Evaluación preoperatoria del paciente geriátrico con fractura de cadera. Artículo de revisión
Autor principal: Dr. Kendal Steven Rodríguez Ureña
Vol. XVII; nº 12; 509
Pre-operative assessment of the geriatric patients with hip fracture. A review
Fecha de recepción: 26/05/2022
Fecha de aceptación: 21/06/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 12; 509
Autores:
Dr. Kendal Steven Rodríguez Ureña
Bachillerato en Ciencias Médicas; Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Costa Rica.
Investigador independiente, San José, Costa Rica
Dra. Angie Risa Suzuki Zúñiga
Bachillerato en Ciencias Médicas; Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Costa Rica.
Investigador independiente, San José, Costa Rica
Dr. Kevin Chaverri Alpízar
Bachillerato en Ciencias Médicas; Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Costa Rica.
Investigador independiente, San José, Costa Rica
Resumen:
Las fracturas de cadera se presentan con mayor frecuencia en adultos mayores y representan un evento usualmente devastador para el paciente y un problema de salud pública. Las fracturas de cadera son un síndrome asociado a fragilidad, entre menos se a la energía del trauma que provocó la fractura, mayor fragilidad denota. El manejo prequirúrgico adecuado es fundamental para evitar complicaciones tanto a corto como a largo plazo. La valoración geriátrica integral es un modelo de atención interdisciplinario y multidimensional, el cual ha mostrado ser la estrategia de manejo prequirúrgico más eficiente en el paciente adulto mayor con fractura de cadera. En esta revisión se abordarán aspectos clínicos necesarios a tomar en cuenta en el manejo prequirúrgico del paciente adulto mayor con fractura de cadera.
Palabras clave: Fractura de cadera, valoración prequirúrgica, paciente geriátrico, valoración geriátrica integral, fragilidad.
Abstract:
Hip fractures occur more frequently in older adults and represent an event that is usually devastating for the patient and a public health problem. Hip fractures are a syndrome associated with fragility, the less the energy of the trauma that caused the fracture, the greater fragility it denotes. Adequate preoperative management is essential to avoid both short- and long-term complications. Comprehensive geriatric assessment is an interdisciplinary and multidimensional care model that has been shown to be the most efficient preoperative management strategy in the elderly patient with hip fracture. This review will address clinical aspects necessary to take into account in the pre-surgical management of the elderly patient with hip fracture.
Keywords: Hip fracture, preoperative assessment, geriatric patients, comprehensive geriatric assessment, frailty.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
Las fracturas de cadera se presentan con mayor frecuencia en la población adulta mayor, y representa una eventualidad, en la mayoría de las veces devastadora, afectando el equilibrio físico, mental, funcional y social previo al incidente, es de esperar que entre menor sea este evento precipitante mayor será la fragilidad del individuo, por lo cual, la fractura de cadera resulta uno de los grandes problemas de la geriatría, siendo considerado un problema de salud pública. (1, 2)
Según la literatura las fracturas de cadera se presentan en un 18% de las mujeres y un 6% de los hombres adultos mayores e incluso hasta una tercera parte de los adultos mayores de 85 años llegan a presentar una fractura de cadera, además, está fuertemente asociada a la osteoporosis. Una tercera parte sucede en hombres, en los cuales suele presentar una morbi-mortalidad mayor. (1, 2, 3)
A nivel mundial se reporta una mortalidad de hasta el 36% de los pacientes con diagnóstico de fractura de cadera y representa una de las principales causas de discapacidad a pesar de un manejo quirúrgico y rehabilitación adecuados, por lo que muchos pacientes no llegan a recuperar su nivel de independencia y funcionalidad previo a la cirugía. (1, 4)
Existen varios factores que se relacionan a una mayor morbilidad y mortalidad, entre ellos la edad avanzada, el deterioro cognitivo y físico previo, el nivel funcional del paciente, múltiples comorbilidades, la polifarmacia, el deterioro funcional posterior a la fractura y una red de apoyo escasa. (1) El principal factor determinante de la morbi-mortalidad es el tiempo de cirugía luego del ingreso, por lo que se recomienda realizar la cirugía dentro de las primeras 24-48h, sin embargo, dado las comorbilidades típicas de estos pacientes muchas veces se podría retrasar el manejo quirúrgico por optimizar a los pacientes. (2)
En la mayoría de los casos, las fracturas de cadera en la población adulta mayor se presentan producto de caídas sobre su propia base de sustentación, algunos autores reportan solo un 5% de casos en los cuales no existe historia de caída o trauma, siendo menos frecuente las fracturas secundarias a tumores, quistes óseos o enfermedad de Paget. (1)
Las fracturas de cadera no solo representan un problema de salud para el paciente, además, representan un costo alto, no solo por ser una entidad con manejo intrahospitalario importante, sino que también por las implicaciones sociales que conlleva producto de su alta morbilidad, por lo que resulta de importancia manejar los aspectos que puedan implicar sobre la morbi-mortalidad en el manejo preoperatorio de estos pacientes. (3)
Valoración inicial
La historia clínica del paciente adulto mayor con fractura de cadera se suele caracterizar por una caída o trauma directo sobre la cadera afectada, con presencia de dolor intenso, al examen físico es característico el acortamiento y rotación externa de la extremidad afectada, la presencia de un rango de movilidad limitado a la flexión y rotación activa y pasiva, sin capacidad para levantarse o deambular. (1, 2, 5)
