Evidencia del manejo en fisioterapia de la lesión medular ASIA A

Evidencia del manejo en fisioterapia de la lesión medular ASIA A

Autora principal: Raquel Sierra González

Vol. XVII; nº 23; 937

Evidence of physiotherapy management of scientific spinal injury ASIA A

Fecha de recepción: 16/10/2022

Fecha de aceptación: 29/11/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 23 Primera quincena de Diciembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 23; 937

Autoras:

Raquel Sierra González. Fisioterapeuta de Área Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.

Tania Blasco García. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen: La Lesión Medular (LM) se define como un proceso patológico de etiología variable que sufre la médula espinal, que cursa con déficit neurológico de la función motora, sensitiva y/o de las funciones que regula el sistema nervioso autónomo, por debajo del nivel de la lesión. En la LM completa hay ausencia de la función motora y sensitiva por debajo del nivel de la lesión  incluido los niveles sacros S4-S5 (ASIA A). La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que para el año 2020 la LM sería una de las 5 causas de discapacidad mundial. En cuanto al tratamiento fisioterápico resaltar la importancia del fortalecimiento de la musculatura supralesional, conservación de la musculatura infralesional y especialmente el tratamiento de la función respiratoria en lesiones cervicales y dorsales altas. Será necesario la protección del estado articular y evitar complicaciones.

Palabras clave: lesión medular

Abstract: Spinal Cord Injury (SCI) is defined as a pathological process of variable etiology suffered by the spinal cord, which presents with neurological deficit of motor and sensory function and/or functions that regulate the autonomic nervous system, below the level of the injury. In complete SCI there is absence of motor and sensory function below the level of the lesion including the sacral S4-S5 levels (ASIA A). The World Health Organization (WHO) estimated that by the year 2020 SCI would be one of the 5 causes of global disability. As for the physical therapy treatment, highlight the importance of strengthening the supralesional musculature, conservation of the infralesional musculature and especially the treatment of respiratory function in cervical and upper dorsal lesions. It will be necessary to protect the joint state and avoid complications.

INTRODUCCIÓN^{1, 2, 3}:

La Lesión Medular (LM) se define como un proceso patológico de etiología variable que sufre la médula espinal, que cursa con déficit neurológico de la función motora, sensitiva y/o de las funciones que regula el sistema nervioso autónomo, por debajo del nivel de la lesión.

La localización y la gravedad de la lesión determinarán qué funciones del organismo quedarán alteradas temporalmente o  definitivamente. La independencia funcional es el objetivo inmediato a alcanzar con la rehabilitación del paciente con lesión medular.

FISIOPATOLOGÍA^1,2,3

La LM puede ser congénita (disrafismos espinales) o adquirida. Las lesiones congénitas suelen acompañarse de hidrocefalia con hipertensión intracraneal, que pueden generar déficit cognitivos, epilepsia y alteraciones visuales entre otros. La LM adquirida conlleva la lesión tisular. Los mecanismos lesivos más frecuentes son accidentes de tráfico, accidentes deportivos, actividades recreativas, accidentes laborales, caídas, agresiones con arma blanca, de fuego, precipitaciones, etc.

Tras la lesión medular se observan distintas fases; la fase aguda – subaguda (fase de restablecimiento agudo) y la fase crónica. A pesar de la controversia en la literatura con respecto a su duración, la lesión medular en fase aguda,  comprende desde el inicio de la lesión y shock espinal hasta la instauración definitiva de la lesión. Después de superar la fase de shock espinal (primer mes) o fase flácida, puede sobrevenir un aumento de tono que puede derivar en espasticidad. En esta fase, también pueden encontrarse espasmos.

Con el inicio tratamiento de fisioterapia se llevarán a cabo todas las actuaciones posibles para reducir al máximo el déficit neurológico (dolor, pérdida de movimiento voluntario, función respiratoria , espasticidad/hipertonía, etc)

EPIDEMIOLOGÍA^1,2

La LM supone una grave discapacidad, dadas sus limitaciones físicas y complicaciones médicas, además del impacto socioeconómico y psíquicas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que para el año 2020 la LM sería una de las 5 causas de discapacidad mundial. Sus costes de hospitalización se sitúan entre 60.000 y 100.000€ durante el primer año. La incidencia anual de la LM en España se estima en 12-20 casos/ millón de habitantes. La relación por géneros es de 3 hombres por cada mujer. El accidente de tráfico encabeza la causística.

