Evaluación del sangrado en artroplastia total de rodilla: factores de riesgo

Evaluación del sangrado en artroplastia total de rodilla: factores de riesgo

Autora principal: Marta Zamora Lozano

Vol. XVI; nº 2; 64

Blood loss in total knee arthroplasty: risk factors analysis

Fecha de recepción: 08/12/2020

Fecha de aceptación: 25/01/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 2 –  Segunda quincena de Enero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 2; 64

AUTORES: Marta Zamora Lozano, Raúl Lorenzo López, Mercedes Flores San Martín, Pilar Ruiz de las Morenas, Marta Sarasa Roca, Carmen Angulo Castaño, Néstor Gran Ubeira.

Marta Zamora Lozano: MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, España

Raúl Lorenzo López: MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, España

Mercedes Flores San Martín: MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, España

Pilar Ruiz de las Morenas: MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, España

Marta Sarasa Roca: MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, España

Carmen Angulo Castaño: MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, España

Néstor Gran Ubeira: FEA Cirugía Ortopédica y Traumatología en Hospital Reina Sofía de Tudela, España

RESUMEN

Introducción: La artroplastia total de rodilla (ATR) primaria es un proceso quirúrgico muy habitual en la cirugía ortopédica. A pesar de los avances en la técnica quirúrgica, la intervención puede asociar una importante pérdida hemática debido a los cortes óseos y la agresión de partes blandas que implica. Existen diversos factores que pueden influir en el sangrado de la cirugía y que puede ser necesario tener en cuenta a la hora de abordar el procedimiento.

Objetivos: Comprobar si existen factores que modifican significativamente las pérdidas hemáticas en la cirugía protésica de rodilla

Material y métodos: Se realiza un estudio retrospectivo de los pacientes intervenidos de ATR durante el año 2016 en nuestro servicio. El criterio principal de selección fue la aplicación del mismo modelo de implante, descartando los casos que pudieran tener coagulopatías conocidas. La muestra final fue de 138 pacientes. Se recogieron datos sobre la edad, el sexo, el índice de masa corporal (IMC), las cirugías previas en la misma rodilla, la experiencia cirujano principal, la necesidad de transfusión sanguínea y la estancia media, así como el eje previo del paciente, el grado de artrosis (Alhbäck) y la rodilla intervenida. Se anotaron las cifras de hemoglobina y hematocrito pre y postoperatoria de todos los pacientes intervenidos y se efectuó un análisis estadístico entre los valores de hematimetría obtenidos  y las diferentes variables analizadas buscando la significación estadística.

Resultados: Sólo un paciente requirió transfusión sanguínea. Los resultados revelaron que no existían diferencias significativas en el sangrado para ninguno de los factores analizados en nuestra muestra.

Conclusión: Desde la introducción de las sustancias antifibrinolíticas en el perioperatorio de la ATR, la influencia de factores del paciente y de la cirugía en el sangrado es mínima y no resulta significativa.

Palabras clave: artroplastia total de rodilla (ATR), sangrado, perdida hemática, hemoglobina, hematocrito, transfusión sanguínea.

ABSTRACT

Introduction: Total knee arthroplasty (TKA) is a very common surgical procedure in orthoaepedic surgery. In spite of the development of the surgical technique, it can be related to an important blood loss due to the bone cuts that are required in this kind of surgery. There are several factors that can trigger perioperative blood loss during and after the surgery and that should be considered before undergoing an operation.

Objectives: Our purpose was to define the factors affecting the perioperative blood loss in a primary cemented total knee arthroplasty.

Material and methods: We carried out a restrospective study with all the patients that underwent total knee arhtroplasty during year 2016 in our hospital. A total of 138 patients were incorporated in our study after excluding one patient because of hematologic disorders. We registered age, sex, body mass index (BMI), previous surgery in the same knee, experience of the surgeon responsible for the procedure, need of blood transfusion and length of stay, as well as information of the implants used in the surgery, mechanical axis and knee operated. We recorded the hemoglobin and hematocrit before and after the surgery procedure of every patient and statistical analysis was made to correlate these values with the different factors of the patient and surgery.

Results: Only one patient required blood transfusion. Results showed that there was no statistical significance for any factor analyzed in our study.

Conclusion: Since tranexamic acid was included in total knee arthroplasty, there is no difference on the blood loss among age, sex, BMI, previous surgeries, surgeon experience, mechanical axis and kind of prosthesis.

Keywords: total knee arthroplasty (TKA), blood loss, hemoglobin, hematocrit, blood transfusion.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

1. INTRODUCCIÓN

La artroplastia total de rodilla (ATR) es hoy en día una de las intervenciones más eficientes y consolidadas en el campo de la cirugía ortopédica para el tratamiento de la artropatía degenerativa de rodilla. En la mayor parte de los pacientes que son sometidos a este tipo de cirugía se obtiene una buena recuperación funcional con importante mejoría del dolor. La indicación de la cirugía la determina la clínica del paciente, siendo la mejor opción terapéutica en aquellos pacientes con un dolor intenso que no responde a otros tratamientos, asociado a un gran deterioro de la funcionalidad y una grave deformidad. En la actualidad en España, se implantan aproximadamente 45.000 ATR al año^(1), aunque debido al progresivo envejecimiento de la población, se espera un aumento exponencial de estas intervenciones en los próximos años.

La intervención quirúrgica de la artroplastia total de rodilla consiste en el reemplazo de las superficies articulares del fémur y la tibia por un implante metálico. La técnica consiste, a través de un abordaje anterior de la rodilla, en la sustitución de la articulación con artrosis por una prótesis.

