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Abordaje de sepsis neonatal

Abordaje de sepsis neonatal

Autora principal: Dra. Fabiola Cordero Espinoza

Vol. XV; nº 13; 641

Neonatal sepsis approach

Fecha de recepción: 09/06/2020

Fecha de aceptación: 07/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 13 –  Primera quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 13; 641 

Autoras:

Dra. Fabiola Cordero Espinoza. Costa Rica.

Dra. Dayana Villegas Chavarría. Costa Rica.

RESUMEN

La sepsis neonatal es una infección sistémica que se presenta durante los primeros 28 días de vida. Su etiología puede ser bacteriana, viral, parasitaria o fúngica, asociada a disfunción orgánica que requiere de intervención clínica que amenaza la vida de los neonatos. Según la Organización Mundial de la Salud, esta condición constituye una de las principales causas de muerte en recién nacidos, tanto en neonatos pretérmino y término. Se debe iniciar tratamiento empírico con anterioridad al resultado del hemocultivo, basándose en los microorganismos más comunes. Posteriormente, se dirige el tratamiento al microorganismo específico. Esto con el objetivo de abordar al paciente de manera precoz y oportuna. Conocer del comportamiento de este cuadro clínico es vital para un adecuado abordaje que tendrá un impacto importante en el pronóstico de estos pacientes.

PALABRAS CLAVE

Sepsis, neonato, infección, tratamiento, antibióticos

ABSTRACT

Neonatal sepsis is a systemic infection that occurs during the first 28 days of life. Its etiology can be bacterial, viral, parasitic or fungal, associated with organic dysfunction that requires life-threatening clinical intervention in neonates. According to the World Health Organization, this condition constitutes one of the main causes of death in newborns, both in preterm and term neonates. Empirical treatment should be started prior to the blood culture result, based on the most common microorganisms. Subsequently, treatment is directed at the specific microorganism. This with the aim of approaching the patient in an early and timely manner. Knowing the behavior of this clinical picture is vital for an adequate approach that will have a significant impact on the prognosis of these patients.

KEYWORDS

Sepsis, neonate, infection, treatment, antibiotics

INTRODUCCION

La sepsis neonatal es una enfermedad frecuente que se presenta como una complicación a un proceso infeccioso provocando daños que compromete la vida del neonato como shock séptico, falla orgánico, para consiguiente provocar la muerte. Constituye una de las principales causas de mortalidad. (1,7) La sepsis neonatal se puede trasmitir de manera vertical, que consiste en trasmisión de la madre al feto por el canal vaginal, mientras que la transmisión horizontal es la presencia y exposición a bacterias presentes en el ambiente (13).

Los síntomas y signos no   son   específicos, puede manifestarse como rechazo al alimento, dificultad respiratoria,  apnea,  retraso  del  llenado  capilar,   frialdad   de   extremidades,   hipotonía,   convulsiones e ictericia prolongada. Las  manifestaciones  más  severas se encuentran el shock y la disfunción multiorgánica. Estos hallazgos se  pueden  encontrar  en  muchas  otras  patologías, lo que dificulta el diagnóstico. Es muy importante el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno. (5)

Debido a la posibilidad de no hallar un diagnóstico microbiológico inmediato; es importante iniciar un tratamiento adecuado precozmente (fluidoterapia, fármacos vasoactivos y antibioticoterapia empírica), para evitar el riesgo de desarrollar disfunción orgánica. Como se explicó anteriormente el diagnóstico de sepsis es difícil debido a los síntomas inespecíficos que presenta, en casos de que los hemocultivos resultaran negativos, no debe excluirse del todo la probabilidad de infección (1,5).

MÉTODOS

Esta investigación consiste en una revisión bibliográfica, donde se utilizaron artículos de bases de datos recientes como Pubmed, Dialnet, Scielo, entre otros. Se analizó información de literatura de fundamentos médicos de revistas locales e internacionales de los últimos años. Se revisaron en total 35 artículos y libros, de los cuales 15 se usaron para referencias bibliográficas directas comprendidas entre los años del 2016-2019; las 20 fuentes bibliográficas restantes no utilizadas se excluyen por no cumplir con información reciente.

EPIDEMIOLOGÍA

Según datos a nivel mundial, el número de muertes de neonatos por sepsis neonatal es alto, ya que es una de las patologías más frecuentes que se presentan con una elevada tasa de mortalidad. Una de las principales causas de la elevada tasa de mortalidad por sepsis neonatal es la resistencia antibiótica de los microorganismos causantes, la cual es resultado de un inadecuado tratamiento por la falta de una identificación oportuna de los gérmenes que originan la sepsis.

La sepsis neonatal es la causa más importante de morbilidad y mortalidad en esta población, tanto en neonatos nacidos a término como pretérmino. Según la Organización Mundial de la Salud, cerca de cinco millones de muertes anuales se deben a esta condición. La mayoría de los casos en el mundo se deben a infecciones respiratorias o gastrointestinales (5). En América Latina y el Caribe los datos refieren que las muertes neonatales representaban más de la mitad aproximadamente (52%) de las muertes de niños menores de 5 años (7).