DIAGNÓSTICO^3,4,5

La gravedad de la LM es determinada por la clasificación ASIA (American Spinal Injury Association):

• En la LM completa hay ausencia de la función motora y sensitiva por debajo del nivel de la lesión incluido los niveles sacros S4-S5 (ASIA A).
• En la LM incompleta se preserva la función motora o sensitiva, por debajo del nivel de la lesión, existiendo en este caso capacidad para mover un miembro más que otro, sentir partes del cuerpo que no se puedan mover o tener más funciones en un lado del cuerpo que en otro (ASIA B, C y D).

La valoración motora de la clasificación ASIA explora 10 músculos clave, 5 de miembros superiores y 5 de miembros inferiores, que representan a distintos grupos musculares o miotomas entre C5-T1 y L2-S1. El balance muscular puntúa de 0 a 5.

La valoración sensitiva dada por ASIA consiste en la exploración de la sensibilidad superficial y profunda de 28 dermatomas a ambos lados del cuerpo, con una escala de 0 (anestesia) a 2 (normal).

La valoración del tono muscular mediante la escala Ashworth, donde.

0 Tono normal.

1 Aumento ligero del tono muscular con mínima resistencia al final del movimiento.

Aumento ligero del tono muscular, manifestado por mínima resistencia en menos de la mitad del recorrido articular.

2 Aumento más pronunciado del tono muscular en la mayoría del recorrido articular, pero la parte afectada se mueve con facilidad.

3 Aumento considerable del tono muscular, movimiento pasivo difícil.

4 La parte afectada está rígida.

Los espasmos se clasifican mediante la Escala de Penn:

0= No hay espasmos.

1= Espasmos provocados.

2= Espasmos espontáneos ocasionales (menos de 10 al día).

3= Espasmos espontáneos frecuentes (más de 10 al día).

4= Espasmos espontáneos continuos.

La respiración en este tipo de pacientes se ve restringida en la capacidad vital (CV) y el volumen corriente (VC), lo que provoca un descenso de la capacidad pulmonar total (CPT) mientras aumenta el volumen residual (VR). Esta afectación ocurre principalmente en las tetraplejías.

Objetivamente valoramos la capacidad respiratoria con el incentivador de volumen:

– El VC de aire que moviliza el paciente, siendo en condiciones normales de 500 ml. Se le pide al paciente que respire con total normalidad, sin movilizar volúmenes máximos.

– La CV del paciente, siendo en condiciones normales de 4.600ml. Se valora pidiendo al paciente que realice una espiración máxima seguida de una inspiración máxima.

Deberemos de tener en cuenta, las siguientes especificaciones según nivel de lesión:

-Tetraplejia C1 y C2: parálisis completa del diafragma, intercostales y abdominales. Necesitan ventilación mecánica.

-Tetraplejia C3: parálisis importante pero no completa total del diafragma. Control voluntario parcial de los escalenos que asisten a la respiración. Necesitan ventilación mecánica.

-Tetraplejia C4: parálisis parcial del diafragma y total de los intercostales y abdominales. Respiran de forma independiente, tienen poca capacidad para toser.

-Tetraplejia C5-C8: control voluntario total sobre el diafragma, y parcial de escalenos y pectorales. Parálisis completa de intercostales y abdominales. Músculos pectorales son importantes puesto que contribuyen a la espiración. Poca capacidad para toser.

-Paraplejia dorsal: control voluntario completo sobre el diafragma, escalenos y pectorales. Tos débil y capacidad vital normal.

-Función respiratoria normal por debajo de T12.

CLÍNICA^3,4:

En función de dónde se localice la lesión medular:

• Paraplejia: Lesión medular por debajo de C7, afectando a los miembros inferiores. El tronco puede quedar o no afectado, según el nivel de la lesión.
• Tetraplejia: Lesión medular por encima de C7, viéndose afectado a miembros inferiores y superiores, además de alteraciones respiratorias según nivel lesión.

En la lesión medular conlleva alteración de la movilidad voluntaria. A nivel neurológico de la lesión medular se produce una parálisis flácida de la musculatura inervada y arreflexia. Por debajo del nivel de la lesión se produce paralísis espástica e hiperreflexia. A parte de la afectación motora también se producen afectación de la sensibilidad y la función autónoma.