En raras ocasiones el paciente es capaz de levantarse y caminar, esto en fracturas estables y pequeñas, incluso, en ocasiones podría pasar desapercibido y presentarse como delirium o una pérdida funcional inexplicable. No se debe descartar la posibilidad de diagnosticar una fractura de cadera en pacientes previamente encamados, ya que ciertos movimientos rotacionales en estos pacientes podrían causar una fractura. Por lo tanto, cuando exista pérdida de funcionalidad sin causa aparente, en especial problemas de movilidad se debe descartar la presencia de una fractura de cadera. (1)
Es de importancia indagar en la posible causa de la caída, dado que en muchos casos se presentan como resultado de otros problemas médicos que se asocien a deshidratación, hipotensión, problemas cardiovasculares, desequilibrios metabólicos o procesos infecciosos no diagnosticados. (1, 2)
El diagnóstico en la mayoría de los casos se establece con radiografías simples de la cadera afectada, sin embargo, cuando no se evidencie un trazo de fractura, y persista una alta sospecha, está indicado una resonancia magnética o tomografía axial computarizada. (6)
Valoración geriátrica integral
La valoración geriátrica integral (VGI) es el estándar de oro actual en el manejo del paciente adulto mayor en condición de fragilidad. (7, 8) Es un método interdisciplinario, por lo que requiere la participación de otros profesionales en salud, a su vez es multidimensional, ya que no solo toma en cuenta el aspecto biológico, si no que valora al paciente tomando en cuenta otras esferas, tales como la funcionalidad, el estado psíquico y la condición social del mismo. (8)
La VGI no debe ser visto como un evento, sino que como un proceso que lleva a la coordinación de un plan integral para definir el tratamiento, la rehabilitación y el soporte a largo plazo del paciente, para ello se hace una identificación de problemas, se establecen metas y se plantean intervenciones para cumplir con dichas metas. (8)
Dado que la VGI se caracteriza por ser un manejo es la interdisciplinario, se debe coordinar el proceso entre varias partes, generalmente el proceso requiere de un médico (no necesariamente geriatra), personal de enfermería, terapista ocupacional, profesionales en terapia física, y un(a) trabajador(a) social. (8, 9)
En una revisión realizada por Eimer et. al. para Cochrane se evaluó los efectos de la VGI, encontraron que este modelo probablemente disminuye la mortalidad a la vez que mejora algunos otros resultados, y no empeoró ninguno de los parámetros estudiados, además, valoró el impacto en el costo de la atención al paciente, concluyendo que no hubo un cambio en el gasto neto, sin embargo, sí mostró aumento en el nivel de la calidad de la atención. Por lo tanto, la VGI es considerada el manejo dominante, tanto en el área clínica como en la económica, del paciente adulto mayor con fractura de cadera. (9)
Enfermedad cardiovascular
En general, los pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente poseen un riesgo aumentado de eventos cardiovasculares en el periodo postoperatorio, estos eventos incluyen infarto al miocardio, evento cerebrovascular y muerte asociada a causas cardiovasculares. En el caso de los pacientes con fracturas de cadera no es la excepción, son pacientes que presentan mayores tasas de fragilidad comparado con pacientes a los que se les realiza cirugías electivas, por lo que son más susceptibles a presentar eventos cardiovasculares producto del estrés que representa una fractura de cadera y su manejo. (10)
Un electrocardiograma de base debería realizarse en todo paciente adulto mayor con fractura de cadera, este examen nos podría evidenciar enfermedades cardiacas asintomáticas con bloqueos de rama izquierda o evidencia de ondas q o pobre progresión de ondas r en las derivadas anteriores. (11)
Un ecocardiograma podría mostrar anormalidades de la pared asociados a infartos al miocardio, se puede estimar la función del ventrículo izquierdo y hallazgos sugestivos de enfermedad valvular. La severidad de disfunción ventricular puede ser valorada con un ecocardiograma reciente, sin embargo, la severidad se puede inferir con la historia clínica, sintomatología y medicamentos utilizados. Por lo que el ecocardiograma no es un examen que se realiza de rutina y no debería retrasar el manejo del paciente con fractura de cadera, a menos que este pueda cambiar el manejo. (11, 12)
Es necesario consultar a un anestesiólogo cuando se sospeche de enfermedad vascular coronaria, pero en general, a menos que el paciente esté sintomático, no se debería retrasar la cirugía por estudios secundarios. Pacientes con estenosis severas requieren de un balance hídrico cuidadoso, esto por el riesgo aumentado de presentar edema de pulmón. (11)
Aquellos pacientes que presenten falla cardiaca descompensada y sobrecarga de volumen a la hora de presentar la fractura de cadera deberían ser observados de manera cuidadosa, mientras que los pacientes con falla ventricular izquierda aguda necesitan ser compensados antes del tratamiento. En estos casos se debería discutir con un especialista en cardiología sobre decisiones individuales que se deban tomar sobre estos pacientes. En general, estos pacientes con sobrecarga de volumen requieren tratamiento con diuréticos, por lo que requieren seguimiento por el edema periférico, el peso y la función renal. Este manejo usualmente se relaciona a hiponatremia, hipotensión y falla renal, por lo que se debe vigilar estos aspectos. El tiempo en lograr que el paciente se estabilice suele tardar unos 5-10 días, dado a que el manejo quirúrgico se debe dar de manera temprana es usual que se realice la cirugía sin compensar al paciente y se continúe el manejo en el postoperatorio, en estos casos, además del riesgo cardiovascular, se debe tomar en cuenta el riesgo de problemas de cicatrización de la herida quirúrgica producto del edema periférico. (11)