A pesar de los grandes avances en las técnicas y en el instrumental quirúrgico, el sangrado perioperatorio supone un problema en la cirugía ortopédica de rodilla que no puede ser infravalorado, estimándose entre 1.000 y 1.500 ml la hemorragia perioperatoria en la cirugía artroplástica de rodilla. Esto resulta especialmente importante en pacientes con morbilidad cardiovascular y aquellos con alteraciones hematológicas, además del posible incremento de las complicaciones postoperatorias y la estancia hospitalaria que esto supone.

Los síntomas del sangrado después de la cirugía incluyen hematoma, dolor agudo, disminución del rango de movimiento y drenaje de la herida prolongado que aumenta el índice de infección. Un incremento en el drenaje inicial postoperatorio indica mayor sangrado los primeros días después de la cirugía.

Para minimizar la pérdida de sangre perioperatoria se utiliza tradicionalmente un manguito de presión colocado en el muslo, que provoca isquemia a nivel distal del manguito, lo que reduce el sangrado intraoperatorio, que, además de suponer un descenso en la morbimortalidad del paciente, mejora la visión del campo operatorio y favorece la técnica de cementación. No hay una duración de la isquemia que se considere segura pero es fundamental minimizar el tiempo. Los estudios en humanos demuestran una disfunción muscular a partir de las dos horas y se defiende que si se supera este tiempo quirurgico se debe desinflar 5 minutos por cada 30 minutos que sobrepase las dos horas. ⁽²)  Retirar el manguito de isquemia durante la cirugía para realizar hemostasia no reduce la pérdida sanguínea y un metaanálisis ha revelado que existe mayor sangrado cuando se realiza ^(3).

A la hora del cierre, es importante incluir un buen sellado en el lugar de la incisión, con atención especial a la cara interna de la tibia. Tras ello, se colocará un vendaje compresivo de toda la extremidad inferior que no se retirará hasta pasadas las primeras 24-48h de la cirugía. La rodilla se debe mantener en extensión total para facilitar la hemostasia antes de iniciar el movimiento, durante el primer día del postoperatorio.

A pesar de toda estas medidas, las pérdidas hemáticas producidas en el postoperatorio en la cirugía de la artroplastia de rodilla pueden comportar la necesidad de transfusión de sangre autóloga. La transfusión sanguínea es un procedimiento caro de un producto relativamente escaso cuya administración provoca un aumento de la estancia hospitalaria. Además, puede conllevar graves efectos adversos como la transmisión de infecciones, las reacciones transfusionales hemolíticas y no hemolíticas, y la alteraciones circulatorias. Por ello, en los últimos años han aparecido nuevas estrategias para reducir el sangrado perioperatorio en este tipo de cirugía^.[4)

Por un lado existe la posibilidad de aumentar los niveles preoperatorios de hemoglobina (Hb), con hierro y/o eritropoyetina (EPO). La eritropoyetina humana recombinante administrada preoperatoriamente ha demostrado su eficacia frente al placebo en reducir la transfusión alogénica en cirugía ortopédica. ^{(5, 6, 7).} El hierro intravenoso ha resultado disminuir de manera importante la hemoglobina preoperatoria por lo que supone una estrategia válida para los pacientes con anemia de trastornos crónicos y otras alteraciones hematológicas. ⁽⁸⁾

Para reducir el sangrado intraoperatorio se pueden administrar fármacos antifibrinolíticos como el ácido tranexámico y la aprotinina.  Desde hace varios años está estandarizado en la mayoría de hospitales el uso del ácido tranexámico para disminuir el sangrado perioperatorio y la consecuente necesidad de transfusión sanguínea. El ácido tranexámico es una sustancia sintética con actividad antifibrinolítica de gran potencia que impide la disolución del coágulo. La administración de esta sustancia se puede realizar de manera tópica, introduciéndola por el drenaje intraarticular una vez finalizada la cirugía, o de manera intravenosa en el postoperatorio inmediato. El uso del ácido tranexámico ha demostrado disminuir de manera significativa la necesidad de transfusión sanguínea sin aumentar el riesgo de trombosis, no encontrándose diferencias significativas entre ambas vías de administración. ^(9,10).

La aprotinina por su parte ha demostrado una disminución del sangrado entre el 25 y el 60% la cirugía protésica de rodilla. La disminución es más acusada en procesos en los que la pérdida hemática es mayor. Se recomienda por tanto un uso restringido a aquellos casos en los que se prevé́ un sangrado elevado, artroplastias de revisión y artroplastias bilaterales, y en los que otras estrategias de ahorro de sangre no son aplicables (testigos de Jehová, por ejemplo). ^(11,12)

En cuanto al sangrado postoperatorio, existen dispositivos que reutilizan la sangre del drenaje y la autotransfunden al paciente. Estos dispositivos de autotransfusión postoperatoria son avanzados sistemas recuperadores de sangre, que tienen el objetivo de aspirar, almacenar y reinfundir la sangre postquirúrgica perdida para evitar la anemización del paciente. Esta técnica ha demostrado disminuir el sangrado y la necesidad de transfusión de sangre autóloga. ⁽¹³⁾

Según la literatura, existen otros factores propios del paciente y ajenos a la técnica quirúrgica que pueden influir en el sangrado perioperatorio. En diversos estudios se analiza la edad, el género y el índice de masa corporal de los pacientes intervenidos como predictores de la pérdida sanguínea.

