Proceso de atención de enfermería a un recién nacido prematuro en la unidad de cuidados intermedios neonatales
Autora principal: Cristina Cases Jordán
Vol. XVI; nº 2; 63
Nursing care plan in a premature newborn in a neonatal intermediate care unit
Fecha de recepción: 16/12/2020
Fecha de aceptación: 25/01/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 2 – Segunda quincena de Enero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 2; 63
AUTORAS
Cristina Cases Jordán. Enfermera en unidad de neonatos. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Rosa María Gracia Primo. Enfermera en unidad de neonatos. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Cristina Huarte Ustarroz. Enfermera en Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano-Blesa. Zaragoza. España.
Irene Jimenez Ramos. Enfermera en unidad de neonatos. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Ruth Anquela Gracia. Enfermera en unidad de neonatos. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Paloma Carreras Palacio. Enfermera en Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano-Blesa. Zaragoza. España.
RESUMEN
Se ha realizado un proceso de atención de enfermería a un recién nacido pretérmino en la unidad de cuidados intermedios neonatales del Hospital Infantil de Zaragoza con el objetivo de mejorar los cuidados de enfermería identificando las necesidades que presenta este tipo de paciente y aplicando actividades específicas para cada problema de salud. Para ello, se ha realizado una valoración a través de las necesidades básicas de Virginia Henderson; se han formulado unos diagnósticos enfermeros a través de NANDA; y se han planificado unos objetivos e intervenciones a través de NOC y NIC. Tras la ejecución del PAE se ha hecho una valoración para ver si hemos alcanzado nuestros objetivos.
PALABRAS CLAVE
proceso de atención de enfermería, recién nacido prematuro, neonatal
ABSTRACT
It was made a nursing care plan in a preterm newborn in a neonatal intermediate care unit from Zaragoza which objectives are to improve nursing cares, to identify the particular needs from these patients and to use specific activities for each health’s problem. We have made a valuation following Virginia Henderson’s basic needs; we have formulated some nurse diagnosis through NANDA; and we have planned some objectives and interventions through NOC and NIC. When the PAE was executed, we have made an evaluation to know if our objectives were achieved.
KEYWORDS
nursing care plan, premature newborn, neonatal
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
En el siguiente trabajo se elabora un Proceso de Atención de Enfermería (PAE), el cual se define como la aplicación del método científico a la asistencia, permitiendo a los profesionales de la enfermería prestar los cuidados adecuados al paciente de forma estructurada, lógica y sistemática. 1
El objetivo principal del trabajo es desarrollar un PAE a un recién nacido pretérmino en una unidad neonatal de cuidados intermedios en el Hospital Infantil de Zaragoza.
Los objetivos específicos son:
- Mencionar la incidencia de partos pretérmino y así demostrar la necesidad de unidades específicas de neonatos para poder dar cuidados específicos a este tipo de pacientes.
- Identificar los problemas de salud más comunes de los recién nacidos prematuros.
- Establecer actividades comunes que se puedan aplicar a otros recién nacidos pretérmino con los mismos problemas de salud.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el parto pretérmino como aquel que acontece antes de las 37 semanas completas o 259 días desde la fecha de última regla. En España, los partos pretérminos suponen un 7% del total de partos. A nivel mundial, representan alrededor del 75% de mortalidad perinatal y un 50% de morbilidad neurológica a largo plazo. La mayoría de partos prematuros ocurren de forma espontánea y a menudo no se identifica la causa. 2, 3, 4
A continuación se expone el caso sobre el que hemos trabajado:
Mujer sana, 35 años, sin patología previa. Gestación bien controlada. Parto previo a término de un niño sano. Sin abortos previos. Durante el segundo embarazo sufre rotura prematura de membranas por causa desconocida en la semana 28, se administra medicación para frenar la dinámica de parto, surfactante para la maduración pulmonar del bebé y reposo en cama. Finalmente el parto se produce de forma espontánea en la semana 31+2 de gestación.