El marcapasos temporal está indicado solo en casos de bloqueo de tercer grado o si el paciente presenta un síncope relacionado a un bloqueo trifascicular. Los bloqueos de primer grado son poco significativos por lo que no deben ser investigados. La mayoría de los pacientes con marcapasos permanente poseen un control cercano, por lo que solo se debe consultar con un especialista en cardiología en aquellos casos en los que se sospeche de fallas en el marcapasos o cuando hayan pasado más de 12 meses desde la última revisión. Es importante conocer el motivo por el cual el paciente posee el marcapasos y durante la cirugía debería estar disponibles un marcapasos externo y un desfibrilador. (11)
Aquellos pacientes con una fibrilación atrial paroxística, persistente o permanente con frecuencia cardiacas elevadas requieren una revisión, se debe estudiar su causa, inicialmente realizar un electrocardiograma, además, se debe medir lactato y marcadores inflamatorios dado que podríamos estar frente a un evento cardiaco o sepsis, aunque también puede ser causada por el dolor. Se debe iniciar una corrección de electrolitos e hidratar al paciente. (11)
Si la frecuencia cardiaca está por encima de 110 requiere control urgente previo a la cirugía. En la actualidad, la amiodarona es el medicamento más efectivo, se administra un bolo de 300 mg en 1 hora seguido de una infusión de 0.5mg/kg/h en 24 horas, idealmente en una vía central y monitoreo cardiaco. (11)
Enfermedad respiratoria
Dentro de la valoración del paciente las herramientas más importantes son la historia clínica y el examen físico, la valoración física preoperatoria se debería enfocar en la búsqueda de cualquier indicio de enfermedad obstructiva crónica (EPOC), con especial atención en aquellos pacientes con historia que sugiera enfermedad pulmonar crónica o falla cardiaca tales como intolerancia al ejercicio, disnea inexplicada o tos. (13) Las exacerbaciones de EPOC podrían necesitar tratamiento y optimización preoperatoria, sin embargo, la mayoría de las infecciones respiratorias no deberían retrasar la cirugía a menos que se acompañen de sepsis, compromiso cardiovascular o altas demandas de oxígeno suplementario. (11)
Los factores de riesgo para complicaciones pulmonares perioperatorias se pueden dividir en dos grupos, las relacionadas al paciente y las relacionadas al procedimiento. En el caso del paciente con fractura de cadera son de mayor importancia las relacionadas al paciente, factores como la edad del paciente, una clasificación ASA de 2 o mayor, la dependencia funcional, el EPOC, falla cardiaca congestiva y factores metabólicos y nutricionales. (13)
Las radiografías de tórax rara vez cambian el manejo preoperatorio, y cuando lo hace los hallazgos correlacionan con la clínica, sin embargo, deberían realizarse de manera selectiva en aquellos pacientes con enfermedad cardiopulmonar conocida, fumadores y aquellos con múltiples factores de riesgo. (13, 14)
Todos los pacientes llevados a sala para manejo de fractura de cadera poseen riesgo para atelectasias y neumonía, entre mayor sea el tiempo entre la fractura y la cirugía mayor será el riesgo, otro motivo para priorizar la cirugía y promover una movilización lo más temprana posible. El uso de opiáceos y algunos anestésicos puede reducir la función respiratoria causando hipoxia, hipercapnia y atelectasias, por lo que se deben manejar con cuidado. (11)
Enfermedad renal
La osteoporosis está altamente ligada con las fracturas de cadera en adultos mayores, la enfermedad renal crónica (ERC), al generar cambios en el metabolismo óseo y mineral, representa un factor de riesgo para osteoporosis en adultos mayores y por ende fracturas de cadera, esto principalmente en la población femenina. Además, la enfermedad renal crónica ha sido identificada como un factor de mal pronóstico en estos pacientes, algunos estudios han encontrado un aumento de hasta el doble en la mortalidad relacionada a fracturas de cadera en pacientes con una tasa de filtración glomerular menor a 45 ml/min/1.72m2 y hasta tres veces mayor en aquellos pacientes que se encuentran en tratamiento con diálisis. (15) La insuficiencia renal aguda asociada a fractura de cadera y su manejo es común, especialmente en pacientes con ERC de fondo. (16)
Según Wu et. al. los pacientes con ERC en estados terminales poseen una mayor probabilidad de presentar eventos cardiopulmonares e hiperparatiroidismo comparado con pacientes sin enfermedad renal crónica terminal. Además, la fragilidad se asocia a un aumento en la mortalidad en pacientes con fractura de cadera con ERC concomitante. (15)
En cuanto al control de electrolitos, Vigni et. al. encontraron que la mayoría de pacientes bajo su estudio presentaban hipocalcemia al momento del diagnóstico de fractura de cadera, además, señalan que no hubo una relación estadísticamente significativa entre alteraciones del sodio y mortalidad en pacientes con fractura de cadera, sin embargo, sí encontraron una relación entre alteraciones del potasio y una mortalidad elevada. Esta relación se evidenció tanto con hipercalemias como con hipocalemias, en especial en pacientes con un tiempo entre ingreso hospitalario y cirugía mayor a 72 horas, por lo que señalan que la indicación más apropiada para pacientes con hipercalemia es una cirugía dentro de las primeras 48 horas al ingreso, sin nunca exceder las 72 horas, a la vez que se lleven a cabo medidas hipocalemiantes con el fin de restaurar el balance electrolítico del paciente. (16)
Anticoagulantes y antiplaquetarios
Una gran parte de los pacientes adultos mayores con fractura de cadera estarán utilizando algún anticoagulante o antiplaquetario cuando se del evento (algunos autores aseguran que de un 10-40% de los pacientes). Esto obliga a los anestesiólogos a valorar los cuatro principales riesgos de este tipo de medicamentos, los cuales son sangrado, hematoma en canal vertebral, cese abrupto del medicamento y atraso en el tiempo de cirugía. (17, 18)
La evidencia actual señala que el uso de anticoagulantes o antiplaquetarios están asociados a un aumento en el riesgo de necesidad de transfusión en el periodo asociado a la cirugía, sin embargo, no aumenta la mortalidad. (17)
La incidencia de hematoma del canal vertebral es muy baja, incluso, en pacientes con fractura de cadera es aún menor, el riesgo podría ser mayor en aquellos pacientes con deformidades espinales o aquellos en los que la colocación de anestesia epidural requiere de múltiples intentos para ser llevada a cabo dado que se genera más daño. (17)