Un estudio del Instituto de Rothman de Ortopedia (Philadelphia) ⁽¹⁴⁾ con 4760 pacientes intervenidos de una artroplastia total de rodilla desde el año 2000 hasta el 2008 realizó un análisis sobre el sangrado perioperatorio para diversos factores (sexo, edad, IMC y necesidad de transfusión sanguínea) encontrando un mayor sangrado en hombres, los cuales partían de valores preoperatorios más elevados de hemoglobina y hematocrito. Sin embargo, el IMC no arrojó resultados significativos al respecto.

Cushner (1991), en un estudio prospectivo sobre 112 pacientes diseñado para determinar los factores que podían influir en las pérdidas hemáticas mensurables tras artroplastia total de rodilla, observó un sangrado significativamente mayor en varones (944 ml de media) que en mujeres (642 ml de media). Sin embargo, la edad no mostró ser un factor influyente al respecto. ⁽¹⁵⁾

Prasad (2007), en un trabajo sobre 66 pacientes sometidos a cirugía protésica primaria de rodilla, encontró, a pesar del menor tamaño muestral, pérdidas hemáticas significativamente mayores en varones que en mujeres (p=0,001) pero no lo hizo para el IMC. ⁽¹⁶⁾

Moghtadaei  (2014), además de arrojar valores significativos para el sexo masculino, en este caso también encontró diferencias significativas al comparar grupos de edad y el índice de masa corporal, demostrando un mayor sagrado perioperatorio en pacientes más añosos y en pacientes obesos (p<0,05). ⁽¹⁷⁾

Como podemos observar, no existe un acuerdo claro en cuanto a que estos factores puedan influir o no de manera determinante en las pérdidas sanguíneas de la cirugía artroplásica de rodilla. Son varios los estudios que, a pesar de que encuentran diferencias para las variables comentadas, no llegan a alcanzar la significación estadística (p=0,562) ⁽¹⁸⁾. Por el contrario, otros estudios no encuentran ninguna diferencia en los valores de hematimetría para el sexo, la edad y el IMC. ^(19).

Existen factores que modifican el manejo de la cirugía protésica como es el caso del eje mecánico de la extremidad del paciente (genu varo o genu valgo) o el grado de artrosis (clasificación de Alhbäck). La artroplastia en la rodilla valga suele presentar un mayor grado de dificultad quirúrgica que en la rodilla vara. Lograr el equilibrio de los estabilizadores laterales, la exposición del compartimiento lateral y un encarrilamiento rotuliano adecuado suele ser complicado y puede necesitar una mayor liberación de partes blandas lo que a su vez influiría en las pérdidas hemáticas. Por su parte, un grado de artrosis femorotibial III-IV de Alhbäck, estaría relacionado con cortes óseos de mayor calibre y su consiguiente sangrado, como también ocurre en revisiones protésicas. Se esperaría encontrar un menor sangrado en los pacientes en los que se ha empleado un modelo prótesico con retención de cruzado (CR), que no implica tanto daño óseo y de partes blandas a diferencia del posteroestabilizado (PS) y el ultracongruente (UC). A pesar de ello, no existe bibliografía publicada que estudie la influencia de todas estas variables en el sangrado perioperatorio de la artroplastia total de rodilla.

2. OBJETIVOS

Conocer datos clínicos sobre los pacientes intervenidos de artroplastia total de rodilla primaria en nuestro centro en el año 2016.

Estudiar las características de los implantes empleados en la cirugía protésica de rodilla de nuestro servicio.

Valorar las pérdidas hemáticas perioperatorias de los pacientes que se han sometido a una intervención de artroplastia de rodilla

Analizar la necesidad de transfusión sanguínea en nuestro centro para este tipo de cirugía desde la introducción del ácido tranexámico y la estancia media hospitalaria

Estudiar los factores que pueden modificar de manera significativa el sangrado en la cirugía protésica de rodilla

Plantear estrategias para un  manejo preoperatorio individualizado en función de los factores que influyan en el sangrado

3. MATERIAL Y MÉTODOS

• Diseño

Realizamos un estudio descriptivo observacional y retrospectivo.

• Población

La población a estudio han sido todos los pacientes intervenidos de artroplastia total de rodilla primaria de un mismo modelo protésico en el Servicio de Traumatología del HCU Lozano Blesa desde el 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016, lo que supuso un total de 139 pacientes.

            Criterios de inclusión: todos los pacientes intervenidos en nuestro hospital en el periodo de tiempo mencionado de un mismo modelo protésico.

            Criterios de exclusión: El único criterio de exclusión fue padecer alguna enfermedad hematológica por lo que un paciente no fue incluido en la muestra.  El total de pacientes por tanto de la muestra a estudio fue 138.

3.3 Proceso clínico

Preoperatorio

Al ingreso del paciente en la planta se comprueba si el preoperatorio (analítica, ECG y radiografía de tórax) y la valoración anestésica preoperatoria se encuentran en vigor. Se revisan las observaciones incluidas por parte del anestesista para el preoperatorio, tanto las referidas al abandono de determinados medicamentos días previos a la cirugía como la posible necesidad de realizar algún control hematológico al ingreso. Se solicitan el día previo a la cirugía pruebas cruzadas (2 concentrados de hematíes) por si el paciente requiriera transfusión sanguínea. Se revisan las alergias del paciente y se pauta Cefazolina 2gr intravenosos en inducción anestésica como profilaxis antibiótica.