ETIOPATOGENIA

En la mayoría de los casos de sepsis neonatal, el origen es bacteriano, esto debido a que la incidencia por virus y hongos es de 1% de casos. Dentro de las bacterias más frecuentes se encuentran: Streptococcus agalactiae o estreptococo del grupo B (EGB) y Eschericha coli (E. coli).

Se pueden asociar diferentes microrganismos como: E. faecalis, otros Streptococcus y Lysteria monocytogenes, dentro de los Gram positivos; y Klebsiella, H. influenzae y Enterobacter dentro de los Gram negativos (3).

Con respecto a la fisiopatología implicada en esta enfermedad, se muestra como respuesta del sistema inmunológico ante los microorganismos infecciosos, en cada caso es especifico, que provoca una alteración en la fisiología del paciente (5).

Una de las causas más comunes de infección, es la presencia de Streptococo agalactae. El inicio de la infección se presenta cuando la bacteria coloniza satisfactoriamente el epitelio vaginal de la mujer embarazada, donde posteriormente su penetración a las membranas placentarias o la inhalación de fluidos contaminados por SGB que llegan a la orofaringe del neonato y logran colonizarlo. (6)

Condiciones relacionadas en periodo prenatal; ruptura de la membrana > 18 Horas, infección de la madre. En periodo perinatal puede presentarse una infección ambiental o de la madre. Y, por último, en periodo postnatal; invasión de catéteres, exposición a microorganismo nosocomial e incubación endometrial. También se relaciona con nutrición parenteral y el uso previo de antibióticos (4).

FACTORES DE RIESGO

Como factores asociados al riesgo de sepsis neonatal se encuentran: prematuridad, bajo peso al nacer, puntaje de Apgar bajo, ruptura prematura de membranas, coriomnionitis o fiebre materna, colonización por Streptococcus del grupo B, antecedente de un hijo previo con infección desaminada por SGB, embarazo múltiple, raza negra, infección urinarias maternas y género masculino. (7, 10).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Entre las manifestaciones clínicas más frecuentes se encuentran el distress respiratorio, ictericia, apnea, disminución de la actividad espontánea, irritabilidad, succión disminuida, anorexia, pérdida de peso, cianosis, inestabilidad térmica (hipotermia o hipertermia), retraso en el desarrollo y crecimiento del neonato (3).

Los estudios demuestran que los neonatos cuyas madres reciben profilaxis intraparto tienen menos probabilidad de desarrollar sintomatología clínica. Los síntomas se presentan de manera inespecífica, siendo la mayoría de inicio temprano. Algunas infecciones de inicio tardío generalmente son adquiridas de forma nosocomial y tienen un período de incubación corto. Además, puede manifestarse como meningitis de mal pronóstico. (5,6).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Es importante considerar diagnósticos alternativos, entre los cuales se puede encontrar: hipoglucemia, errores innatos del metabolismo, encefalopatía, malformaciones congénitas del sistema nervioso central e hipotermia.

DIAGNÓSTICO

Criterios diagnósticos

Clínica:

  • Ictericia
  • Apnea
  • Irritabilidad
  • Succión disminuida
  • Pérdida de peso
  • Cianosis

Hemograma alterado:

  • Neutropenia <1500 neutrófilos/ mm3
  • Leucopenia <5000 leucocitos/ mm3
  • Leucocitos >20000 leucocitos/mm3
  • Relación bandas/ neutrófilos >0.14
  • Relación total de formas inmaduras/ neutrófilos >0.21
  • Bandas absolutas >1500/mm3

Alteración en los reactantes de fase aguda:

  • PCR
  • Procalcitonina

La procalcitonina evidencia capacidad diagnóstica para sepsis neonatal, principalmente, aquella de origen nosocomial desde el momento de la sospecha clínica, se mostró que la misma es un marcador de infección bacteriana que a su vez, proporciona ventaja como marcador de infección respecto a otros marcadores inespecíficos utilizados. Se eleva a partir de las 2-4 horas del estímulo infeccioso con un pico entre las 6-8 horas. El estándar de oro para diagnóstico es un hemocultivo positivo. (1, 2, 8)

CLASIFICACIÓN

-Sepsis de inicio temprano: es el que se presenta entre las primeras 72 horas de vida (natal), y su presentación clínica más frecuente es neumonía asociado a mayor mortalidad.

-Sepsis de inicio tardío: se presenta después de las 72 horas de vida del paciente (ambiental), los microorganismos se encuentran en el entorno del recién nacido, manifestando bacteremia y meningitis (11).

