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Estudio de anemia ferropénica, a propósito de un caso

Estudio de anemia ferropénica, a propósito de un caso

La anemia se define por cifras de hemoglobina (Hb) por debajo de 13 g/dl en varones y 12 g/dl en mujeres. Las anemias microcíticas son aquellas que presentan una disminución del volumen corpuscular medio del hematíe (VCM) con cifras por debajo de 82.

RESUMEN

Las anemias ferropénicas constituyen el grupo más numeroso de las anemias microcíticas y se deben a un déficit de hierro. Para su diagnóstico es fundamental realizar hematimetría y estudio del metabolismo del hierro, Entre los parámetros a medir destacan los siguientes: disminución del VCM, disminución de los depósitos de hierro del organismo (ferritina), disminución del hierro sérico y disminución del índice de saturación de transferrina.

Para determinar la etiología de una anemia ferropénica en los varones adultos y mujeres postmenopaúsicas es preciso sospechar, en primer lugar, la presencia de sangrados en el tubo digestivo. Para su diagnóstico necesitamos realizar una buena historia clínica y exploración y un estudio endoscópico digestivo, principalmente colonoscopia y gastroscopia.

PALABRAS CLAVE: microcítica, estudio de hierro, ferropénica, endoscopia digestiva

AUTORES:

María Mercedes Sánchez Gutiérrez (Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atención Primaria del Servicio Cántabro de Salud)

Ana Rosa Fernández Fernández (Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atención Primaria del Servicio Cántabro de Salud).

María del Pilar Manterola Pérez (Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atención Primaria del Servicio Cántabro de Salud).

María Pilar Fuentes Aliseda (Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atención Primaria del Servicio Cántabro de Salud).

José Javier González García (Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atención Primaria del Servicio Cántabro de Salud).

CASO CLINICO

Presentamos el caso de una mujer de 82 años que acude a urgencias por diarrea de tres semanas de evolución. En la última semana, empeoramiento, con mareo e hipotensión.

Antecedentes Personales

Independiente para las actividades básicas de la vida diaria, hipertensión arterial, diabetes mellitus, EPOC, artritis psoriásica, insomnio.

Historia actual

Acude por diarrea de tres semanas de evolución. Deposiciones muy abundantes, oscuras y liquidas, asociando dolor abdominal tipo retortijón. No sangre ni moco. No fiebre ni clínica infecciosa a ningún otro nivel. En la última semana, empeoramiento con mareo e hipotensión.

Exploración Física

Consciente, orientada, bien perfundida, palidez, deshidratación de mucosas. Eupneica en reposo.

Tórax: auscultación cardiaca rítmica, sin soplos. Auscultación pulmonar normal.

Abdomen distendido, no doloroso a la palpación salvo molestias en ambos flancos. No peritonismo, RHA presentes.

Deposiciones liquidas ligeramente oscuras. No melenas

Extremidades inferiores sin edemas ni datos de trombosis venosa profunda.

Pruebas de laboratorio

Hematimetría: Leucocitos 6.500 con fórmula normal    Hemoglobina 8.9 g/dl, hematocrito 28.4%, Volumen corpuscular medio (VCM) 79 fl. Hemoglobina corpuscular media (HCM) 24.8 pg.   Plaquetas 274.000.

Comentario del hemograma: anisopoiquilocitosis en serie roja

Bioquímica general: glucosa, función renal, perfil hepático y tiroideo normales, velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR) normales.

Hierro 31mcg/dl, transferrina 415 mg /dl, Capacidad total de fijación del hierro 480 mcg/dl, índice de saturación de transferrina (IS) 14%, ferritina 13 ng/ml.

Proteinograma normal.

Se llega a una primera impresión diagnostica de anemia ferropénica y síndrome diarreico (¿secundario a enfermedad diverticular?).

Se ingresa a la paciente para su estudio

Se solicitan estudio endoscópico: gastroscopia y colonoscopia. Asi mismo se realizan bioquímica con marcadores tumorales y ecografía abdominal para el estudio de posible neoplasia digestiva.

Marcadores tumorales: CEA, CA 15.30, CA 19.9 normales

RX tórax: no condensaciones ni derrames.

Ecografia abdomino-pélvica: esteatosis hepática difusa. Pancolitis. Colelitiasis.

Gastroscopia: lesiones hiperqueratósicas blanquecinas de 1-4 mm de aspecto inespecífico de las que se toman biopsias. Mucosa prepilórica hiperhémica. Duodenitis leve.

Colonoscopia: diverticulosis colónica no complicada, pólipos colónicos con resección de pólipo sesil de 3 mm en sigma distal, y otro similar en sigma proximal. En colon transverso se objetiva lesión redondeada semipediculada de 1.5 cms. En colon ascendente a 5 cms de la válvula ileocecal se observa pólipo plano (30 x15 mms) con patrón glandular adenomatoso NICE 2 del que se toman biopsias

Coprocultivo: flora bacteriana mixta intestinal sin enteropatógenos

Pruebas de anatomía patológica: biopsia gástrica con inflamación inespecífica, cultivo Helicobacter pylori negativo.