Anestesia y preparación del campo quirúrgico

Por lo general se administra la anestesia de manera intradural, salvo contraindicación o dificultad en el procedimiento; en estos casos se opta por la anestesia general. Tras ello, se sitúa al paciente en decúbito supino y se colocan los soportes del campo quirúrgico (soporte lateral a nivel glúteo y soporte inferior para el apoyo del pie con la rodilla en flexión) de la extremidad a intervenir. Se coloca un manguito hemostático 150 mmHg por encima de la tensión arterial sistólica en la región superior del muslo. Se realiza la limpieza del lecho quirúrgico con Clorhexidina y se realiza la insuflación del manguito de isquemia tras la preparación del campo quirúrgico y bajo medidas de asepsia.

Técnica quirúrgica

Se empleó un abordaje anterior de rodilla con artrotomía pararrotuliana medial. Las osteotomías tibiales y femorales se realizaron con las guías correspondientes según técnica, guía extramedular y endomedular, respectivamente. Se determinó el tamaño más adecuado de los componentes femoral y tibial, y se colocaron implantes de prueba para comprobar que efectivamente eran los más indicados, tras lo que se implantaron los definitivos. Todos los componentes protésicos fueron cementados y, en ningún caso, se reemplazó la rótula. La preparación del cemento con gentamicina se realizó mezclado al vacío en pistola de cementación. Se efectuó un cierre por planos (artrotomía, subcutáneo y piel) dejando un drenaje intraarticular. Una vez realizado el cierre se introdujo por el drenaje 2 gr de ácido tranexámico. Se colocó un vendaje compresivo tras el cual se desinfló el manguito hemostático.

En todos los pacientes se hizo similar profilaxis antibiótica, mediante administración de 2 gr de Cefazolina por vía intravenosa en el preoperatorio inmediato, manteniéndose posteriormente una pauta de 1gr de Cefazolina a las 8 h y 16 h postquirúrgicas. En los casos de alergia a Cefalosporinas se utilizó una pauta intravenosa de Clindamicina 600 mg vía intravenosa en le inducción anestésica, seguida de una pauta de 300 mg a las 8 h y 16 h tras la cirugía.

Postoperatorio

Durante las primeras 48 horas posteriores a la cirugía, se administraron analgésicos no esteroideos para aliviar el dolor, asociados a paracetamol y pirazolonas y mórficos de rescate en caso de dolor refractario. La profilaxis antitrombótica consistió en la administración de una dosis de Heparina de bajo peso molecular (HBPM) 12 horas antes de la cirugía, movilización precoz, ejercicios antitrombóticos de tobillo y la reintroducción de HBPM a las 12 horas de la intervención quirúrigica, maneniendo la pauta diariamente.

Las curaciones se realizaron en condiciones asépticas y de esterilidad, la cantidad necesaria para mantener el vendaje seco y sin manchado hemático visible desde el exterior.

Durante las primeras 24-48 h se procede a la retirada del drenaje y del vendaje compresivo; si en las primeras 24 h se habían evacuado más de 400 ml y el drenaje seguía siendo productivo se mantenía hasta las 48h. Tras ello, se introduce el uso del artromotor según tolerancia. El artromotor es un dispositivo mecánico que a través de un motor eléctrico es capaz de movilizar la articulación en flexo-extensión de manera pasiva, consiguiendo un aumento del rango de movilidad de la rodilla intervenida cuando el paciente todavía no es capaz de lograrlo activamente. Además, el movimiento favorece la reabsorción del edema y del sangrado articular remanente que genera una disminución del dolor en el paciente.

En la carta del alta, se pauta analgesia vía oral hasta remisión del dolor y HBPM de manera diaria durante un mes. Además, se indica que acuda cada 2-3 días a su centro de salud correspondiente para la cura de la herida quirúrgica y se da cita en aproximadamente unos 15 días con el doctor de referencia para la retirada de los ágrafes, y un mes después para la revisión. Por último, se dan instrucciones sobre la movilidad de la extremidad: marcha en carga parcial con bastones, ejercicios de flexo-extensión y frío local.

3.4 Recogida de datos

La recogida de los datos de los pacientes se realizó durante el año 2017, mediante la revisión de historias clínicas para los detalles quirúrgicos como años de experiencia del cirujano, tamaño de componentes implantados, eje mecánico del paciente.  Mediante el uso de la plataforma online del Salud (Intranet) y de la Historia Clínica Electrónica se obtuvieron los valores de hematimetría, estancia media hospitalaria, cirugías previas y datos sobre los pacientes (edad, peso, altura). Para el manejo de dichos datos se elaboró una hoja de calculo con el programa Excel® de Microsoft®. Posteriormente se realizó un análisis estadístico de las pérdidas sanguíneas para todas las variables registradas con el programa IBM® SPSS® Statistics versión 19 (IBM Company).

3.5. Variables analizadas

Se registraron datos estadísticos, como edad, sexo, altura, peso, IMC, lado intervenido, eje mecánico de la extremidad, cirugía previa en la rodilla afectada, años de experiencia del cirujano, estancia hospitalaria. También se anotaron el tipo de prótesis empleada y el grado de artrosis prequirúrgico (Ahlbäck). Se determinaron los niveles de hematocrito y hemoglobina antes de la cirugía y a las 24 h tras la intervención. Además, se cuantificaron las unidades de transfusión de glóbulos rojos por paciente. Se transfundieron aquellos pacientes con un nivel de hemoglobina en el postoperatorio de ≤8 g/dl o 8-10 g/dl pero con alguna alteración hemodinámica asociada.