Como consecuencia de la pérdida de movilidad, pueden aparecer úlceras por presión, retracciones y deformidades. Otra de las complicaciones que pueden aparecer son las osificaciones periarticulares (OPA) y dolor. Las osificaciones tienen una prevalencia del 20-30% y siendo más frecuente su aparición en rodillas, caderas, codos y hombros. En cuanto al dolor, se puede diferenciar entre dolor nociceptivo (musculoesquelético y visceral) y neuropático.

TRATAMIENTO^3,4,5,6   

• Tetraplejía C1-C3

C1-C2: Parálisis completa del diafragma y del resto de musculatura respiratoria, por lo que la respiración será asistida mediante ventilación mecánica. Se conserva la funcionalidad de esternocleidomastoideo y trapecios.

C3: Se preserva una pequeña cantidad de función diafragmática aunque no es suficiente para respirar espontáneamente. En ambos casos hay parálisis de las cuatro extremidades y de los músculos del tronco; sólo existe capacidad para mover la cabeza.

Se pueden desplazar en sillas de ruedas controladas a través de la barbilla por lo que es imprescindible trabajar la fuerza de la musculatura del cuello.

• Tetraplejía C4

Parálisis parcial tanto del diafragma como de los músculos del tronco. Se conserva una pequeña cantidad de control motor en hombros y fuerza en los músculos romboides.

Las lesiones en C1-C3 y en C4 suponen que la sedestación y el volteo no sean independientes.

• Tetraplejía C5

Parálisis parcial de las extremidades superiores, conservándose fuerza en el deltoides, bíceps y algunos rotadores de hombro. Pueden desplazarse en silla de ruedas activada con la mano y con soporte para la cabeza. Parálisis completa de la musculatura del tronco y de las extremidades inferiores.

• Tetraplejía C6

Preservación de los músculos pectorales, serrato anterior, dorsal ancho y  extensores de la muñeca, gracias a los cuales se pueden realizar trasferencias. La preservación del dorsal ancho es importante para dar estabilidad al tronco.La preservación de los músculos pectorales es importante para realizar volteo y dar estabilidad al hombro. La preservación del serrato también es importante para la estabilidad de la escápula. Puede realizarse el desplazamiento  en una silla de ruedas manual, pero la mayoría utiliza eléctricas. El control voluntario de los extensores de la muñeca les permite asir objetos (mediante el efecto de agarre por tenodesis).

En las lesiones C5 y C6, la sedestación no es independiente, pero sí que se tiene cierto equilibrio en la posición. Los volteos también son asistidos.

• Tetraplejía C7

Se preserva la función del tríceps, de los flexores de la muñeca y de los extensores de los dedos otorgando al paciente mayor independencia. El tríceps es especialmente importante, porque permite al paciente levantarse de la silla de ruedas descargando así la presión sobre las regiones isquiáticas. Se recomienda realizar pulsiones cada 20 minutos. También dependen del agarre de tenodesis para la función de la mano.

• Tetraplejía C8

No existe actividad de lumbricales e interóseos pero sí que la hay en los flexores de los dedos y del pulgar por lo que pueden coger y soltar objetos.

En las lesiones C7-C8 el equilibrio en sedestación lo mantienen gracias a los miembros superiores y no a la musculatura del tronco. La transferencia de decúbito supino a sedestación es autónoma.

Las personas con tetraplejía y parálisis total de las extremidades inferiores (ASIA A) pueden mantenerse de pie con ayuda de bipedestadores o sillas de ruedas de bipedestación con el fin de mejorar el estado psicológico, la densidad ósea, la hipotensión ortostática y el rango de movilidad articular.

• Paraplejía T1

Los pacientes con lesiones en T1, aunque presentan debilidad en los músculos intrínsecos de  la mano y lumbricales, lo que afecta al control fino, tienen una función de la mano próxima a la normalidad. No pueden mantener el equilibrio en la posición sedente debido a la parálisis extensa de los músculos del tronco.

• Paraplejía T2-T6

Funcionalmente, la actividad de los miembros superiores esta conservada. Las transferencias a o desde la silla de ruedas son muy fáciles de hacer usando los pectorales y tríceps. Existe un control y equilibrio de tronco aceptable.