Biopsia de tres pólipos colónicos: en todos ellos grado de displasia bajo.

Evolución y comentarios: Durante su estancia hospitalaria presenta resolución completa de la diarrea. Se realiza estudio diagnóstico de anemia ferropénica visualizándose en colonoscopia varios pólipos, extirpándose algunos de ellos. Sin embargo, del de mayor tamaño que se sitúa nivel de colon ascendente se toma biopsia, siendo susceptible de realizar resección endoscópica programada. Dada la estabilidad de la paciente se decide alta a domicilio con revisión en consultas.

Diagnóstico:

Colitis inespecífica autoresuelta.

Duodenitis erosiva

Poliposis intestinal.

Anemia ferropénica secundaria a diagnósticos previos.

 Tratamiento

Sulfato ferroso 256,30 mg (equivalente a 80 mg de Fe elemental),1 gragea por la mañana y otra por la tarde, durante 3 semanas, y a continuación 1 gragea diaria antes de la comida principal.

En la siguiente consulta de medicina interna tras mes y medio, mejoría importante de la anemia. Tras informar de los resultados de anatomía patológica, la paciente no quiere realizar polipectomía.

A los tres meses, la paciente se encuentra asintomática, con ferropenia pero sin anemia. No quiere realizar colonoscopia ni resección del pólipo grande, por lo que se plantea control evolutivo por su médico de atención primaria: analítica con estudio de hierro cada 6 meses. Si presenta anemia, remitir nuevamente para colonoscopia o hierro endovenoso.

DISCUSION

El grupo más frecuente de las anemias microcíticas lo constituyen las anemias ferropénicas. Por esta razón, ante una anemia microcítica el primer paso es realizar una hematimetría y un estudio del metabolismo del hierro; con esto podemos determinar si se trata de una anemia ferropénica. Estos estudios son fáciles de realizar y nos evitan la realización de otras pruebas que son necesarias para el diagnóstico de otras anemias microcíticas.

Diagnóstico

-Anamnesis y exploración física: dieta realizada, buscando déficits en   la ingesta de alimentos ricos en hierro; investigar pérdidas sanguínea digestivas o ginecológicas; conocer fármacos consumidos (es preciso prestar atención a fármacos que lesionen la mucosa gástrica como AINES o ácido acetilsalicílico).

-Hematimetría: disminución del VCM del eritrocito; disminución de Hb corpuscular media (HCM); amplitud de distribución eritrocitaria (ADE) aumentada o anisocitosis (significa una amplia variedad en el tamaño de los hematíes), anisopoiquilocitosis (no solo indica variedad en cuanto al tamaño sino también en cuanto a las formas del hematíe).

-Estudio del metabolismo del hierro: el parámetro más importante a medir es la ferritina que nos mide los depósitos de hierro del organismo. Si la ferritina está por debajo de15 mg/ml podemos decir  que estamos ante una anemia ferropénica, sobre todo si el hierro sérico esta disminuido.

El índice de saturación de transferrina (IST) también está disminuido. Si el IST está por debajo del 16% existe una alta probabilidad de que estemos ante una anemia ferropénica.

Otros datos del estudio del hierro que aparecen alterados en la anemia ferropénica son la transferrina y la capacidad total de fijación del hierro que están aumentados.

El caso que nos ocupa cumple claros criterios de anemia ferropénica.

Diagnóstico etiológico de anemia ferropénica

Es fundamental realizar una buena anamnesis y exploración clínica para poder vislumbrar posibles causas de la anemia y así establecer las mejores pruebas diagnósticas en cada caso.

En mujeres jóvenes debemos pensar en pérdidas sanguíneas menstruales como causa de la anemia e iniciar tratamiento con hierro oral. En caso de que no haya respuesta a tratamiento se debería plantear estudio ginecológico o digestivo.

En varones y mujeres postmenopáusicas deben realizarse endoscopias digestivas (gastroscopia y colonoscopia). Es preciso comenzar por colonoscopia en los mayores de 50 años debido a la alta incidencia de carcinoma de colon asociado a anemia ferropriva en este grupo de edad. El objetivo es la búsqueda de posibles sangrados.

En ambas pruebas se pueden tomar muestras para biopsias. En la gastroscopia se pueden realizar biopsias gástricas y duodenales que permitan el diagnóstico de gastritis por helicobacter pylori, enfermedad celiaca o gastritis atrófica; enfermedades que cursan con anemia por disminución de la absorción de hierro.

BIBLIOGRAFIA

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