3.6.Análisis estadístico

Todos los datos obtenidos fueron analizados mediante el paquete estadístico IBM® SPSS® Statistics versión 19.0 (IBM Company), incluyéndose tres apartados diferenciados: el análisis exploratorio de las variables, la estadística descriptiva y la estadística inferencial.

            3.6.1 Análisis de la normalidad

Se evaluó la normalidad de las variables estudiadas mediante métodos gráficos (histograma y diagrama de cuantiles Q-Q plots) y estadísticos (test de Kolmogorov-Smirnov y test de Shapiro-Wilk).

            3.6.2 Estadística descriptiva

Se dividió a los pacientes en tres grupos de edad: menores de 65 años, 65-75 años y mayores de 75 años. Según el índice de masa corporal, la muestra fue dividida en pacientes con normopeso, sobrepeso, obesidad moderada u obesidad mórbida. En cuanto a la experiencia del cirujano, se realizaron dos grupos de pacientes según si cirujano principal de la intervención quirúrgica poseía más de diez años de experiencia o menos.

El análisis estadístico descriptivo para variables cualitativas se definió mediante tablas de distribución de frecuencias y gráficos de barras y sectores. Las variables cuantitativas se estudiaron mediante estadísticos de tendencia central (media, moda, mediana), de dispersión (desviación típica) y representación gráfica de histogramas. Se calculó la media y la desviación estándar de todos los valores.

            3.6.3 Estadística inferencial

La pérdida hemática (medida con el descenso de puntos de hemoglobina y de % de hematocrito) fue comparada entre hombres y mujeres, grupos de edad, índice de masa corporal, experiencia del cirujano, cirugías previas en la misma rodilla, eje mecánico del paciente, modelo protésico empleado y grado de artrosis (Ahlbäck). La significación estadística fue marcada por un valor de p inferior a 0,05.

Tras comprobar la normalidad de las variables estudiadas y dado el tamaño muestral, la estadística inferencial se realizó mediante la aplicación de diversos test paramétricos:

– En el estudio de una variable cuantitativa frente a una cualitativa dicotómica (sexo, cirugías previas, experiencia del cirujano, eje mecánico, modelo protésico), se utilizó el test t-Student para la comparación de dos medias independientes, previa comprobación de la normalidad de la variable cuantitativa. Cuando la variable cualitativa tenía más de dos clases, se utilizó el test Anova para varianzas homogéneas (test de Levene).

– Para la comparación de variables cuantitativas (IMC, edad, Ahlbäck con los valores de la hematimetría) se utilizó el Coeficiente de Correlación de Pearson.

• RESULTADOS

4.1 Estadística descriptiva

Nuestra muestra contó con un total de 138 pacientes, 52 varones y 86 mujeres. La edad media fue de 72 años (50-87). El IMC medio de la muestra resultó 31,67 kg/m2. 74 intervenciones fueron realizadas sobre la rodilla derecha y 65 sobre la rodilla izquierda.

Del total de la muestra, 17 pacientes habían sido intervenidos previamente de la misma rodilla. El 50 % de las cirugías fueron realizadas por cirujanos con más de diez años de experiencia profesional. La estancia media hospitalaria fue de 6 días. La mayoría de los pacientes ingresaron 24 horas antes de ser intervenidos o la misma mañana en caso de ser cirugías programadas de tarde. En los siguientes gráficos (Gráficos 1 y 2) observamos la distribución de la muestra según edad e IMC.

De todas las cirugías protésicas de rodilla realizadas, 73 fueron sobre la extremidad derecha y 65 sobre la izquierda. No hubo ningún caso de artroplastia bilateral simultánea. La mayoría de pacientes presentaron un genu varo artrósico (113), siendo solo 18 los que presentaban un genu valgo y 8 los que no sufrían desviaciones del eje. Fueron implantados diferentes tipos de prótesis según la necesidad que imperaba en cada paciente: 91 ultracongruentes (UC), 40 posteroestabilizadas (PS) y 7 con retención del cruzado (CR).

Los valores medios  de la hematimetría fueron de 13,96 de hemoglobina y 42,34 de hematocrito en el preoperatorio y  de 12,13 hemoglobina y 35,97 hematocrito en el postoperatorio. El descenso medio fue de 1,84 puntos para la hemoglobina y de 6,4% para el hematocrito. Sólo un paciente requirió transfusión sanguínea.

Se calcularon los valores medios de descenso de hemoglobina y hematocrito en función de cada una de las variables analizadas.

• Sexo- hemoglobina/hematocrito: En la tabla 1 (ver anexos) se muestran los valores medios de descenso de hemoglobina y hematocrito según sexos. En la Figura 3 (ver anexos), los diagramas de cajas muestran una distribución homogénea de los valores medios del descenso de hemoglobina y hematocrito al comparar estas variables según sexos.

• Cirugía previa- hemoglobina/hematocrito: En la tabla 2 (ver anexos) se muestran los valores medios de descenso de hemoglobina y hematocrito según habían sido intervenidos o no previamente de esa misma rodilla. En la figura 4 (ver anexos), los diagramas de cajas muestran una distribución homogénea de los valores medios del descenso de hemoglobina y hematocrito al comparar estas variables según antecedente quirúrgico o no de la rodilla homolateral.

• Experiencia del cirujano- hemoglobina/hematocrito: En la tabla 3 (ver anexos) se muestran los valores medios de descenso de hemoglobina y hematocrito según la experiencia del cirujano. En la figura 5 (ver anexos), los diagramas de cajas muestran una distribución homogénea de los valores medios del descenso de hemoglobina y hematocrito al comparar estas variables según los años de experiencia profesional del cirujano responsable.