• Paraplejía T7-T12

Buen control y  equilibrio del tronco por la buena función de la musculatura abdominal. A nivel T12, existe  inervación completa de recto abdominal, oblicuos, transverso del abdomen y todos los músculos del tórax. Tienen independencia tanto para actividades de la vida diaria como para el manejo de la silla de ruedas. Pueden lograr la bipedestación profiláctica con bitutores.

Fisioterapia respiratoria.

En lesiones cervicales y dorsales altas va a ser fundamental el tratamiento de la función respiratoria, ya que queda abolida total o parcialmente la actividad del diafragma y de la musculatura accesoria (escalenos, intercostales, pectorales y abdominales). En lesiones por encima de C4 precisan ventilación mecánica. Entre las técnicas de fisioterapia respiratoria se encuentran:

• Técnicas de fortalecimiento de la musculatura del cuello. Evitar también su sobrecarga para no generar dolores musculares, por lo que será importante realizar estiramientos de dicha musculatura.
• Técnicas de potenciación de abdominales: mejora la capacidad de la tos
• Técnicas de fortalecimiento de pectorales hay que evitar su sobrecarga porque limitaría la fase inspiratoria.
• Técnicas supletorias de la tos para la eliminación de las secreciones de las vías respiratorias
• Técnicas de ayuda inspiratoria y de espirometría incentivada.
• Corrección de la respiración paradójica

Protección del estado articular.

• Tratamiento postural: Los lesionados medulares aliviarán inclinándose con frecuencia hacia delante o hacia los lados, descansando hacia delante con apoyo de miembros superiores sobre una mesa. En las tetraplejias de nivel alto con sillas de ruedas automáticas pueden redistribuirán el peso cambiando inclinación de sus asientos y elevando los pies cada 15-30 minutos. El método más usado son las pulsiones para liberar los glúteos del asiento
• Cambios posturales deben realizarse al principio cada 2 horas. La frecuencia disminuye gradualmente.
• En decúbito supino: La cabeza se mantendrá alineada sobre almohada adaptada al cuello, así como el tronco que mantendrá ambas cinturas equilibradas. Los hombros en lesiones cervicales por encima de C6, deberán de mantenerse a lo largo del cuerpo, pudiéndose alternar con abducciones de 90º en posiciones de rotación interna y externa. El codo se extenderá, si es necesario mediante férulas y la mano se situará en posición funcional con ligera extensión de muñeca, metacarpofalángicas en ligera flexión y el pulgar en oposición, abducción y ligera flexión. Esto último se conseguirá mediante rodillos o la férula de Heidelberg usada en lesiones por encima de C6. En cuanto a miembro inferior la cadera en rotación neutra mediante apoyos en trocánter mayor. Las rodillas en flexión de 10-15º mediante almohada o articulando cama desde hueco poplíteo. La zona más distal de miembro inferior tobillo y pie, se mantendrá en rotación neutra y con alineación de 90º entre tobillo y pie para evitar la aparición del pie equino, mediante férulas o almohadas contra el pie de la cama.
• En decúbito lateral: La cabeza se situará alineada con el tronco que estará recto y con cinturas escapular y pelviana equilibradas. El lado que apoye en la cama, quedará posicionado de tal forma que el hombro se encuentre en antepulsión de 60-80º y rotación externa, el codo en flexión ligera con supinación de antebrazo. Por otra parte el miembro inferior de apoyo, tendrá la cadera y rodilla en extensión, y tobillo y pie en la posición de 90º. El hemicuerpo contralateral, el miembro superior descansará sobre una almohada, con el hombro en antepulsión, con codo en ligera flexión, muñeca en extensión y la mano alrededor de un rodillo. El miembro inferior en este caso en flexión de cadera y rodilla, manteniendo el tobillo en ángulo de 90º.
• En sedestación: En aquellos casos que exista debilidad de tronco y cuello, se usaran sillas con respaldo más alto. En caso de no controlar tronco, se anclaran a la silla mediante arnés. El hombro deberá de tener apoyo para evitar subluxaciones. Los codos variaran según si existe subluxación de hombro que quedaran colocados en flexión de 90º y si no existe subluxación pueden descansar sobre MMII, en una posición más extendida. Protegeremos siempre los codos de bursitis o lesiones de piel por apoyo. La mano  en ligera extensión, las articulaciones metacarpofalángicas en ligera flexión y el pulgar en oposición, abducción y ligera flexión (mediante rodillo o férula). Los miembros inferiores se colocaran alineados en rotación neutra de cadera, con flexión de 90º y de rodilla, con apoyo simétrico en isquiones. En pie y tobillo evitaremos aumento de tensión de gemelos.
• Movilizaciones: Ya sean pasivas, activo asistidas, activas o activo resistidas según las posibilidades motrices según nivel neurológico de lesión y musculatura infra o supralesional. Las movilizaciones seguirán patrones normales y no generarán un sobreestiramiento de los tejidos blandos, manteniendo la longitud funcional en músculos, tendones, ligamentos y fascias evitando así futuras retracciones. El objetivo  es prevenir la rigidez, favorecer la circulación, mejorar la función respiratoria y evitar complicaciones digestivas, así como la aparición de osificaciones periarticulares. El tratamiento de éstas últimas se basa en evitar trabajo activo de la articulación y movilizar pasivamente para conservar el recorrido 3-4 veces al día, además del tratamiento postural en la cama. Cuando el crecimiento de la OPA se haya estabilizado, el paciente volverá a su ritmo normal de tratamiento fisioterápico. La actuación fisioterápica de la espasticidad se basa en la movilización en todo el recorrido articular a velocidad lenta. En algunas ocasiones se puede combinar con hidroterapia, estiramientos, electroestimulación y vendaje neuromuscular.

