Factores de riesgo para transfusión sanguínea tras artroplastia total de rodilla
Autor principal: Miguel Ruiz Frontera
Vol. XV; nº 13; 643
Transfusion risk factors after total knee arthroplasty
Fecha de recepción: 05/06/2020
Fecha de aceptación: 06/07/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 13; 643
Autores:
Miguel Ruiz Frontera (1), Beatriz Redondo Trasobares(2), Jorge Calvo Tapiés(3), María Rasal Balleste(4), Marta Miñana Barrios(5), Berta Jiménez Salas(6), Néstor Gran Ubeira (7)
(1),(2) y (3) Facultativos especialistas de área Traumatología, Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
(4) Enfermera Bloque Quirúrgico Hospital Clínico Lozano Blesa, España.
(5) y (7) Facultativos especialistas de área Traumatología, Hospital Reina Sofía de Tudela, España.
(6) Facultativo especialista de área Traumatología, Hospital San Jorge de Huesca, España.
RESUMEN
La artroplastia total de rodilla (ATR) es un procedimiento que implica una importante pérdida sanguínea. Las transfusiones no están exentas de riesgos por lo que en la actualidad se han introducido numerosas medidas para limitar el sangrado tras una ATR.
El objetivo de este estudio consiste en identificar los factores de riesgo que favorecen la transfusión sanguínea en pacientes intervenidos de ATR en nuestro centro. En esta revisión se ha realizado un análisis estadístico que compara nuestros resultados con la bibliografía actual y se lleva a cabo una descripción de la tendencia de los últimos 10 años en cuanto a la política transfusional.
De acuerdo con los resultados obtenidos en nuestro estudio podemos concluir que la edad, la hemoglobina preoperatoria, la utilización de componentes CR, el no uso de ácido tranexámico, la anestesia general, la retirada tardía de los drenajes y el débito abundante por ellos pueden ser factores de riesgo que aumentan la probabilidad de precisar transfusión.
Palabras clave: transfusión, artroplastia, rodilla, revisión.
ABSTRACT
Total knee arthroplasty (TKA) is a procedure that involves significant blood loss. Transfusions are not out of risk, so many measures have now been introduced to limit bleeding after TKA.
The objective of this study is to identify the risk factors that favor blood transfusion in patients undergoing RTA in our center. In this review, a statistical analysis was carried out to compare our results with the current bibliography and a description of the trend of the last 10 years in terms of transfusion policy.
According to the results obtained in our study, we can conclude that age, preoperative hemoglobin, the use of cruciate retaining components, the non-use of tranexamic acid, general anesthesia, the late withdrawal of drains and the abundant debit due to them, can be risk factors that increase the probability of needing a transfusion.
Keywords: transfusion, arthroplasty, knee, review
INTRODUCCIÓN
La artroplastia total de rodilla implica potencialmente una importante pérdida sanguínea de entre 1000-1500 cc con tasas de transfusión que varían del 39 al 67% según series (1-4).
La indicación de la transfusión depende de criterios basados en los valores analíticos (hemoglobina y hematocrito) y en la sintomatología que presenta el paciente pero no son estrictos y pueden variar dependiendo el centro hospitalario (16).
La transfusión sanguínea no está exenta de riesgos. Se han descrito numerosos efectos adversos como la reacción inmune, la transmisión enfermedades, descompensaciones (EAP), infección de la herida quirúrgica, enfermedad tromboembólica, mortalidad…(5-8,15).
Además, conlleva aumento del gasto sanitario: la determinación del grupo y el Rh, la realización de pruebas cruzadas, la obtención de concentrados de hematíe desleucocitados y el aumento de la estancia hospitalaria.
Distintas medidas como el uso de isquemia, de ácido tranexámico o tratar de reducir el tiempo quirúrgico pretenden reducir al mínimo esta pérdida (3, 9-12). Se calcula que en las últimas dos décadas la pérdida sanguínea durante la cirugía ha disminuido de forma drástica (13).
Se han descrito en la literatura, varios factores de riesgo para la necesidad de transfusión de entre los cuales la edad, el sexo y los niveles de hematocrito previos a la cirugía son los que aparecen de forma más constante (14,15).
En esta revisión se ha realizado un análisis estadístico que compara nuestros resultados con la bibliografía actual y se lleva a cabo una descripción de la tendencia de los últimos 10 años en cuanto a la política transfusional.
OBJETIVOS
Objetivar la tasa de transfusión tras artroplastia total de rodilla en nuestro medio.
Identificar los factores de riesgo que favorecen la transfusión sanguínea en pacientes intervenidos de ATR en nuestro centro.