Al nacimiento Apgar 6/7/8. Se traslada a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) neonatal. Se canaliza umbilical, se extrae analítica y hemocultivo. Los marcadores de infección salen ligeramente elevados y junto al distrés respiratorio que presenta, se inicia antibioterapia. Precisa soporte respiratorio con CPAP las primeras horas de vida. Tras cinco días en UCI se consigue la estabilización hemodinámica por lo que se traslada al servicio de cuidados intermedios de neonatos en la cual nos encontramos.
A la llegada del paciente a nuestro servicio, realizamos el proceso de atención de enfermería (PAE) para poder aplicar unos cuidados individualizados. El PAE consta de 5 etapas, valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación, las cuales vamos a detallar a continuación.
VALORACIÓN
El primer paso del PAE sería realizar una valoración a nuestro paciente. Para ello hemos recogido diferentes datos y los vamos a organizar a través de las necesidades básicas de Virginia Henderson.
RESPIRACIÓN (Y CIRCULACIÓN). Respirar normalmente.
Tras la estabilización inicial en UCI se retiró la CPAP y actualmente mantiene saturaciones adecuadas con gafas nasales en reposo. Se acentúan las desaturaciones durante las tomas llegando a precisar hasta 3 litros de oxígeno durante estas. Taquipnea intermitente. Buena ventilación de ambos pulmones. Frecuencia cardiaca y tensión arterial en valores normales.
ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN. Comer y beber adecuadamente.
Porta sonda nasogástrica (SNG). Realiza la mayoría de la toma por gavaje en 90’. Se está iniciando la succión 5-10ml con biberón donde presenta buena succión, pero todavía mala coordinación con la deglución y fatiga durante estas. Tomas bien toleradas, no presenta náuseas ni vómitos. Peso 1600g.
ELIMINACIÓN. Eliminar por todas las vías corporales.
Diuresis mantenidas y deposiciones espontáneas acorde a su edad.
MOVILIZACIÓN. Moverse y mantener posturas adecuadas.
Reactivo, responde a estímulos, reflejos acorde a su edad mantenidos.
REPOSO/SUEÑO. Dormir y descansar.
Sueño irregular, no distinción noche-día. Generalmente descansa entre tomas pero en ocasiones el sueño se ve alterado por estímulos ambientales, manipulaciones necesarias para los cuidados o pruebas complementarias. Se procura agrupar todas manipulaciones a la vez.
VESTIRSE / DESVESTIRSE. Escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse.
No procede vestir por estar en incubadora, se cubre con manta cuando hace método madre-canguro con los padres para conservar temperatura.
TERMORREGULACIÓN. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.
Se encuentra en incubadora a 32ºC para mantener temperatura corporal adecuada. Afebril en todo momento.
HIGIENE / PIEL. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
Se le realiza el aseo diario y los cuidados de la SNG. Se hace partícipe a los progenitores de estos cuidados.
SEGURIDAD. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
Se ponen utensilios de contención para aumentar el confort dentro de la incubadora. Se colocan apósitos antiescaras para la colocación de las gafas nasales. Se cambia de postura tras cada manipulación. Se tapa la incubadora con paños para disminuir estímulos ambientales y favorecer el descanso.
Ante la aparición de distrés respiratorio a la hora de vida y ser una rotura de membranas prematura, se realiza una analítica sanguínea dónde los marcadores de infección salen elevados y se decide iniciar antibioterapia profiláctica de amplio espectro a la espera del resultado del hemocultivo que compruebe que es eficaz.
COMUNICACIÓN. Comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.
Irritabilidad en determinadas ocasiones.
CREENCIAS Y VALORES. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.
No procede.
TRABAJAR/REALIZARSE. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.
No procede.
OCIO. Participar en actividades recreativas.
No procede.
APRENDER. Descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles.
No procede.
DIAGNÓSTICO
Tras la valoración de nuestro paciente, encontramos diversos problemas de salud para los cuales vamos a formular diferentes diagnósticos utilizando la taxonomía NANDA (de sus siglas en inglés North American Nursing Diagnosis Association). 5
Según la NANDA, los diagnósticos enfermeros son aquellos juicios clínicos que se hacen al paciente tras la valoración en la que hemos recogido datos y los hemos analizado. Estos diagnósticos nos proporcionan la base para realizar una terapia definitiva en la cual enfermería es la responsable de estos cuidados.
