellos, no entran dentro del estudio básico de una pareja subfertil, sin embargo dada la poca invasividad de la progesterona de 2º fase es la única que con cierta controversia se mantiene en la práctica clínica en el caso de que la paciente presente ciclos irregulares.

Con la analítica hormonal se pretende orientar la localización de la patología. Debemos deteriminar la hormona folículo estimulante (FSH), luteínizante (LH) y estradiol para identificar hipogonadismos hipo o hipergonadotropos así como la prolactina (PRL) y la tirotropina (TSH), para identificar patología hipofisaria y tiroidea. Respecto a la patología tiroidea no existe evidencia de una mayor prevalencia en mujeres con problemas de reproducción respecto a la población general. En caso de una alteración leve de la prolactina es aconsejable repetir la determinación basal acompañada de otra a los 30 minutos antes de indicar ningún tratamiento. Es importante el momento de realización de esta analítica hormona que debe ser en la primera fase del ciclo, es decir entre el segundo y cuarto día del mismo.

En mujeres mayores a 35 años sería aconsejable hacer un estudio de reserva ovárica dada la depleción progresiva y gradual que existe a lo largo de los años para poder asesorar al respecto14. La determinación basal de FSH y estradiol en primera fase no presentan una adecuada sensibilidad para predecir resultados, una FSH superior a 15 mUI/ml es patológica y se relaciona con un mal pronóstico reproductivo; valores menores de 10 mUI/ml se consideran normales, sobre todo si se asocian a estradiol menor de 40 pg/ml; valores intermedios entre 10 y 15 mU/ml de FSH son dudosos y reflejan la influencia de la edad en la fecundidad. La FSH presenta una importante variabilidad, por ello, si es baja es aconsejable acompañarla de un recuento de folículos antrales (RFA) vía ecográfica. Finalmente, la hormona antimülleriana (AMH) tiene una menor variabilidad intraciclo, no es necesaria extraerla en primera fase del ciclo y tiene una mayor correlación con la reserva folicular. Sin embargo, debemos saber que los test de reserva ovárica tienen una sensibilidad y especificidad limitada en la predicción de fertilidad. Sin embargo, la mujer con niveles elevados de gonadotropinas basales debería ser informada de que probablemente su fertilidad esté reducida y aquellas mujeres con una AMH disminuida tienen una peor respuesta a la estimulación con gonadotropinas al realizar TRA, sin embargo, a día de hoy sigue siendo difícil predecir la probabilidad de gestación espontánea. Solo la FSH entra dentro del estudio básico de esterilidad, y la AMH y el RFA deben de reservarse para un estudio especializado. De todos modos, estos parámetros nos expresan un valor cuantitativo, sin embargo, existe un dato muy importante que no podemos obtener, el valor cualitativo, que es la calidad ovocitaria.

El factor tuboperitoneal, puede representar un porcentaje muy elevado de casos, por lo que es necesario realizar un despistaje del mismo mediante una prueba de permeabilidad tubárica, ya que las obstrucciones parciales o totales de las trompas de Falopio o adherencias periováricas son de forma aislada o en combinación con otras patologías responsables de aproximadamente el 30% de las causas15. Esto sumando a un auge de las enfermedades de transmisión sexual debido a la promiscuidad y cambios en los hábitos sexuales hace que este grupo de enfermedades continúe siendo relevante o incluso aumente su prevalencia en el futuro. Otras causas de enfermedad tuboperitoneal son las cirugías previas, peritonitis o endometriosis.

Las dos pruebas complementarias más utilizadas para el estudio tubárico son la histerosalpingografía (HSG) y la histerosonosalpingografía (HSonoSG). Hasta la fecha, la HSG está considerada como la forma menos invasiva y con mejor coste-efectividad para evaluar el estado tubárico (obstrucciones proximales o distales, salpingitis ístmica, diámetro tubárico e irregularidades mucosas). Igualmente permite la evaluación de la cavidad uterina, así como la sospecha de adherencias peritoneales. Existe controversia sobre el despistaje de enfermedades asintomáticas de transmisión sexual previa a técnicas invasivas, principalmente por Chlamydia, por lo que en caso de no haberse realizado este despistaje es recomendable realizar profilaxis antibiótica con azitromicina antes de la histerosalpingografía.