• Edad- hemoglobina/hematocrito: En la tabla 4 (ver anexos) se muestran los valores medios de descenso de hemoglobina y hematocrito según los diferentes grupos de edad. En la figura 6 (ver anexos), se observa una dispersión homogénea de los valores del descenso medios de hemoglobina y hematocrito según la edad de los diferentes pacientes.

• Índice de masa corporal- hemoglobina/hematocrito: En la tabla 5 (ver anexos) se muestran los valores medios de descenso de hemoglobina y hematocrito según los diferentes grupos de índice de masa corporal. En la figura 7 (ver anexos) se muestra una dispersión homogénea de los valores del descenso medios de hemoglobina y hematocrito según el índice de masa corporal de los diferentes pacientes.

• Eje mecánico- hemoglobina-hematocrito: En la tabla 6 (ver anexos) se muestran los valores medios de descenso de hemoglobina y hematocrito según el eje mecánico de la extremidad del paciente. En la figura 8 (ver anexos) se muestra una distribución homogénea de los valores medios del descenso de hemoglobina y hematocrito al comparar estas variables según el eje mecánico de la extremidad del paciente.

• Grado de artrosis (Alhbäck)- hemoglobina/hematocrito: En la tabla 7 (ver anexos) se muestran los alores medios de descenso de hemoglobina y hematocrito el grado de artrosis del paciente. En la figura 9 (ver anexos), los diagramas de cajas muestran una distribución homogénea de los valores medios del descenso de hemoglobina y hematocrito al comparar estas variables según la clasificación de Ahlbäck.

• Tipo de PTR- hemoglobina/hematocrito: en la tabla 8 (ver anexos) se muestran los valores medios de descenso de hemoglobina y hematocrito según el tipo de prótesis de rodilla implantada. En la figura 10 (ver anexos) los diagramas de cajas muestran una distribución homogénea de los valores medios del descenso de hemoglobina y hematocrito al comparar estas variables según el tipo de prótesis de rodilla implantado

4.2 Estadística inferencial y análisis de la normalidad

Se estudió la influencia de las distintas variables analizadas  en el sangrado perioperatorio de la artroplastia de rodilla buscando la significación estadística.

Variables cualitativas

Se empleo el test para variables independientes de la t de Student para realizar la comparación de las variables cualitativas con los valores de hematimetría arrojó los siguientes resultados.

• Sexo-hemoglobina: Se comprueba la normalidad de las variables mediante la t de Student (N>30 +Levene 0,135) asumiendo varianzas iguales. No se encontraron diferencias significativas entre hombres y mujeres para el descenso de los valores de la hemoglobina (p=0,076).

• Sexo-hematocrito: Se comprueba la normalidad de las variables mediante la t de Student (N>30 +Levene 0,098) asumiendo varianzas iguales. No se encontraron diferencias significativas entre hombres y mujeres para el descenso de los valores de la hemoglobina (p=0,117).

• Cirugía previa-hemoglobina: Se comprueba la normalidad de las variables mediante la t de Student (N>30 +Levene 0,818) asumiendo varianzas iguales. No se encontraron diferencias significativas entre los pacientes ya intervenidos de la misma rodilla para el descenso de los valores de la hemoglobina (p=0,753).

• Cirugía previa-hematocrito: Se comprueba la normalidad de las variables mediante la t de Student (N>30 +Levene 0,588) asumiendo varianzas iguales. No se encontraron diferencias significativas entre los pacientes ya intervenidos de la misma rodilla para el descenso de los valores de la hemoglobina (p=0,616).

• Experiencia cirujano-hemoglobina: Se comprueba la normalidad de las variables mediante la t de Student (N>30 +Levene 0,846) asumiendo varianzas iguales. No se encontraron diferencias significativas relacionadas con la experiencia dl cirujano responsable para el descenso de los valores de la hemoglobina (p=0,103).

• Experiencia cirujano-hematocrito: Se comprueba la normalidad de las variables mediante la t de Student (N>30 +Levene 0,566) asumiendo varianzas iguales. No se encontraron diferencias relacionadas con la experiencia dl cirujano responsable para el descenso de los valores de la hemoglobina (p=0,097).

• Eje mecánico (varo-valgo)-hemoglobina: Se comprueba la normalidad de las variables mediante la t de Student (N>30 +Levene 0,551) asumiendo varianzas iguales. No se encontraron diferencias significativas en función del eje mecánico para el descenso de los valores de la hemoglobina (p=0,122).

• Eje mecánico (varo-valgo)-hematocrito: Se comprueba la normalidad de las variables mediante la t de Student (N>30 +Levene 0,334) asumiendo varianzas iguales. No se encontraron diferencias significativas en función del eje mecánico para el descenso de los valores de la hemoglobina (p=0,131).

Variables cuantitativas

Se empleo el test de correlación de Pearson para determinar qué tipo de relación existía entre las variables cuantitativas (positiva o negativa) y si ésta alcanzaba la significación estadística.

• IMC-hemoglobina: Se comprueba la asociación de las variables Hemoglobina-IMC mediante el test de correlación de Pearson, comprobándose una correlación positiva (P=0,014) pero no estadísticamente significativa (p=0,870).