MATERIAL Y MÉTODO
Se trata de un estudio retrospectivo de 96 ATR implantadas en el año 2018. Los pacientes intervenidos fueron 38 hombres y 58 mujeres. La edad media obtenida fue de 73,45 años y no se han identificado diferencias significativas en cuanto al sexo (hombres: 72,18 años /mujeres: 74,28 años p=0,163).
El peso medio obtenido fue de 79,77 kgs con diferencia significativamente mayor en hombres que en mujeres (hombres: 88,16 y mujeres: 74,28 p=<0,0001). Sin embargo no hubo diferencias significativas en el IMC con una media de 30,38 (hombres: 30,76 y mujeres 30,14 p 0,498 ).
El riesgo anestésico (ASA) más frecuente fue de 2 y en el 86,5% el tipo de anestesia utilizada fue la intradural. El 40,7% de los pacientes habían sido intervenidos previamente de una PTR contralateral. El 24% (23 pacientes) se encontraban en tratamiento con algún tipo de antiagregante o anticoagulante, siendo el más frecuente el Adiro 100® (9,4%). El 12,5% de los pacientes presentaban < 150.000 plaquetas y el 40,2% presentaban valores de creatinina > 0,9 en las analíticas preoperatorias.
Según los criterios de la OMS el 98,9% de los pacientes no presentaba anemia previa a la intervención.
En el 57,3% de las intervenciones se administró ácido tranexámico intraarticular. En todos los casos se colocó un drenaje intraarticular con un débito medio de 437,8 cc y que se retiró a los 2,14 días de media.
El porcentaje de transfusión en nuestra muestra fue del 12,5% (12 pacientes) y con un número de concentrados de hematíes medio de 1,82 (1-2).
El 77,1% de las intervenciones fueron realizadas por traumatólogos y el 22,9% por residentes (MIR). El abordaje más frecuente, con un 95% de los casos, fue el parapatelar medial. El 8,4% de las intervenciones fueron asistidas mediante navegación. Las guías de corte tibial fueron en un 56,9% extramedulares y en un 43,1% intramedulares. En cuanto al tipo de implante en un 32,3% fue postero-estabilizada (PS) y en un 67,7% con retención del cruzado (CR). El tiempo quirúrgico medio fue de 90,13 minutos (58-130)
La media de ingreso hospitalario en días fue de 7,30 (4-16). El índice de complicaciones fue del 10,2% siendo la aparición de flictenas periherida quirúrgica la complicación más frecuente.
La hemoglobina postquirúrgica media fue de 11,70 g/dl (7,60-14,60) con una pérdida media de 2,51 g/dl comparando valores de hemoglobina pre y postquirúrgicos.
RESULTADOS
La anemia prequirúrgica no mostró significación estadística (p=1) como factor de riesgo para la transfusión, si bien es cierto que en nuestra muestra la incidencia de anemia prequirúrgica es mínima (1 caso).
El sexo del paciente no demostró ser estadísticamente significativo (p=0,353) como factor de riesgo para la trasfusión. La edad de los pacientes mostró ser factor de riesgo estadísticamente significativo (p=0,043). Nuestros pacientes trasfundidos son significativamente mayores que los no trasfundidos. Con ello podemos concluir que la edad puede ser un factor de riesgo de trasfusión tras ATR. El IMC no mostró ser estadísticamente significativo (0,373). Pese a no ser significativo en nuestra muestra, el IMC es mayor en el grupo de transfusión frente al grupo de no-trasfundidos (31,42 vs 30,23).
El uso de antiagregantes o anticoagulantes no mostró ser un factor de riesgo estadísticamente significativo (p=0,473). La hemoglobina preoperatoria fue significativamente menor en los pacientes trasfundidos (p=0,018) por lo que valores bajos de hemoglobina preoperatoria pueden ser un factor de riesgo para la transfusión.
El tiempo quirúrgico no demostró ser un factor de riesgo estadísticamente significativo (p=0,444) si bien todas las intervenciones fueron realizadas con isquemia. El recuento plaquetario preoperatorio <150 000 no demostró ser un factor de riesgo para la transfusión sanguínea (p=0,132).
La realización de la intervención por parte del traumatólogo especialista en comparación con el MIR no mostró diferencias estadísticamente significativas (p=0,582). El tipo de abordaje no mostró ser factor de riesgo (p=0,897). En cuanto a la guía de corte tibial (intramedular vs extramedular) no hubo diferencias estadísticamente significativas (p=0,272) aunque se trasfundió más en los pacientes con guía intramedular. El tipo de implante (PS vs CR) mostró diferencias estadísticamente significativas (p=0,0008) con mayor incidencia en el grupo de CR y un RR=0,815 (0,726-0,915)
La utilización de ácido tranexámico mostró resultados significativamente menores (p=<0,0001) en cuanto a tasa de transfusión por lo que la no utilización de ácido tranexámico supone un RR= 0,707 en nuestro estudio. La anestesia general mostro tasas de trasfusión significativamente (<0,0001) mayores que el grupo de anestesia intradural suponiendo un RR= 7. La asistencia mediante técnicas de navegación no mostró diferencias significativas (p=0,59) respecto a las prótesis no navegadas aunque ninguna de las 8 prótesis navegadas fueron trasfundidas.