En caso de que el paciente esté utilizando Warfarina se deben medir el INR, para ser llevado a cirugía se recomienda un INR menor a 2 y menor a 1.5 para utilizar anestesia espinal. (11, 17, 18) El efecto de la warfarina se puede revertir con vitamina K, el efecto inicia de manera inmediata. (19)
El riesgo de hematoma en el canal vertebral secundario al uso de anestesia espinal debe ser valorado frente al riesgo de la anestesia general, para algunos pacientes la anestesia general evita la formación del hematoma, mientras que para otros el bloqueo neuroaxial evita los riesgos de la anestesia general, por lo que la asociación americana de anestesia recomienda individualizar cada caso. (17)
Con el objetivo de reducir el daño neurológico permanente producto de un eventual hematoma en el canal vertebral se debe vigilar al paciente ante clínica asociada a dicho evento, se debe valorar en caso de lumbalgia con distribución radicular, alteraciones motoras o sensoriales y función intestinal o urinaria alterada en las primeras 24 horas de manera rápidamente progresiva, en dado caso está indicado realizar una resonancia magnética de emergencia. (17)
La suspensión abrupta de este tipo de medicamentos puede llevar a un atraso en la restauración del medicamento de manera postoperatoria con ello el riesgo de isquemia al miocardio, obstrucción de stents coronarios, eventos cerebrovasculares e isquemia arterial periférica. Esto principalmente en pacientes utilizando terapia dual con menos de 6 meses de inicio, dado que el riesgo trombótico es aún alto. (17)
En la mayoría de los casos la cirugía por fractura de cadera no debería retrasarse por el uso de aspirina, clopidogrel o warfarina, en el caso de los antiplaquetarios estos causan una disfunción irreversible de las plaquetas, por lo tanto, es necesario la producción de nuevas plaquetas para recuperar la función normal, generalmente con una duración de 7 a 10 días, por lo que no se debería retardar el manejo quirúrgico dado que el riesgo supera el beneficio. El clopidogrel en monoterapia tampoco debería retrasar la programación de la cirugía, incluso no es una contraindicación para el uso de anestesia espinal o epidural. La transfusión profiláctica de plaquetas no se debe llevar a cabo, solamente se debería considerar si el paciente presenta un sangrado quirúrgico excesivo. (17, 11)
Los anticoagulantes orales directos (AOD) como el apixaban, rivaroxaban, edoxaban y dabigatrán tiene el beneficio de menores interacciones farmacológicas, no requieren estudios de laboratorio para monitorizar y son efectivos y relativamente seguros. Tanto el apixaban como el rivaroxabán tienen un antídoto comercializado como andexanet alfa, pero solo está aprobado para su uso en sangrados que representen una emergencia, no así para un uso rutinario dado que está asociado a eventos tromboembólicos. (11, 18) Existe un antídoto para el dabigatrán, el Idarucizumab, el cual ha mostrado ser eficiente, rápido y seguro, sin embargo, su costo es relativamente elevado. (18) En general se han asociado estos anticoagulantes a bajo riesgo de sangrado en pacientes con fractura de cadera durante la cirugía, el retraso en la cirugía no se ha asociado a menores tasas de sangrado importante pero si a aumento en costos y mortalidad. (20)
Para pacientes con función renal conservada y en tratamiento con apixaban, edoxaban or rivaroxaban se recomienda un tiempo entre última dosis y la cirugía de 24h, y para el dabigatrán un tiempo de 48 horas, para los pacientes con función renal alterada estos tiempos podrían ser el doble. Es por esto que es necesario documentar la hora de última dosis del anticoagulante y la tasa de filtración glomerular en la valoración inicial. Sin embargo, evitar el retraso en el tiempo de programación de la cirugía no se ha asociado con aumentos significativos en el sangrado, la necesidad de transfusiones, el tipo de cirugía o la mortalidad. (18)
Las tasas de trombosis venosa profunda (TVP) luego de cirugía por fractura de cadera varía a través del tiempo y según la institución. La prevalencia de la TVP en estos pacientes depende de factores tales como la edad avanzada, estados de malnutrición, y deshidratación, una movilización y rehabilitación posterior a la cirugía tardía, funcionabilidad deteriorada prequirúrgica entre otros. (21)
Con el objetivo de reducir el riesgo, una de las principales medidas es no retrasar la cirugía, además, la profilaxis con anticoagulantes ha mostrado tener un impacto positivo. (22, 23, 24, 25) Las guías de la “American College of Chest Physicians” recomiendan de manera prequirúrgica la profilaxis con heparina a menos que esté contraindicado. (24) Además de la prevención prequirúrgica, se recomienda la prevención postquirúrgica con un anticoagulante químico como las heparinas de bajo peso molecular por un periodo de 10-14 días. (22)
Anemia
La prevalencia de anemia prequirúrgica secundaria al sangrado de la fractura va de 24 al 44% y la posquirúrgica de 51 a 87%. (26) Además, la anemia podría estar asociada a comorbilidades del paciente. El manejo podría incluir resucitación con líquidos de manera prequirúrgica, la administración de transfusiones de derivados sanguíneos o la minimización de pérdidas intra-quirúrgicas. Existe evidencia que sugiere una correlación entre la presencia de anemia y un aumento en la mortalidad y reingreso de pacientes con fractura de cadera, especialmente en pacientes de edades avanzadas y con fragilidad. La morbilidad y mortalidad asociada a la anemia pueden estar relacionadas a las secuelas propias de la anemia tales como hipoperfusión, aumento en la demanda cardiaca y complicaciones asociadas a transfusiones, aunque también se pueden deber a comorbilidades las cuales ocasionen la anemia. (27)
