Analgesia y sedación en el paciente pediátrico
Autora principal: María Torralba Elía
Vol. XV; nº 13; 642
Analgesia and sedation in pediatric patient
Fecha de recepción: 08/06/2020
Fecha de aceptación: 07/07/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 13; 642
Autoras:
María Torralba Elía1, Lucía Torralba Elía2
- Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España
- Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España
RESUMEN
Pese a que la sedación y la analgesia en el paciente adulto están a la orden del día, en pacientes pediátricos todavía se muestra cierta reticencia a ser empleada por miedo a los efectos secundarios de las mismas y por la dificultad a la hora de valorar el dolor en niños, sobre todo en pacientes en edad preverbal. Es por ello que creemos importante revisar los conceptos de sedación y analgesia en el paciente pediátrico.
Objetivo: Conocer los fármacos de sedación y analgesia utilizados más frecuentemente en pacientes pediátricos.
Método: Realizamos una revisión sistemática de las publicaciones científicas sobre el tema, consultando las bases de datos Scielo, ScienceDirect, Cuiden y Medline. A través de ellas recopilamos los diferentes fármacos usados en la sedación y analgesia del niño.
Palabras clave: sedación, analgesia, pediatría.
ABSTRACT
Despite the fact that sedation and analgesia in the adult patient are the order of the day, in pediatric patients there is still a certain reluctance to be used due to fear of their side effects and the difficulty in assessing children´s pain, especially in patients of preverbal age. For this reason, we believe it is important to review the concepts of sedation and analgesia in the pediatric patient. Objective: To know the sedation and analgesia drugs most frequently used in pediatric patients. Method: We conducted a systematic review of scientific publications on the subject, consulting the Scielo, ScienceDirect, Cuiden and Medline databases. Through them we collect the different drugs used in the sedation and analgesia of the child
Key words: Sedation, analgesia, pediatrics
INTRODUCCIÓN
El dolor es una experiencia emocional (subjetiva) y sensorial (objetiva) desagradable asociada a un daño tisular real o potencial, expresado de alguna forma visible o audible de comportamiento. El dolor puede estar provocado por la enfermedad del paciente, por los procedimientos diagnósticos a los que se ve sometido o por el tratamiento recibido. En muchas ocasiones va acompañado de un estado de ansiedad.
Cuando hablamos de pacientes pediátricos, esta experiencia es frecuentemente subestimada, pudiendo provocar un impacto psicológico importante durante procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos. Es por ello por lo que el dolor merece un trato independiente, al igual que el resto de los síntomas que pueda presentar el niño, ya que al tratarlo se disminuye la ansiedad presente en el niño y los familiares, se evitan los efectos negativos del dolor (aumento de la morbimortalidad, hiperalgesia…) y se mejora la adhesión posterior al tratamiento.
Entendemos como sedoanalgesia la técnica farmácológica (administración de sedantes o agentes disociativos con o sin analgésicos) que induce al niño en un estado que permite tolerar procedimientos dolorosos o que le causen ansiedad mientras se mantiene su función cardiorrespiratoria.
– Analgesia: hace referencia a la abolición de la percepción del dolor sin producir sedación.
– Sedación: estado de disminución de la conciencia y percepción del entorno, manteniendo, o no, los reflejos protectores, la percepción del dolor, la capacidad de mantener la vía aérea permeable y la ventilación espontánea.
Los objetivos de esta sedoanalgesia son: aliviar el dolor, disminuir la sensación de miedo del paciente y prepararlo para las técnicas que se le vayan a realizar.
Esta técnica se aborda con un enfoque multidisplicinar para obtener su máxima garantía de seguridad y efectividad, debido a que los riesgos de la sedoanalgesia en el paciente pediátrico son mayores a menor edad del paciente.
Existen diferentes grados de sedación que van desde la sedación mínima a la anestesia general. La American Society of Anesthesiologist (ASA) clasifica los grados de ésta de la siguiente manera:
- Sedación mínima o ansiolisis: Estado inducido por un fármaco en el cual el paciente tiene un grado deprimido de la conciencia, pudiéndose alterar sus funciones motoras y cognitivas. El paciente puede responder con normalidad a órdenes verbales. Su vía aérea, ventilación y función cardiovascular están mantenidas.
- Sedación moderada o sedación consciente: Estado de depresión del nivel de conciencia provocado por fármacos en el que el niño responde al estímulo táctil y/o verbal más intenso. La vía aérea, ventilación y función cardiovascular están mantenidas.
- Sedación profunda: Depresión del nivel de conciencia inducida mediante fármacos en el que el paciente responde a estímulos repetidos o dolorosos. La vía aérea y la ventilación pueden requerir intervención. La función cardiovascular habitualmente está mantenida.