En la necesidad 1 “respirar normalmente”, encontramos el problema de la necesidad de oxígeno de forma intermitente por lo que formulamos el siguiente diagnóstico:
- Deterioro de la ventilación espontánea (00033) relacionado con fatiga de los músculos respiratorios manifestado por disnea y disminución de la saturación de oxígeno.
En la necesidad 2 “alimentación/hidratación” observamos que nuestro paciente tiene problemas para una succión eficaz necesitando la ayuda de la sonda nasogástrica para alimentarse correctamente, por ello formulamos el siguiente diagnóstico:
- Deterioro de la deglución (00103) relacionado con prematuridad manifestado por succión ineficaz
En la necesidad 5 “reposo/sueño” se encuentran alterados los ciclos sueño vigilia por estar ingresado en un hospital en una sala con más pacientes dónde es más difícil mantener condiciones ambientales adecuadas para un sueño reparador, por lo que formulamos el siguiente diagnóstico:
- Deprivación del sueño (00096) relacionado con entorno sobreestimulador manifestado por irritabilidad.
Por último en la necesidad 9 “seguridad” se encuentra un factor de riesgo que podría generar un problema de salud por lo que se formula el siguiente diagnóstico potencial o de riesgo:
- Riesgo de infección (00004) relacionado con ruptura prematura de membrana amniótica.
PLANIFICACIÓN
Hemos ordenado los diagnósticos enfermeros ya formulados según la prioridad para solucionarlos. A partir de ahí vamos a proponer una serie de objetivos con sus resultados y a planificar una serie de actividades para dar respuesta a estos problemas a través del NOC y NIC. 6-7
Deterioro de la ventilación espontánea r/c fatiga de los músculos respiratorios m/p disnea y disminución de la saturación de oxígeno.
El objetivo es que nuestro paciente mejore su estado respiratorio y elimine los aportes de oxígeno que requiere de manera intermitente en dos semanas.
Resultado: estado respiratorio
Indicadores:
- Frecuencia respiratoria. Actualmente está en nivel 2, desviación sustancial del rango normal y el objetivo es alcanzar el nivel 4 desviación leve del rango normal.
Intervención: monitorización respiratoria
Actividades:
- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. Lo realizará la enfermera una vez por turno cuando el paciente esté dormido.
- Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos. Lo valorará la enfermera varias veces durante el turno.
- Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos (p. ej., dispositivos en el dedo, nariz, o frente), con sistemas de alarma apropiados en pacientes con factores de riesgo (p. ej., obesos mórbidos, apnea obstructiva del sueño confirmada, antecedentes de problemas respiratorios que requieran oxigenoterapia, extremos de edad) siguiendo las normas del centro y según esté indicado. Estará monitorizado constantemente y se fijarán límites de alarma en saturación menor a 88% y será controlado por la enfermera.
Deterioro de la deglución r/c prematuridad m/p succión ineficaz
El objetivo es que nuestro paciente complete todas las tomas por succión sin precisar SNG en un plazo de tres semanas disminuyendo el esfuerzo respiratorio.
Resultado: adaptación del prematuro
Indicador:
- Frecuencia cardiaca: actualmente nivel 2 sustancialmente comprometido y el objetivo es mantener una frecuencia cardiaca entre 120-160ppm durante las tomas, correspondiendo al nivel 5, no comprometido.
- Frecuencia respiratoria: actualmente nivel 2 sustancialmente comprometido, el objetivo que queremos alcanzar es 5, no comprometido, no superando las 60rpm durante las tomas.
- Saturación de oxígeno: actualmente está en nivel 3, moderadamente comprometido y el objetivo es nivel 5 no comprometido, no bajando la saturación por debajo de 85%.
Intervención: alimentación con biberón
Actividades:
- Determinar el estado del lactante antes de iniciar la toma. La enfermera valorará antes de cada toma si las constantes del neonato son adecuadas y su estado de sueño vigilia permite comenzar la toma correctamente.
- Colocar al lactante en una posición semi-Fowler durante la toma. La enfermera colocará al paciente de forma incorporada para evitar la broncoaspiración durante la toma.
- Controlar la toma de líquidos regulando la blandura de la tetina, el tamaño del orificio y el del biberón. La enfermera decidirá qué tetina usar antes de cada toma.