La anemia predispone al paciente a presentar eventos cardíacos, la mayoría de autores concuerdan en mantener niveles por encima de los 10 mg/dl de hemoglobina con el fin de evitar dichas complicaciones, sin embargo, la decisión de administrar derivados sanguíneos debe ser individualizada, tomando en cuenta la fragilidad del paciente, la reserva cardiorrespiratoria y el estado funcional del paciente, por lo que se suele recomendar cortes de valores de hemoglobina de 8 mg/dl para pacientes con buena reserva cardiorrespiratoria y 10 mg/dl en pacientes con baja reserva cardiorrespiratoria a la hora de decidir indicar una transfusión de hemoderivados. Se han estudiado los efectos de la administración de hierro intravenoso en el manejo preoperatorio, sin embargo, no se ha demostrado su efectividad en estas circunstancias dado que requiere de tiempo para generar algún beneficio. (11, 26)
Diabetes
Existe una asociación entre el diagnóstico de diabetes y un riesgo aumentado de fracturas de cadera, sin embargo, los mecanismos por los cuales están asociados no están bien definidos, uno de los más estudiados es la acumulación de productos de la glucosilación avanzada en el colágeno tipo 1 producido por la hiperglucemia, esto llega a afectar la calidad del hueso y por ende es un factor asociado a fragilidad en hueso. Por otro lado, la neuropatía y la retinopatía también predisponen a la presencia de caídas, por lo son considerados factores de riesgo para fracturas de cadera. Aunque los pacientes diabéticos poseen un riesgo aumentado de presentar una fractura de cadera, con los años ese riesgo se ve aumentado, a más tiempo de evolución mayor riesgo. Otro aspecto por tomar en cuenta es el tratamiento del paciente diabético, dado que algunos fármacos antidiabéticos se han relacionado a acciones sobre el metabolismo óseo, junto con los posibles episodios de hipoglucemias constituyen un riesgo para caídas, representan un factor de riesgo de presentar fracturas de cadera. (28)
La evidencia actual señala que los niveles de glucosa y hemoglobina glucosilada están relacionados con resultado postoperatorio, entre estos resultados está un aumento en la mortalidad de hasta el 50%, aumento de infecciones respiratorias, infección de la herida quirúrgica, infecciones urinarias postquirúrgicas, aumento en la incidencia de eventos cardíacos e insuficiencia renal aguda. (28, 29)
En la actualidad existen muchas opciones en cuanto al manejo del paciente diabético en el periodo preoperatorio, los siguientes cuatros son las más usadas y recomendadas:
1) Modificación del tratamiento, esto en pacientes con un buen control y que esté enlistado para cirugía; segundo, el uso de una infusión de insulina
2) Insulina basal en bolo subcutáneo
3) Infusión intravenosa de glucosa-insulina-potasio de Alberti
4) Uso de la infusión intravenosa de insulina de velocidad variable (IIIVV), útil en el manejo del paciente con indicación de cirugía de emergencia dado a que el tiempo de ayuno es muchas veces poco predecible.
Como recomendación, en pacientes con indicación de cirugía de emergencia la medición de glucosa por micrométodo cada hora y la colocación de una IIIVV junto con uso solución con 5% de dextrosa en solución salina de 0.45% con potasio. (29, 30)
Se recomienda llevar a sala de operaciones con niveles de glucosa de 100-180 mmol/l, sin cetoacidosis y con adecuada resucitación de ser necesaria. Los pacientes diabéticos deberían ser valorados por cetoacidosis en caso de que los niveles de glucosa por micrométodo sean mayores a 220 mmol/l, la cirugía en pacientes con cetoacidosis debería ser evitada siempre que sea posible ya que se asocia con altas tasas de mortalidad. (29, 30) Para pacientes con niveles de glucosa por micrométodo superiores a 180 se recomienda una dosis 0.1-0.15 U/kg/día dado en su mayoría de manera basal, con corrección con bolos de insulina simple en caso de glucemias por micrométodo superiores a 180 mg/dl. (30)
El uso de metformina en el periodo peri-quirúrgico generalmente no se recomienda en las guías actuales, esto por el riesgo de acidosis lácticas secundario a la posibilidad de insuficiencia renal aguda en el paciente adulto mayor bajo estrés por fractura de cadera. (29)
Se deben evitar las hipoglucemias ya que se asocian a un aumento en la estancia hospitalaria y aumenta el riesgo de muerte, los pacientes adultos mayores con fractura de cadera presentan ingestas reducidas de alimentos por lo que están en riesgo de hipoglucemias. (26)
Medicamentos
Todos los medicamentos deben ser registrados al ingreso, se debe tener claras las indicaciones de dichos medicamentos, este es un elemento fundamental en la valoración geriátrica integral, la mayoría de los pacientes adultos mayores con fractura de cadera se presentarán con un grado variable de depleción de volumen, por lo que es importante valorar la necesidad de medicamentos que puedan contribuir con la perfusión renal y la insuficiencia renal aguda en el periodo peri quirúrgico tales como diuréticos, inhibidores de la enzima angiotensina convertasa (IECA), antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARAII) y otros antihipertensivos. (11, 26)
Tanto los IECAs como los ARAII debería ser suspendidos durante las 24h previas a la cirugía para evitar hipotensión en el periodo peri-quirúrgico cuando estos sean prescritos por hipertensión arterial. (26) Para pacientes con indicación de IECAs y ARB para el manejo de insuficiencia cardiaca crónica se debe valorar el riesgo vs beneficio de dichos medicamentos, preferiblemente con la consulta a un especialista en anestesiología. Dado el riesgo de hipotensión y bradicardia, no es recomendable iniciar beta bloqueadores en pacientes que no los estuvieran recibiendo previo al internamiento, en aquellos pacientes con tratamiento con beta bloqueadores ya establecido se recomienda mantener el tratamiento a menos que se sospeche de insuficiencia cardiaca descompensada. (26)
Medicamentos con actividad sedante deberían ser revisados ya que muchas de las drogas anestésicas tienen este mismo efecto, sin embargo, no deben ser suspendidos de manera abrupta. Los medicamentos que estén indicados por vía oral se pueden administrar el día de la cirugía con un sorbo de agua. (11)