El riesgo anestésico (ASA) no mostró diferencias significativas (p=0,824). El número de días con drenaje mostró diferencias significativas (p=0,004) con una retirada media de 2,5 días post-intervención en el grupo de trasfundidos frente a 2,08 días en el grupo de no trasfundidos. Además el débito por el drenaje mostró ser significativamente mayor en los pacientes trasfundidos (p=0,0001)
Los días de ingreso fueron significativamente mayores (p=0,015) en pacientes trasfundidos (9,43 días) comparado con los no trasfundidos (6,65 días). La aparición de complicaciones no mostró diferencias estadísticamente significativas (0,705) entre los grupos de trasfusión y no trasfusión. El INR no mostró ser un factor de riesgo estadísticamente significativo (p=0,301) aunque no hubo ningún paciente de la muestra fuera de rango.
DISCUSIÓN
La artroplastia de rodilla (ATR) es un método efectivo como tratamiento en los estadios avanzados de artrosis de rodilla para la disminución del dolor y mejorar la funcionalidad (17).
Sin embargo, esta intervención implica una importante pérdida sanguínea de entre 1000-1500 cc con tasas de transfusión que varían del 39 al 67% según las series (1,2). En nuestra serie, la tasa de transfusión fue mucho menor a la descrita en la bibliografía (12,5%). Esta diferencia puede deberse a varios motivos. No todos los centros tenemos la misma política de transfusión y las tasas mayores pueden pertenecer a centros con una política menos restrictiva. Además, está descrito que en las últimas dos décadas la tasa de transfusión ha disminuido notablemente por lo que es probable que las altas tasas descritas pertenezcan a series antiguas (13).
Los factores de riesgo estudiados pueden ser clasificados en dos grupos distintos. Por una parte, los dependientes del paciente: Edad, Sexo, IMC, ASA, nivel de hemoglobina previo a la cirugía, la toma de anticoagulantes o antiagregantes o el número de plaquetas. Por otra los dependientes del procedimiento: Tipo anestesia, tiempo quirúrgico, uso de torniquete, realización del procedimiento por un especialista o por un residente, el abordaje, la navegación, la guía corte tibial utilizada, el tipo del implante, el uso de ácido tranexámico o la utilización de drenajes.
Los resultados de nuestro estudio concuerdan con la literatura en que tanto la edad como la hemoglobina preoperatoria son factores de riesgo para la trasfusión, sin embargo ni el sexo ni el IMC según nuestros resultados ha demostrado diferencias estadísticamente significativas (14,15).
El hecho de que la utilización de implantes postero-estabilizados (PS) sea un factor de riesgo para la transfusión puede explicarse por la necesidad de mayor corte óseo para su implantación lo que puede conllevar un mayor sangrado.
La utilización de ácido tranexámico de forma intraarticular ha demostrado en nuestro estudio ser factor protector de la transfusión, de hecho, ninguno de los pacientes a los que se le administró requirió transfusión. Este resultado coincide con otros estudios publicados anteriormente en los que se demostraba los beneficios de su aplicación tanto a nivel local como sistémica (18,19,20).
La anestesia general como factor de riesgo puede explicarse por lo invasivo del procedimiento y porque puede haber diferencias entre los pacientes a los que se les realiza una anestesia general de los que se les ha realizado una anestesia locorregional.
Los días de ingreso hospitalario pese a haber resultado estadísticamente significativos, no lo consideramos factores de riesgo ya que es un factor relacionados con la transfusión o incluso una consecuencia. Por lo general los pacientes que son trasfundidos presentan una evolución más lenta con mayor índice de complicaciones lo que implica un ingreso hospitalario más prolongado (5-8,15).
CONCLUSIONES
Con los resultados obtenidos en nuestro estudio podemos concluir que la edad , Los niveles de hemoglobina preoperatoria, el no uso de ácido tranexámico, la implantación de componentes postero estabilizados (PS) y el empleo de anestesia general podrían incrementar la necesidad de sangre alogénica asociada a ATR.
Los pacientes sometidos a ATR que precisarán realización de pruebas cruzadas y reserva de sangre serán seleccionados de acuerdo a los factores de riesgo obtenidos en este estudio.
Son necesarios nuevos estudios con mayor validez externa para poder generalizar nuestros resultados en la práctica diaria.
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