- Anestesia general. Estado de pérdida de conciencia inducida farmacológicamente en el que no hay respuesta a estímulos dolorosos. La vía aérea y la ventilación necesitan intervención y la función cardiovascular se puede ver alterada.
- Estado disociativo: Es un estado de trance inducido por fármacos disociativos. Se mantienen los reflejos protectores de la vía aérea, la respiración espontánea y estabilidad hemodinámica.
Previo a llevar a cabo el procedimiento de sedoanalgesia y, con el fin de disminuir los eventos adversos, debe realizarse una evaluación exhaustiva del niño.
1.Anamnesis: cerciorarse de posibles alteraciones de los órganos y sistemas principales, alergias medicamentosas, medicación habitual (si existe) y el tiempo de ayuno. La Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda, aunque la evidencia existente es escasa, adoptar como referencia que los menos de 5 meses requieren un ayuno mínimo de leche y sólidos de 4 horas, entre 6-36 meses, 6 horas de ayuno y niños mayores de 36 meses, 8 horas de ayuno. La ingesta de líquidos claros (té, zumos de manzana o naranja sin pulpa y agua) que no superen los 3ml/kg se restringe las últimas 2 horas.
- Exploración física: Se realizará especial hincapié en aquellos factores que puedan dificultar una intubación endotraqueal:
– Cuello corto – Trismos
– Mandíbula pequeña – Amígdalas grandes
– Lengua grande
Una vez realizada la anamnesis y la exploración física, el paciente puede ser clasificado según la clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists) que evalúa el riesgo prequirúrgico desde el punto de vista de las características del paciente, clasificándose en:
– ASA I: Paciente sano.
– ASA II: Enfermedad leve o moderada.
– ASA III: Enfermedad general grave que no lo incapacita.
– ASA IV: Enfermedad general grave que conlleve peligro de vida.
– ASA V: Paciente moribundo que se opera con la posibilidad de ser salvado.
– E- Emergencia. Cualquiera de las condiciones anteriores, operado de urgencia. Implica mayor riesgo que en cirugía programada.
Por último y antes de iniciar el procedimiento, se debe informar a los padres o tutores del menor (o el propio paciente si es mayor de 12 años) sobre los beneficios y riesgos de la administración de analgesia y/o sedación y recoger un consentimiento informado por escrito que quede en la historia del paciente.
Si pensamos que el niño va a requerir una sedación profunda, la AAP recomienda conseguir un acceso venoso antes de iniciar la sedación. La ASA, por su parte, recomienda mantener el acceso venoso durante todo el procedimiento.
Durante los procesos de sedoanalgesia del niño, éste debería permancer monitorizado mediante saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y presión arterial. La ASA recomienda monitorizar la PCO2 espirada en pacientes sometidos a una sedación profunda ya que la capnografía facilita la evaluación continua del status ventilatorio y es el indicador más temprano de compromiso respiratorio o de la vía aérea. Esta detección temprana es especialmente importante en el niño pequeño que se desatura más rápidamente que un niño de mayor edad,
La elección de los fármacos a utilizar debe basarse en el tipo de paciente, en el procedimiento a llevar a cabo y en sus características farmacodinámicas. Se recomienda elegir aquel fármaco que actúe más rápido, con menos efectos secundarios y que facilite una recuperación rápida.
Los errores más comunes que se cometen en esta elección son:
– Elección de un sedante cuando se requiere un analgésico y viceversa.
– Combinar dos fármacos sedantes o dos analgésicos.
– Uso de sedantes de acción prolongada cuando se estima un procedimiento breve.
ANALGESIA
Hoy en día disponemos de una gran variedad de fármacos analgésicos que elegiremos en función de las necesidades del niño. Los analgésicos más utilizados en pediatría, según las vías de administración, son:
ANESTÉSICOS TÓPICOS
– Gel LAT: compuesto por un 4% de lidocaína, 0,1% de adrenalina y 0,5% de tetracaína. Se aplica directamente o sobre una gasa empapada en el gel sobre los bordes de la herida. El tiempo de acción es de 20-30 minutos tras los cual se consigue una anestesia adecuada. Su efecto dura entre 1 y 2 horas. No se debe usar en zonas distales como orejas, dedos, pene y colgajos cutáneos.