Nutrición
La valoración del estado nutricional del paciente adulto mayor con fractura de cadera cobra relevancia dado que un estado de malnutrición se asocia a un aumento en la mortalidad y capacidad de cicatrización deficiente. Generalmente en esta valoración se miden diferentes valores tales como la prealbúmina, albúmina, proteína C reactiva (PCR) y el conteo total de linfocitos, esto con el fin de optimizar dichos valores, de ser posible antes de ser llevado a sala se deberían alcanzar valores de albúmina superiores a 3,5. Se debe utilizar el periodo de ayuno recomendado, sin exceder los tiempos de ayuno, y en caso de que un paciente se encuentre en ayuno prequirúrgico y se suspenda la cirugía, se debe evitar mantener el estado de ayuno del paciente dado el riesgo que conlleva disminuir la ingesta en pacientes adultos mayores cursando un evento de estrés. (13, 31)
Los valores de PCR son importantes dado que la prealbúmina es necesaria en la síntesis de PCR como respuesta inflamatoria, por lo que, un valor aislado de prealbúmina es poco sensible, con niveles bajos de PCR la prealbúmina puede ser utilizada para valorar el estado proteico actual y monitorizar la respuesta ante soporte nutricional. (13) La suplementación prequirúrgica en pacientes con fractura de cadera ha mostrado claros beneficios, como la reducción de complicaciones. (31, 32)
El “controlling nutritional status score” (CONUT) es una herramienta utilizada para valorar malnutrición en pacientes hospitalizados. Se calcula utilizando valores de laboratorio, entre ellos la albúmina sérica, el colesterol total y el conteo total de linfocitos. Yagi et. al. encontraron evidencia que señala que el CONUT es un factor independiente para complicaciones postquirúrgicas en pacientes con fractura de cadera, por lo que resulta útil en la valoración del paciente adulto mayor con fractura de cadera. (33)
Delirium
El paciente adulto mayor con fractura de cadera es susceptible a presentar episodios de delirium, existen factores de riesgo no modificables como la demencia y otros tipos de alteraciones cognitivas, el sexo masculino, un ASA III o mayor y edad avanzada. (34)
Lo primordial es identificar factores de riesgo con el fin de lograr una detección temprana y prevención de estos eventos, los cuales son más frecuentes en el periodo prequirúrgico. En general, los adultos mayores están predispuestos a presentar episodios de delirium debido a una disminución en la reserva cognitiva lo que los hace vulnerables a eventos neurotóxicos y una respuesta limitada al estrés. (34, 35)
En la actualidad no existe un tratamiento efectivo contra el delirium, por lo que su manejo debería dirigirse a la prevención basado en un trabajo multidisciplinario que asegure la calidad del cuidado del adulto mayor. Dentro de estas estrategias no farmacológicas se encuentran la reorientación, la participación familiar, evitar el uso de drogas psicoactivas y restricción física, una cirugía temprana, una movilización temprana, la higiene del sueño, un control adecuado del dolor, manejo hemodinámico óptimo, valoración nutricional, brindar dispositivos de corrección visual y auditiva. (34, 35)
Tiempo de cirugía
El principal factor determinante de la morbi-mortalidad es el tiempo de cirugía luego de la fractura, por lo que se recomienda realizar la cirugía dentro de las primeras 24-48h, sin sobrepasar nunca las 72 horas, sin embargo, dado las comorbilidades típicas de estos pacientes muchas veces se podría retrasar el manejo quirúrgico por optimizar a los pacientes. (2, 16)
Existen variables que se asocian aun mas con el tiempo de cirugía, el sexo masculino es un elemento que aumenta la mortalidad del paciente con fractura de cadera asociado al tiempo de cirugía, por lo que los pacientes masculinos vs femeninos, por lo demás en las mismas condiciones, se deberían priorizar al realizar las programaciones de cirugía. (16)
La presencia de al menos dos comorbilidades también se asocia a un aumento en la mortalidad asociado al tiempo de cirugía, en muchas ocasiones estos pacientes requieren de ser estabilizados, pero siempre se debe tener en cuenta que la mortalidad se eleva. (16)
Tanto la edad como la clasificación ASA son factores de riesgo para mortalidad, sin embargo, son independientes al tiempo de cirugía, por lo que no suponen elementos especiales a tomar en cuenta a la hora de realizar la programación. (16)
Profilaxis antibiótica
La profilaxis antibiótica tiene un impacto significativo en la prevención de las infecciones postquirúrgicas. La cefalotina es el antibiótico de elección en la profilaxis prequirúrgica, en pacientes con alergia a los betalactámicos estaría contraindicado. (36) La clindamicina es el antibiótico de elección ante alergia a los betalactámicos, sin embargo, junto con las fluoroquinolonas, este fármaco se ha asociado a un aumento en las infecciones por clostridium difficile, por tanto, es necesario investigar la naturaleza del cuadro alérgico con tal de determinar si es necesario o no utilizar un antibiótico diferente de la cefalotina. Otros antibióticos como vancomicina presentan menor riesgo de infección por clostridium. (37)
El intervalo entre dosis del antibiótico a elegir debe asegurar que la concentración del medicamento en el tejido se mantenga por encima de la MIC en todo momento, para el caso de la cefalotina esos intervalos son cortos. (36) Según las guías actuales para cirugías por fractura de cadera se recomienda utilizar 2 g de cefalotina IV de manera prequirúrgica, en caso de que la cirugía se prolongue por más de 4 horas o hubo una pérdida considerable de sangre (más de 1,5 L) se debe administrar cefalotina 2g IV cada 8 horas por un máximo de 2 dosis más. En caso de MRSA o alergia a los betalactámicos se recomienda utilizar clindamicina 900 mg IV o vancomicina 1g IV o 1,5g en caso de un peso mayor a los 80kg. (38)
Conclusiones
Las fracturas de cadera representan un problema de salud pública que afecta principalmente adultos mayores con mayor o menor grado de fragilidad.