Riesgo de infección r/c ruptura prematura de membrana amniótica.
El objetivo es prevenir la infección en nuestro paciente y en caso de que se confirme, disminuir los marcadores de infección durante los 7 días que dura la antibioterapia.
Resultado: Severidad de la infección: recién nacido.
Indicadores:
- Taquipnea: actualmente el paciente presenta una taquipnea sustancial, grado 2 y el objetivo es alcanzar el grado 5 ninguno.
- Taquicardia: actualmente el paciente tiene un grado 3 moderada y el objetivo es alcanzar el grado 5 ninguno.
- Colonización del hemocultivo: actualmente no se ha encontrado ninguna bacteria en esta prueba, nivel 5 ninguno y nuestro objetivo es mantener este nivel.
Intervención: monitorización de los signos vitales
Actividades:
- Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda. La enfermera monitorizará la frecuencia cardiaca y saturación con un pulsioxímetro continuo con un registro de este cada 3 horas. Además medirá la presión arterial y la frecuencia respiratoria una vez por turno.
- Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia. La técnico de cuidados auxiliares de enfermería medirá la temperatura del paciente una vez por turno.
- Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios (profundidad y simetría). La enfermera medirá la frecuencia respiratoria una vez por turno.
- Monitorizar la pulsioximetría. El paciente estará monitorizado continuamente y se realizará un registro de este monitor cada 3 horas.
Deprivación del sueño r/c entorno sobreestimulador m/p irritabilidad.
El objetivo es garantizar un sueño reparador a nuestro paciente evitando manipulaciones innecesarias respetando los ciclos sueño-vigilia del niño durante el ingreso hospitalario.
Resultado: estado de comodidad: entorno
Indicador: entorno favorable para el sueño. Actualmente, debido al número de manipulaciones que se realizan al recién nacido, nos encontramos en un nivel 3 moderadamente comprometido y nuestro objetivo es alcanzar el nivel 5, no comprometido.
Intervención: manejo ambiental: confort.
Actividades:
- Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo. Se agruparán todas las actividades de enfermería que sean posibles tales como analíticas, cambios posturales o cambios de pañal para disminuir el número de manipulaciones.
- Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes. Enfermería proporcionará todas las medidas de confort que sean posibles.
Todas las actividades del plan se registrarán en el GACELA CARE, software informático que se utiliza en el servicio neonatal de cuidados intermedios.
EJECUCIÓN
El PAE se ejecutó según lo previsto en la planificación. Se han ido valorando continuamente las necesidades del paciente y se han ido adaptando las actividades flexibilizando el PAE para que fuera lo más individualizado posible.
Se han registrado todas constantes vitales y observamos que la frecuencia respiratoria y cardiaca ha ido bajando en reposo. Conforme pasaban los días era menos dependiente a los aportes de oxígeno. A los 4 días de ingreso en nuestra unidad se retiraron las gafas nasales en reposo y se colocaban durante periodos en los que el paciente requería un esfuerzo, por ejemplo durante las tomas. Desde el séptimo día, no ha precisado aporte de oxígeno ya que su saturación era adecuada y ha disminuido la frecuencia respiratoria.
Nuestro paciente ha ido aumentando la cantidad de leche que toma por succión. A la semana de iniciar el PAE se notó una gran mejoría en la coordinación de la succión-deglución y ya era capaz de tomar unos 20cc por succión. No tomaba más porque aumentaba la fatiga, así que se completaba por SNG en 90 minutos. A las 2 semanas era capaz de tomar la mitad por succión y la otra mitad por gavaje disminuyendo este tiempo a una hora. A las 3 semanas de iniciar el PAE, nuestro paciente ya era capaz de terminar las tomas por succión por lo que se retiró la SNG. Cabe destacar que alguna toma es incompleta pero la ganancia de peso diario es favorable. Se da el biberón con una tetina adaptada al prematuro.
Respecto a los marcadores de infección han disminuido a valores normales tras administrar la antibioterapia y no se ha conseguido aislar ningún microorganismo en el hemocultivo.
