Evaluación de los informes de alta

quirúrgicos, frente a un 30,8% de ausencias en los Servicios médicos.

Aunque son pocos casos pero tienen una gran importancia tanto asistencialmente como para la gestión de pacientes y sus costes, es el que esté reflejado el diagnóstico principal. En 5 casos (2,5% de los informes realizados) no existía el diagnóstico principal. Los diagnósticos secundarios fueron menos completados con un 32.00% (64 casos) de ausencias.

Respecto a los procedimientos empleados y el tratamiento indicado en el proceso asistencial, se observa unas ausencias en el 12,00% (24 informes) en los procedimientos y un 7,00% (14 casos) que no describen el tratamiento, pero sin embargo no encontramos diferencias significativas entre los Servicios médicos y quirúrgicos (prueba de Fisher p = 1,00).

De los campos recomendables, existe un subgrupo que hace referencia a la historia previa del paciente como las alergias, hábitos y medicaciones previas. De todos estos el que menos se cumplimenta es con diferencia los hábitos tóxicos, no existiendo en el 75,5% (en 151 informes), siendo más frecuente no identificarlos en los Servicios quirúrgicos con el 55,6% de ausencias en los informes. Su comparación con los Servicios médicos es considerablemente mayor el número de ausencias en los Servicios quirúrgicos y estadísticamente significativo mediante la prueba de Fisher p < 0,001.

En los ítems que hace referencia a la continuidad asistencial, observamos que el 12,5% (en 25 informes) no se encuentra especificada la revisión y en el 9,0% de los informes (18 informes) tampoco expresan las recomendaciones. En ambas situaciones no existen diferencias de indicación entre Servicios médicos y quirúrgicos.

De todos los ítems que especifica el Real Decreto 1093/2010, el 78,43% de media (desviación estándar 13,05%) están rellenos. Si nos fijamos en el conjunto que son obligatorios, estas cifras suben siendo de media el 90,08% (desviación estándar 10.16%) los que están rellenos. En los recomendables sólo el 53,94% de media de estos campos están rellenos (desviación estándar 23,5%).

Los campos recomendables los rellenan más los Servicios médicos con una media del 64,5% (desviación estándar 23,34%) respecto a los quirúrgicos que sólo rellenan una media del 44,4% del los campos recomendables (desviación estándar 17,3%). Esta diferencia significativa se comprobó mediante la prueba de la t de Student p < 0,001.

Conclusiones

El concepto de calidad en los informes de alta únicamente evalúa la presencia de los ítems especificados en el Real Decreto 1093/2010, donde se define el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud, pero no profundiza en el contenido de los mismos (8).

A pesar que la media de los informes se adaptan a los requisitos cuando nos desglosamos el cumplimiento por grupos, o incluso por determinados ítems, la calidad en cuanto a su presencia disminuye considerablemente, sobre todo en los apartados referentes a la continuidad asistencial (5).

Los datos referentes al Centro y a los datos demográficos del paciente, prácticamente están en el cien por cien de los casos, debido a la informatización de los sistemas, o al menos de las aplicaciones de gestión de pacientes.

En la comparación de este estudio con otros Hospitales, observamos que gracias a los preimpresos o a los aplicativos que obligan a meter algunos datos, nos encontramos con buenas cifras de cumplimiento del Real Decreto. Con el dato concreto de tipología documental el Hospital Ramón y Cajal tiene un 0,5% de ausencia del ítem frente al 13.5% de informes reflejados en el estudios de los Hospitales de Andalucía (8). En ambos estudios el campo que más se incumple es el referente al Servicio emisor del informe, aunque se pueda deducir del contenido.

Respecto a los datos relativos al paciente en ambos estudios es coincidente, dejando en varias ocasiones el sexo sin especificar, seguido de la fecha de nacimiento. En los datos que atañen al proceso asistencial, el motivo de ingreso no faltó en ninguno de los informes estudiados, dato llamativo al compararlo con otros estudios previos donde este porcentaje es elevado. Sin embargo nuestros indicadores señalan un mayor incumplimiento en los ítems relativos a los antecedentes personales y en la exploración física. Tal vez sea un motivo educacional puesto que al ser un concepto obligatorio debería estar presente en todos los casos y la consideración de tener menos peso a la hora de confeccionar un informe no estaría justificada.

El diagnóstico principal es un campo muy importante en su implicación en la gestión hospitalaria para la confección del CMBD (10). Los diagnósticos secundarios tienen un 35,00% de ausencia en los informes. Estos datos han sido avalados tanto por nuestro estudio como los estudios existentes en la documentación científica y ambos con la misma conclusión. Además son muy determinantes apuntar otros diagnósticos para modificar el GRD y su peso en el proceso asistencial (14).

Curiosamente otro de los ítems que manifiestan la correcta actividad asistencial son los procedimientos, que a su vez también determinan el GRD y su implicación económica-asistencial. No tanto como los diagnósticos secundarios, pero también brillan por su ausencia en un número considerable de casos. Estos a pesar de estar regulados por diversas legislaciones que le confieren un carácter de obligatoriedad están ausentes en un número considerable de casos.

Los campos referentes a la continuidad del procesos asistencial, tanto por las revisiones, como por las recomendaciones pueden ser mejorados. Recordemos la importancia de los informes de alta en el proceso de intercomunicación de los niveles asistenciales (15).

El grado de cumplimiento de los ítems obligatorios es mayor en