Existen diversas estrategias de manejo prequirúrgico, sin embargo, la valoración geriátrica integral ha demostrado ser la mejor herramienta en cuanto a resultados postquirúrgicos y mortalidad, sin afectar el costo de la intervención.
Es importante prestar atención a todas las comorbilidades y factores de riesgo que presenta el paciente con el fin de reducir los efectos adversos tanto de la fractura de cadera en sí como de su manejo.
Bibliografía
1) Rodríguez R, Márquez G. Práctica de la Geriatría, 3e [Internet]. Access Medicina. McGraw-Hill Interamericana editores; 2011 [cited 2022 May 10]. Disponible en: https://accessmedicina-mhmedical-com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr/content.aspx?sectionid=98098367&bookid=1500&Resultclick=
2) Ebraheim NA, Thomas BJ, Fu FH, Muller B, Vyas D, Niesen M, Pribaz J, Draenert K. Cirugía ortopédica. In: Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Kao LS, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. eds. Schwartz. Principios de Cirugía, 11e. McGraw Hill; 2020. Accessed mayo 19, 2022. https://accessmedicina-mhmedical-com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr/content.aspx?bookid=2958§ionid=251831918
3) Veronese N, Maggi S. Epidemiology and social costs of hip fracture. Injury. 2018 Aug 1;49(8):1458-60.
4) Bhandari M, Swiontkowski M. Management of acute hip fracture. New England Journal of Medicine. 2017 Nov 23;377(21):2053-62.
5) Muñoz S, Lavanderos J, Vilches L, Delgado M, Cárcamo K, Passalaqua S, Guarda M. Fractura de cadera. Cuadernos de Cirugía. 2018 May 17;22(1):73-81.
6) Ramponi DR, Kaufmann J, Drahnak G. Hip fractures. Advanced emergency nursing journal. 2018 Jan 1;40(1):8-15.Anderson PA, Bernatz J, Safdar N. Clostridium difficile Infection: an orthopaedic surgeon’s guide to epidemiology, management, and prevention. JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2017 Mar 1;25(3):214-23.
7) Parker SG, McCue P, Phelps K, McCleod A, Arora S, Nockels K, Kennedy S, Roberts H, Conroy S. What is comprehensive geriatric assessment (CGA)? An umbrella review. Age and ageing. 2018 Jan 1;47(1):149-55.
8) Welsh TJ, Gordon AL, Gladman JR. Comprehensive geriatric assessment–a guide for the non-specialist. International journal of clinical practice. 2014 Mar;68(3):290.
9) Eamer G, Taheri A, Chen SS, Daviduck Q, Chambers T, Shi X, Khadaroo RG. Comprehensive geriatric assessment for older people admitted to a surgical service. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018(1).
10) Luo Y, Jiang Y, Xu H, Lyu H, Zhang L, Yin P, Tang P. Risk of post-operative cardiovascular event in elderly patients with pre-existing cardiovascular disease who are undergoing hip fracture surgery. International orthopaedics. 2021 Dec;45(12):3045-53.
11) Wilson H, Mayor A. Pre-operative Medical Assessment and Optimisation. Orthogeriatrics. 2021:95-109.
12) Sinvani L, Mendelson DA, Sharma A, Nouryan CN, Fishbein JS, Qiu MG, Zeltser R, Makaryus AN, Wolf‐Klein GP. Preoperative Noninvasive Cardiac Testing in Older Adults with Hip Fracture: A Multi‐Site Study. Journal of the American Geriatrics Society. 2020 Aug;68(8):1690-7.
13) Greenstein AS, Gorczyca JT. Orthopedic surgery and the geriatric patient. Clinics in geriatric medicine. 2019 Feb 1;35(1):65-92.
14) Loggers SA, Giannakopoulos GF, Vandewalle E, Erwteman M, Berger F, Zuidema WP. Preoperative chest radiographs in hip fracture patients: is there any additional value?. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology. 2017 Oct;27(7):953-9.
15) Wu HH, Van Mierlo R, McLauchlan G, Challen K, Mitra S, Dhaygude AP, Nixon AC. Prognostic performance of clinical assessment tools following hip fracture in patients with chronic kidney disease. International urology and nephrology. 2021 Nov;53(11):2359-67.