Sin bien es cierto, pueden existir falsos positivos, principalmente sospechas de obstrucciones proximales, que pueden llegar a ser del 15%. La sensibilidad de la técnica es del 65% y su especificidad del 83%. También son posibles falsos negativos en el caso de adherencias peritubáricas o endometriosis peritoneales que no producen una obstrucción de la trompa16,17.

Por otro lado, una técnica más reciente es la histerosonosalpingografía que combina el estudio de la cavidad uterina y de la permeabilidad tubárica al introducir suero fisiológico o medios salinos en la cavidad uterina mientras se evalúa mediante ecografía. El estudio de la cavidad uterina es más preciso que con la HSG y no supone radiación, por lo que es una técnica en expansión18, su sensibilidad y especificidad es similar a la HSG, del 85,8 y 90,4% respectivamente. Para lograr equipararla a la HSG debe ser realizada por un especialista experto.

Hay que tener en cuenta que, en los casos qué por cualquier motivo, el tratamiento sea claramente mediante técnicas de fecundación in vitro, el factor tubárico puede quedar sin ser valorado, ya que no sería necesario evitando una exploración invasiva para la mujer y un coste innecesario.

Otra prueba imprescindible en la mujer con el fin de conocer si existe una patología ginecológica orgánica es la ecografía vaginal, que descartará enfermedades prevalentes como miomatosis uterina, quistes anexiales funcionales, adenomiosis y endometriosis entre otros. La ecografía, ecografía 3D y la RNM consiguen un adecuando estudio del útero con menor riesgo y a menor coste.

La ecografía permite realizar una adecuada valoración morfológica del útero en cualquier momento del ciclo, aunque ante la sospecha de alguna patología podría ser preferible un determinado momento del ciclo para realizarla. No debería realizarse histeroscopia como investigación inicial pues una ecografía vaginal detecta de forma más eficiente la existencia de patología a este nivel.

Hasta un 33% de los problemas de esterilidad son de causa masculina y otro 20% podría coexistir con otras patologías19. En la anamnesis del varón se debería consultar sobre antecedentes de cirugía testicular por criptorquidia, cirugía inguinal por hernias, así como otros procedimientos quirúrgicos pélvicos, quimioterapia, exposición a radiaciones, tóxicos (herbicidas, pesticidas, drogas y alcohol), procesos inflamatorios (epididimitis y orquitis), traumatismos testiculares, atrofias y estados obstructivos de las vías seminales. En el varón la prueba más importante es el seminograma o espermiograma, una prueba relativamente sencilla, por lo que su realización debería preceder a cualquier valoración invasiva en la pareja y desde la primera visita.

A día de hoy siguen vigentes los valores de referencia de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 1999 y actualizados en 2010, que corresponden a población fértil, pero eso no debe confundirnos, no quiere decir que sean valores de normalidad que diferencien entre fertilidad o esterilidad, pues varones por debajo de esos valores pueden conseguir gestaciones. Si el resultado es patológico, dada la gran variabilidad biológica e intraindividual es preciso una segunda muestra entre 1 y 3 meses y realizar con ese mismo eyaculado un test de recuperación de espermatozoides móviles (REM). Si estos dos resultados son muy dispares sería necesario una tercera muestra. Ante la sospecha de patología urológica debería ser valorado por un especialista. En la interpretación del mismo, tiene importancia el tiempo de abstinencia, que idealmente es de 3 a 4 días, el método de recogida con la obtención del todo eyaculado sin pérdidas y las condiciones y tiempo de transporte hasta el laboratorio.

El estudio básico de disfunción reproductiva, se debe realizar a la pareja en conjunto y desde el inicio.  Este estudio tiene la finalidad de determinar si existe alguna causa tratable o algún factor que pueda ser corregido con el objetivo de tomar las medidas adecuadas o indicar el tratamiento de reproducción asistida más adecuado e individualizado para cada pareja.

CONCLUSIONES

Todo ginecólogo debe conocer las principales causas de subfertilidad y cómo realizar un estudio básico de disfunción reproductiva para evitar pruebas innecesarias que encarecen el proceso. De este modo, se garantiza una mayor accesibilidad y se trata de forma mas eficiente un problema de salud pública en los países desarrollados. Además, es importante y necesario informar y concienciar a la población de la repercusión de la edad en la maternidad.

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