Volteo.

En paraplejías dorsales altas y tetraplejías hasta C6 los músculos de tronco y miembros inferiores están inactivos por lo que en su lugar, utilizarán su cabeza y MMSS para girarse. Se balancearán rápidamente los brazos sobre el cuerpo generando un impulso angular que se transmite a los segmentos paralizados de la parte inferior del cuerpo, lo que facilita el volteo.

Verticalización.

En plano inclinado gradual y según tolerancia para favorecer la adaptación cardiovascular, evitar la hipotensión ortostática(característico de los pacientes con lesiones por encima de D6), evitar la disminución de densidad ósea y normalizar el tono muscular. Ofrece una buena postura ortopédica de las caderas, rodillas y tobillos del paciente. Deberemos de estar atentos a síntomas como excesiva sudoración, dolor abdominal, mareos o visión borrosa que marcarán la reducción o suspensión de dicha verticalización. Inmediatamente deberemos  tumbar al paciente y elevar sus extremidades inferiores. Se usan vendajes o medias elásticas en los MMII (desde dedos de pie hasta mitad muslo )para favorecer la circulación.

Sedestación.

El primer paso para este hito, será la verticalización del cabecero de la camilla. A posteriori consiguiendo la sedestación en el borde de la cama, introduciremos desequilibrios. Posteriormente incrementaremos la actividad de los MMSS. Deberemos de vigilar la aparición de la hipotensión ortostática. En la lesión ASIA A, al no existir función motora por debajo del nivel lesional y si es un nivel alto con afectación de músculos del tronco que impidan el control del mismo, no será factible una sedestación autónoma.

Tratamiento del dolor.

Hay distintas formas de conseguir el alivio del dolor en el lesionado medular.

• Respecto a la musculatura. Masoterapia de la musculatura sobrecargada, fortalecimiento de la musculatura con déficit de fuerza, estiramiento de la musculatura.
• Evitaremos la sobrecarga con actvididades repetitivas e intensas.
• Abordaremos las distintas zonas implicadas, cervical, tronco, periescapular, extremidades, etc.
• Electroterapia antiálgica.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Torres Alaminos MA, Torres Alaminos MA. Aspectos epidemiológicos de la lesión medular en el Hospital Nacional de Parapléjicos. Ene [Internet]. 2018 [citado 12 de octubre de 2022]. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1988-348X2018000200002&lng=es&nrm=iso&tlng=esfebrero
2. Strassburguer-Lona K, Hernández-Porras S, Barquín-Santos E. Lesión medular: guía para manejo integral del paciente con LM crónica. Madrid: Aspaym Madrid; 2014.
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5. Esclarín de Ruz A. Lesión Medular: Enfoque multidisciplinario. Editorial Panamericana; 2009.
6. Hernández U, Guadalupe A. Tratamiento fisioterapéutico en la paraplejía espástica. Universidad Inca Garcilaso de la Vega [Internet]. 28 de diciembre de 2018 [citado 12 de octubre de 2022]; Disponible en: http://repositorio.uigv.edu.pe/handle/20.500.11818/3999