• IMC-hematocrito: Se comprueba la asociación de las variables Hemoglobina-IMC mediante el test de correlación de Pearson, comprobándose una correlación negativa (P=-0,052) pero no estadísticamente significativa (p=0,544).

• Edad-hemoglobina: Se comprueba la asociación de las variables Hemoglobina-Edad mediante el test de correlación de Pearson, comprobándose una correlación negativa (P=-0,105) pero no estadísticamente significativa (p=0,221).

• Edad-hematocrito: Se comprueba la asociación de las variables Hemoglobina-Edad mediante el test de correlación de Pearson, comprobándose una correlación negativa (P=-0,094) pero no estadísticamente significativa (p=0,271).

• Alhbäck-hemoglobina: Se comprueba la asociación de las variables Hemoglobina-Edad mediante el test de correlación de Pearson, comprobándose una correlación positiva (P=0,021) pero no estadísticamente significativa (p=0,808).

• Alhbäck-hematocrito: Se comprueba la asociación de las variables Hemoglobina-Edad mediante el test de correlación de Pearson, comprobándose una correlación positiva (P=0,023) pero no estadísticamente significativa (p=0,786).

5. DISCUSIÓN

La artroplastia total de rodilla (ATR) se ha convertido en los últimos años en una técnica de rutina en el tratamiento de la artrosis avanzada y otras artropatías graves e incapacitantes y, como en toda cirugía, está expuesta a una serie de complicaciones.

A pesar del uso estandarizado del manguito de isquemia, la complicación más habitual en la cirugía de la ATR es una hemorragia importante en el postoperatorio inmediato. Para el control de la misma, se solicita un hemograma a las 24 h de la cirugía que determina la necesidad o no de realizar una transfusión de sangre autóloga (TSA). Desde la introducción del ácido tranexámico en la cirugía protésica de rodilla en los últimos años se ha observado un claro descenso del sangrado postoperatorio y de la consiguiente necesidad de transfusión sanguínea.

Como comentábamos en la introducción, existe controversia sobre la repercusión de ciertos factores en el sangrado de la cirugía protésica de rodilla. Determinados estudios han demostrado la influencia del sexo masculino, de la edad y del IMC en el aumento de las pérdidas hemáticas. Otras publicaciones, sin embargo, no encuentran variaciones importantes en los valores de la hematimetría para estos mismos factores. Para determinar si estos factores pueden influir de manera significativa en la pérdida hemática y plantear un manejo preoperatorio individualizado decidimos hacer nuestro propio estudio con los pacientes intervenidos en nuestro servicio durante el año 2016.

La experiencia profesional del cirujano fue otra de las variables analizadas. La gran mayoría de los trabajos que abordan este tema no tienen en cuenta esta variable, que podría actuar como factor de confusión. Solo algunos estudios acotan su muestra a las prótesis implantadas por un mismo cirujano^(17). Dado que la cirugía protésica de rodilla primaria es la cirugía ortopédica de mayor demanda quirúrgica, en nuestro hospital ésta no se encuentra centralizada en la Unidad de Rodilla, sino que todos los miembros de nuestro servicio colocan ATR primarias. Esto no se consideró un sesgo debido a que  la técnica está estandarizada y todos los cirujanos realizan el mismo abordaje quirúrgico. Además, cada proceso cuenta siempre con la presencia de dos cirujanos experimentados (facultativos especialistas de área). Por ello y con afán de aumentar la muestra y con ella la potencia estadística del estudio, se incluyeron todas las prótesis implantadas del mismo modelo durante todo un año, independientemente del cirujano principal. Pese a todo, decidimos corroborar nuestra decisión realizando un análisis en función de la experiencia del cirujano principal dividiendo la muestra en </>10 años de experiencia para comprobar si existían importantes variaciones en el sangrado perioperatorio, no encontrando diferencias estadísticas al respecto.

Como novedad en este estudio, decidimos incluir las cirugías previas en la rodilla a intervenir, el grado de artrosis (clasificación de Ahlbäck), el eje mecánico del paciente y el tipo de prótesis implantada para realizar un comparativo del sangrado. Se presupone una mayor liberación de partes blandas en pacientes que ya habían sido intervenidos de la misma rodilla (por fibrosis y retracción postquirúrgica de partes blandas),  así como en pacientes con un modelo protésico UC o PS ya que consumen más hueso y suponen mayor agresividad a nivel ligamentoso. También por un genu valgo artrósico  puede existir una importante liberación de partes blandas debido a la mayor dificultad técnica desde el abordaje pararotuliano medial (que es el empleado en nuestro servicio). Por otro lado el grado de artrosis femorotibial preoperatorio (que se describe mediante la clasificación de Ahlbäck) puede requerir osteotomías de mayor calibre en fémur y tibia y con ello aumentar el sangrado.

Se realizó un análisis descriptivo con los valores medios de la hematimetría para cada uno de los factores. De los diagramas de barra y de los gráficos de dispersión podemos deducir que en nuestro trabajo no existen diferencias importantes en el sangrado entre ninguna de las variables ya que se aprecia una distribución homogénea del descenso medio de la hemoglobina y del hematocrito en la mayoría de  ellos.

Tras comprobar la normalidad de toda las variables estudiadas se realizó el test de la t de Student para determinar si existían diferencias significativas para el sangrado en cuanto al sexo, la experiencia del cirujano, las cirugías previas en la rodilla intervenida y el eje mecánico del paciente; y el test de correlación de Pearson para analizar la influencia de la edad, IMC y grado de Ahlbäck en el sangrado perioperatorio. Como ya podíamos deducir a partir de los gráficos mostrados en el análisis descriptivo, no se encontraron valores significativos para ninguna de las variables analizadas. Por lo tanto, podemos concluir de nuestros resultados que no aumenta el riesgo de sangrado en pacientes de edad avanzada, en el sexo masculino ni en el caso de pacientes obesos.