16) Vigni GE, Bosco F, Cioffi A, Camarda L. Mortality risk assessment at the admission in patient with proximal femur fractures: electrolytes and renal function. Geriatric Orthopaedic Surgery & Rehabilitation. 2021 Feb 9;12:2151459321991503.
17) Griffiths R, Babu S, Dixon P, Freeman N, Hurford D, Kelleher E, Moppett I, Ray D, Sahota O, Shields M, White S. Guideline for the management of hip fractures 2020: Guideline by the Association of Anaesthetists. Anaesthesia. 2021 Feb;76(2):225-37.
18) Mayor A, White SM. Direct oral anticoagulants and delays to hip fracture repair. Anaesthesia. 2020 Sep;75(9):1139-41.
19) Polito NB, Kanouse E, Jones CM, McCann M, Refaai MA, Acquisto NM. Effect of vitamin K administration on rate of warfarin reversal. Transfusion. 2019 Apr;59(4):1202-8.
20) Aziz S, Almeida K, Taylor G. How should we manage hip fracture patients on direct oral anticoagulants?. BMJ Evidence-Based Medicine. 2021 Feb 1;26(1):22-3.
21) Millar JS, Lawes CM, Farrington B, Andrew P, Misur P, Merriman E, Walker M. Incidence of venous thromboembolism after total hip, total knee and hip fracture surgery at Waitemata District Health Board following a peer-reviewed audit. NZ Med J. 2020 Mar 13;133(1511):52-60.
22) Feng L, Xu L, Yuan W, Xu Z, Feng Z, Zhang H. Preoperative anemia and total hospitalization time are the independent factors of preoperative deep venous thromboembolism in Chinese elderly undergoing hip surgery. BMC anesthesiology. 2020 Dec;20(1):1-6.
23) Kahn SR, Shivakumar S. What’s new in VTE risk and prevention in orthopedic surgery. Research and practice in thrombosis and haemostasis. 2020 Mar;4(3):366-76.
24) MacDonald DR, Neilly D, Schneider PS, Bzovsky S, Sprague S, Axelrod D, Poolman RW, Frihagen F, Bhandari M, Swiontkowski M, Schemitsch EH. Venous thromboembolism in hip fracture patients: A subanalysis of the FAITH and HEALTH Trials. Journal of orthopaedic trauma. 2020 Nov 1;34:S70-5.
25) Yoon JY, Kim S, Chang JS, Yoon PW, Kim JW. Venous thromboembolism after delayed surgery for a hip fracture: A retrospective cohort study. Geriatrics & Gerontology International. 2020 Dec;20(12):1151-6.
26) Ackermann L, Schwenk ES, Lev Y, Weitz H. Update on medical management of acute hip fracture. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2021 Apr 1;88(4):237-47.
27) Ryan G, Nowak L, Melo L, Ward S, Atrey A, Schemitsch EH, Nauth A, Khoshbin A. Anemia at presentation predicts acute mortality and need for readmission following geriatric hip fracture. JBJS Open Access. 2020 Jul;5(3).
28) Formiga F, Ferreira MD, Montero A. Diabetes mellitus y riesgo de fractura de cadera. Revisión sistemática. Revista Española de Geriatría y Gerontología. 2020 Jan 1;55(1):34-41.
29) Barker P, Creasey PE, Dhatariya K, Levy N, Lipp A, Nathanson MH, Penfold N, Watson B, Woodcock T. Peri‐operative management of the surgical patient with diabetes 2015: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Anaesthesia. 2015 Dec;70(12):1427-40.
30) White L. Peri-operative management of the surgical patient with diabetes: a guideline summary. Journal of Endocrinology and Metabolism. 2016 Jun 21;6(3):97-9.
31) Dixon J, Channell W, Arkley J, Eardley W. Nutrition in hip fracture units: contemporary practices in preoperative supplementation. Geriatric orthopaedic surgery & rehabilitation. 2019 Aug 22;10:2151459319870682.
32) Arkley J, Dixon J, Wilson F, Charlton K, Ollivere BJ, Eardley W. Assessment of nutrition and supplementation in patients with hip fractures. Geriatric Orthopaedic Surgery & Rehabilitation. 2019 Oct 9;10:2151459319879804.
33) Yagi T, Oshita Y, Okano I, Kuroda T, Ishikawa K, Nagai T, Inagaki K. Controlling nutritional status score predicts postoperative complications after hip fracture surgery. BMC geriatrics. 2020 Dec;20(1):1-7.
34) Costa-Martins I, Carreteiro J, Santos A, Costa-Martins M, Artilheiro V, Duque S, Campos L, Chedas M. Post-operative delirium in older hip fracture patients: a new onset or was it already there?. European Geriatric Medicine. 2021 Aug;12(4):777-85.
35) White LB, Coyne E, Grealish L. Management of delirium within intraoperative settings for older adults with hip fracture: a scoping review. Journal of Clinical Nursing. 2021 Aug;30(15-16):2169-78.
36) Lian T, Dybvik E, Gjertsen JE, Dale H, Westberg M, Nordsletten L, Figved W. Compliance with national guidelines for antibiotic prophylaxis in hip fracture patients: a quality assessment study of 13 329 patients in the Norwegian Hip Fracture Register. BMJ open. 2020 May 1;10(5):e035598.
37) Anderson PA, Bernatz J, Safdar N. Clostridium difficile Infection: an orthopaedic surgeon’s guide to epidemiology, management, and prevention. JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2017 Mar 1;25(3):214-23.
38) Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, Fish DN, Napolitano LM, Sawyer RG, Slain D, Steinberg JP. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Surgical infections. 2013 Feb 1;14(1):73-156.