-Crema EMLA: (lidocaína 2,5%, y prilocaína 2,5%). Se aplica sobre la piel intacta y se cubre con una película de plástico que produzca oclusión completa durante 30-60 minutos. Su efecto dura hasta 4 horas. En general, las dosis recomendadas son de 2g por 10 cm2 de superficie cutánea. Se debe usar siempre sobre piel íntegra. Indicada para la realización de punciones lumbares, venopunciones, colocación de catéteres. Puede producir metahemoglobinemia.
– Cloruro de etilo: Se trata de un líquido estéril e incoloro que provoca un gran enfriamiento de la piel que modifica la sensación dolorosa. Se utiliza para procedimientos superficiales. Su efecto es inmediato pero su principal inconveniente es que dura únicamente 1 minuto. Su aplicación puede ser molesta y mal tolerada.
ANESTÉSICOS LOCALES
– Lidocaína: es el anestésico local más empleado para la infiltración cutánea y actúa interfiriendo la conducción del nervio. A mayor concentración más larga será la duración del efecto pudiendo provocar, al aumentar la concentración, bloqueo motor y toxicidad sistémica. Por este motivo, se aconseja utilizar la concentración del 0,5%. Consigue un efecto muy rápido (5-10 minutos) y una duración prolongada (90-200 minutos).
– Bupivacaína: produce un bloqueo reversible de la conducción de los impulsos nerviosos. Es utilizada para infiltración, bloqueo nervioso, anestesia epidural y espinal. Es de inicio lento pero la duración de su acción es dos o tres veces más prolongada que la mepivacaína o lidocaína.
– Mepivacaína: comienza a hacer efecto a los 2-5 minutos y su duración es de 90-150 minutos.
ANALGÉSICOS POR VÍA SISTÉMICA
– Dolor leve: Recomendable por vía oral o rectal. Se utilizarán paracetamol y AINES .
– Dolor moderado: Preferentemente por vía oral (también vía im, rectal e iv). Los analgésicos más recomendados son: metamizol, tramadol, diclofenaco, naproxeno, dexketoprofeno y ketorolaco (vía iv)
– Dolor grave/severo: La vía de elección es la vía IV. Se utilizan opioides (cloruro mórfico y fentanilo). Los opioides no deben ser usados como sedantes ni deben usarse dos opioides juntos.
SEDACIÓN
Según el grado de sedación que queramos alcanzar, el procedimiento que vayamos a realizar, el fármaco y la vía de administración serán distintos.
Cabe recordar que la mayoría de los sedantes no producen analgesia, pudiendo incluso aumentar la percepción dolorosa, por lo que se deberán simultanear con analgésicos.
Como agentes de sedación más utilizados encontramos:
BENZODIAZEPINAS
Utilizadas para provocar sedación, hipnosis, ansiólisis, relajación muscular y amnesia en el paciente. No tiene poder analgésico.
Provoca, como reacción adversa, depresión respiratoria y apneas (especialmente al combinarlas con opiáceos), un efecto paradójico de excitación, náuseas, vómitos, etc.
– Midazolam: es más potente que el diazepam, provoca mayor amnesia anterógrada y menos complicaciones. Tiene un inicio de acción rápido (2-3 min) y una vida media corta.
– Diazepam: Su vida media es larga, de unas 30 horas pero su inicio de acción es a los 15-30 minutos desde su administración.
El antídoto de las benzodiazepinas es el flumazenil que bloquea los locus de acción de las benzodiacepinas en el SNC, pudiendo revertir los efectos sedantes de estos fármacos y en menor grado su efecto depresor respiratorio.
KETAMINA
Es un fármaco anestésico que administrado según la dosis provoca analgesia, sedación consciente y amnesia. Los niños sedados con ketamina parecen estar desconectados del entorno.
Su inicio de acción por vía intravenosa es rápida, en minutos, y su duración de entre 7 y 15 minutos.
Cuando se utiliza a dosis de sedación, provoca mínimos efectos sobre la respiración, manteniéndose los reflejos de la vía aérea.
PROPOFOL
No tiene propiedades analgésicas. Provoca sedación cuando se administra dosis subanestésicas. Su comienzo de efecto es muy rápido (1-2 minutos) y su duración de sólo 5-10 minutos. Su administración es dolorosa por lo que se recomienda acompañarlo de lidocaína 0,5 mg/kg.
Puede producir una depresión respiratoria y cardiovascular importante.
ÓXIDO NITROSO
Gas incoloro con propiedades analgésicas, sedantes y amnésicas. Se debe mezclar con oxígeno en una proporción mínima del 21%. Existe un preparado comercial ya mezclado con oxígeno en concentración del 50%, Kalinox, que deja al paciente despierto durante el procedimiento pero posee un efecto disociativo y amnésico, proporcionando una ligera analgesia.
No es necesario ayuno para ser administrado.
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