A pesar de que la bibliografía hablaba a favor de un sangrado mayor para el sexo masculino nuestros resultados no mostraron variaciones significativas en el mismo. Tampoco lo hicieron para el IMC ni la edad, aunque para estos dos últimos existía mayor controversia en la literatura, encontrando en algunos estudios datos significativos a favor de mayor sangrado en obesos o pacientes de edad avanzada y en otros, ausencia de diferencias.

Por otro lado, resulta muy relevante tener en cuenta la introducción del ácido tranexámico y otras estrategias en el manejo perioperatorio de la artroplastia total de rodilla que han modificado en los últimos años las pérdidas hemáticas en esta cirugía. Ninguno de los trabajos mencionados en la introducción empleaba estimuladores de la eritropoyesis, sustancias antifibrinolíticas o autotransfusión sanguínea postquirúrgica para controlar el sangrado.

Tras realizar una exhaustiva búsqueda bibliográfica no se han encontrado publicaciones desde el uso estandarizado del ácido tranexámico que hablen de la influencia de estas variables analizadas en nuestro trabajo en el sangrado de la cirugía protésica de rodilla. Sin embargo, como narrábamos en la introducción, sí que existen publicaciones que demuestran un menor sangrado y una menor necesidad de transfusión cuando esta sustancia se administra a través del drenaje. En nuestro hospital, el uso del ácido tranexámico se instauró en el año 2015 y desde entonces se emplea de manera intraarticular tras el cierre cutáneo en las artroplastias totales de rodilla. Existen publicaciones previas en nuestro servicio (año 2013) que muestran que un 14% de los pacientes intervenidos de ATR primaria necesitaron transfusión sanguínea. En nuestro caso, solo un paciente requirió TSA (<1%). De todo ello deducimos que aunque existan ciertos factores que puedan repercutir en el sangrado perioperatorio de la cirugía protésica, las variaciones que provocan en el mismo son mínimas probablemente debido al uso estandarizado del ácido tranexámco.

Al analizar el sangrado según el eje mecánico de la extremidad del paciente, observamos un mayor sangrado en las cirugías debido a un genu valgo (descenso medio Hb: 2,02 y Hto 6,96) en comparación con los valores del genu varo (Hb: 1,67; Hto: 5,86). Los pacientes que no sufrían alteraciones del eje (normoeje) sufrían menores descensos de los valores de hematimetría (Hb: 1,43; Hto: 5,67 ). A pesar de encontrar estas diferencias que apoyaban nuestra hipótesis, los resultados no arrojaron valores significativos (p=0,122 para la Hb y p=0,131 para el Hto). Los grados de artrosis (Alhbäck) y el antecedente de cirugía previa no mostraron influir en el sangrado.

Por otro lado, los pacientes intervenidos por cirujanos con mayor experiencia mostraron obtener menores descenso de la hemoglobina y el hematocrito (Hb:1,67; Hto:5,86 ) en comparación con aquellos intervenidos por cirujanos con menos de 10 años de experiencia (Hb: 2,02; Hto: 6,96), sin arrojar valores significativos.

El modelo protésico mostró un mayor sangrado para CR (al contrario de lo que justificaba nuestra hipótesis) pero este no resultó significativo. Esto podría ser debido a que es el modelo que menos implantamos en nuestro servicio (solo 7 pacientes requirieron esta prótesis). Se implantaron en cambio 40 PS y 90 UC. Por tanto, consideramos que los resultados podrían ser consecuencia de un insuficiente tamaño muestral para el componente CR.

De todos estos resultados podemos concluir que no es necesario realizar un manejo preoperatorio individualizado para controlar el sangrado en los pacientes que van a ser intervenidos de una artroplastia total de rodilla a pesar de que sean varones, de edad avanzada, presenten elevado IMC, antecedentes de cirugías previas, posean un genu valgo ni un grado de artrosis más avanzado. Además, el índice de transfusión sanguínea en nuestro servicio es prácticamente inexistente. Esto último obliga a plantearse una nueva hipótesis. Por lo general, está estandarizado la solicitud de pruebas cruzadas 24 horas antes de realizar una cirugía de artroplastia primaria de rodilla, con el elevado coste económico que esto supone. Tras demostrar que es excepcional la necesidad de transfusión de sangre autóloga en los pacientes intervenidos de ATR, sería interesante plantear un análisis coste-efectivo de la necesidad de cruzar sangre previo a la cirugía protésica de rodilla en estudios futuros.

6. CONCLUSIONES

1. Según nuestros resultados, en la artroplastia total de rodilla primaria, no se puede demostrar una mayor pérdida sanguínea perioperatoria según el sexo, la edad, el IMC, las cirugías previas, el eje mecánico del paciente, la experiencia del cirujano responsable, el grado de artrosis previo ni el modelo protésico implantado.

2. El número de transfusiones sanguíneas tras la cirugía protésica de rodilla es prácticamente inexistente en nuestro servicio desde la introducción del ácido tranexámico.

3. El análisis de la muestra indica que no es necesario realizar un manejo preoperatorio individualizado con sustancias estimuladoras de la eritropoyesis para controlar el sangrado en función de las edad, sexo ni IMC de los pacientes.

Ver anexo

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