Asimismo, en diferentes estudios se clasifica de la siguiente manera:

-De inicio temprano es el que se desarrolla en los primeros seis días de vida.
-De inicio tardío que se desarrolla después de la primer semana hasta los tres meses de vida (6)

TRATAMIENTO

Como tratamiento empírico de primera elección se utiliza ampicilina y un aminoglucósido, basándose en la epidemiología de los agentes etiológicos que más frecuentemente da origen a la sepsis neonatal. El tratamiento antibiótico se debe mantener por 7-10 días. (2, 3, 8).

El tratamiento dirigido de antibióticos se elige según resultado del cultivo y antibiograma. Las siguientes son indicaciones generales de tratamiento para otros microorganismos:

  • Staphylococcus aureus: Se maneja con cloxacilina, si es sensible a meticilina y vancomicina si es resistente a meticilina.
  • Enterococcus faecalis: Ampicilina.
  • Enterococcus faecium: Vancomicina.
  • Escherichia coli: Ampicilina si sensible, Cefotaxima si es resistente a ampicilina
  • y Meropenem si cepa productora de BLEE/AMPc.
  • Klebsiella spp.: Cefotaxima y Meropenem si cepa productora de BLEE/AMPc.
  • Enterobacter spp, Serratia spp, Acinetobacter spp.: Meropenem
  • Pseudomonas aeruginosa: Ceftazidima
  • Candida spp: Fluconazol o Anfotericina B.

PREVENCIÓN

Se administra penicilina o ampicilina 4 horas antes del parto a las mujeres embarazadas que son colonizadas por SGB. En caso de hipersensibilidad o alergia a estos, se ha recomendado el uso de eritromicina, clindamicina y vancomicina (6).

CONCLUSIONES

A pesar de que la sepsis neonatal tiene baja incidencia, tiene alta mortalidad. Por esta razón el abordaje de esta patología es de gran importancia con respecto a la mortalidad y morbilidad en los pacientes. Nos enfrenamos a una patología de diagnóstico difícil, debido a su clínica inespecífica. Es primordial su identificación a tiempo y brindar el tratamiento adecuado.

Conocer los métodos diagnósticos disponibles constituye una manera precoz y oportuna para disminuir las complicaciones que puede presentar el neonato. Se puede lograr prevenir una meningitis, shock séptico, coagulación vascular diseminada y falla multiorgánica. Lo cual mejoraría el pronóstico del recién nacido.  El uso de tratamiento empírico como ampicilina junto con un aminoglucósido es esencial para el manejo del paciente.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

  1. Joel Sánchez-Garduño. Procalcitonina y sepsis neonatal: aspectos clínicos y del laboratorio. Rev Latinoam Patol Clin Med Lab 2016; 63 (3): 148-154.
  2. Villeda, S., Martínez, C., Duarte, K., Retana, R., Arriola, C., Mazariegos, E., (2019). Características microbiológicas de sepsis neonatal. Revista Ciencia Multidisciplinaria CUNORI, 3(1), 85-92.
  3. Alvarado-Gamarra G, Alcalá-Marcos KM, Abarca-Alfaro DM, Bao-Castro V. Características microbiológicas y terapéuticas de la sepsis neonatal confirmada en un hospital de Lima, Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2016;33(1):74-82.
  4. Irka Ballesté López, Rosa María Alonso Uría, Mayara González Ballesté, Ana Campo González, Rafael Amador Morán. Repercusión de la sepsis neonatal tardía en la morbilidad y mortalidad. Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología. 2018;44(1).
  5. Cortés JS, Fernández LX, Beltrán E, Narváez CF, Fonseca-Becerra CE. Sepsis neonatal: aspectos fisiopatológicos y biomarcadores. MÉD.UIS.2019;32(3):35-47.
  6. Ana Cristina Toro-Moreno, Lina María Martínez-Sánchez, Marcos Restrepo-Arango, Laura Isabel Jaramillo-Jaramillo. Streptococcus spp. En el embarazo, patología y avances en su detección temprana. Rev. peru. ginecol. Obstet. 2016. Vol 62: 209-217.
  7. Mary Elizabeth Arias Gomescoello; Amalia Elizabeth Valdiviezo Romero; Evelyn Lissette Espinoza Alvarado; Jonathan Livingston Morante Mendoza. Causas y diagnóstico de sepsis tardía en neonatos. Revista Científica de Investigación actualización del mundo de las Ciencias.2019. Vol 3: 56-75.
  8. Christina W. Obiero, MB ChB, Anna C. Seale, MRCPCH, James A. Berkley, FRCPCH. Empiric Treatment of Neonatal Sepsis in Developing Countries. Pediatr Infect Dis J. 2019; 34(6): 659–661.
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  11. MSc. Dra. Odalis de la Caridad Aríz Milián, MSc. Dra. Ana Miriam Clemades Méndez, Dra. Judy Faure Guerra, MSc. Dra. Yaquelín Pérez Martínez, Dra. Naylan García Benavides, Dra. Yinet Mederos Cabana. Sepsis neonatal de inicio precoz en una unidad de cuidados neonatales: gérmenes asociados. Acta Médica del Centro. 2019;13(2):
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