Todas las actividades no urgentes que hay que realizar al paciente, tales como aseo, analíticas, cambios de pañal, cambio de sensor de pulsioxímetro, se han agrupado y se realizan coincidiendo con el horario de las tomas en las que hay que despertar al paciente para garantizar el descanso óptimo. Sin embargo, debido a la organización de las actividades en la planta, no siempre se puede hacer coincidir las manipulaciones con el estado de vigilia del recién nacido.
EVALUACIÓN
Respecto al diagnóstico “deterioro de la ventilación espontánea r/c fatiga de los músculos respiratorios m/p disnea y disminución de la saturación de oxígeno” nuestro objetivo era que nuestro paciente mejore su estado respiratorio y elimine los aportes de oxígeno que requiere de manera intermitente en dos semanas. Para ello nuestro indicador era la frecuencia respiratoria. Al principio del PAE nos encontrábamos en el nivel 2 desviación sustancial del rango normal; nuestro objetivo era alcanzar el nivel 4 desviación leve del rango normal; sin embargo hemos conseguido el nivel 5 sin desviación del rango normal. ver cuadro 1
Podemos decir que hemos alcanzado el objetivo, de hecho hemos obtenido un resultado mejor del esperado porque la frecuencia respiratoria de nuestro paciente ya se encuentra en valores normales para su edad y además no requiere de aportes externos de oxigeno para mantener estas constantes.
Respecto al diagnóstico “deterioro de la deglución r/c prematuridad m/p succión ineficaz” nuestro objetivo era que nuestro paciente completara todas las tomas por succión sin precisar SNG en un plazo de tres semanas disminuyendo el esfuerzo respiratorio. Al inicio del PAE nos encontrábamos sustancial y moderadamente comprometidos en los indicadores de frecuencia cardiaca, respiratoria y saturación de oxígeno y nuestro objetivo era alcanzar ningún compromiso en los tres indicadores. ver cuadro 2
Podemos decir que hemos cumplido el objetivo porque tal y como muestran los indicadores, las constantes frecuencia cardiaca, respiratoria y saturación de oxígeno están en rangos adecuados durante las tomas y además a las 3 semanas desde el ingreso se pudo retirar la SNG ya que completaba todas las tomas por succión. Bien es cierto que las cantidades de biberón varían dependiendo de la toma, puesto que en algunas ocasiones nuestro paciente está más dormido y tiene una peor succión, sin embargo la cantidad diaria total de ingesta está en valores adecuados y la ganancia de peso diaria es positiva.
Respecto al diagnóstico “riesgo de infección r/c ruptura prematura de membrana amniótica” nuestro objetivo era prevenir la infección en nuestro paciente y en caso de que se confirme, disminuir los marcadores de infección durante los 7 días que dura la antibioterapia. Al principio del PAE la taquipnea y la frecuencia cardiaca estaba sustancial y moderadamente alterada y queríamos eliminar esa alteración mientras que respecto al hemocultivo estábamos en un nivel 5 sin alteración y nuestra meta era mantenerlo así. ver cuadro 3
Podemos decir que nuestro objetivo se ha cumplido porque los marcadores de infección obtenidos en diferentes analíticas sanguíneas se han visto disminuidos hasta valores dentro de la normalidad y no se ha aislado ningún microorganismo en el hemocultivo. Así como ya se ha mencionado anteriormente, las constantes del recién nacido son adecuadas al finalizar el PAE.
Respecto al objetivo “deprivación del sueño r/c entorno sobreestimulador m/p irritabilidad” nuestro objetivo era garantizar un sueño reparador a nuestro paciente evitando manipulaciones innecesarias respetando los ciclos sueño-vigilia del niño durante el ingreso hospitalario y nuestro entorno favorable para el sueño estaba moderadamente comprometido y queríamos alcanzar el grado 5 no comprometido. ver cuadro 4
Sin embargo, al ser un entorno hospitalario y por necesidades organizativas del servicio, hay que cumplir unos horarios con el aseo, las tomas y determinadas pruebas diagnósticas que a veces no coinciden con periodos de vigilia del recién nacido. Por ello podemos decir que hemos mejorado la calidad de los cuidados respecto al inicio pero no hemos alcanzado los valores óptimos que nos proponíamos al principio.
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA
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