Patología del manguito rotador. Principales entidades y diagnóstico ecográfico
Autor principal: Alvaro Boria Alegre
Vol. XV; nº 13; 644
Rotator cuff pathology. Main entities and ultrasound diagnosis
Fecha de recepción: 02/06/2020
Fecha de aceptación: 06/07/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 13; 644
AUTORES
Alvaro Boria Alegre. FEA Radiodiagnóstico. Hospital San Jorge, Huesca, España (Primer autor)
Luis Sopeña Sanz. FEA Oncología Radioterápica. Máster Internacional de Oncología Clínica. Máster en Radiocirugía y Radioterapia Estereotáxica. Máster en Oncología Intervencionista. Lugar de trabajo: HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Néstor Gran Ubeira. FEA Traumatología. Hospital Reina Sofía, Tudela, España.
Dª. Sandra Castillón Romeo. Graduada en Enfermería. Máster en estudio de las intervenciones en Emergencias, Catástrofes y Cooperación Internacional. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza), España.
RESUMEN
El manguito de los rotadores consta de un grupo de músculos y tendones que rodean la articulación del hombro. La articulación glenohumeral es una de las de mayor movilidad del cuerpo y para su correcto funcionamiento participan los 4 músculos del manguito rotador (subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor). La patología tendinosa del manguito rotador es uno de los principales motivos de consulta por dolor dentro del sistema musculoesquelético. Su prevalencia se incrementa con la edad, resultando el motivo de consulta más frecuente por dolor musculoesquelético en pacientes mayores de 65 años. Dada la complejidad articular del hombro y a la carga de trabajo sometida en algunos deportistas o distintos entornos laborales, también podemos encontrar pacientes jóvenes con patología. Así mismo, los propios cambios fisiológicos por el envejecimiento condicionan una disminución de la resistencia al estrés pudiendo condicionar lesiones con traumatismos mínimos. Dentro de las causas de dolor en el hombro la patología del manguito de los rotadores es con amplia distancia la causa más frecuente de todas. El tendón que se ve más frecuentemente afectado es el tendón supraespinoso, principalmente por su participación en los movimientos de elevación de la extremidad superior. En este artículo realizamos una revisión de las principales características anatómicas del manguito rotador y de su patología subyacente (tendinopatías, roturas, calcificaciones del manguito, bursitis, síndrome de atrapamiento subacromial) así como de los hallazgos ecográficos resultantes.
ETIQUETAS: Manguito rotador, supraespinoso, tendinopatía
ASBTRACT
The rotator cuff consists of a group of muscles and tendons that surround the shoulder joint. The glenohumeral joint is one of the most mobile in the body and the 4 muscles of the rotator cuff (subscapular, supraspinatus, infraspinatus, and minor round) participate in its proper functioning. The tendon pathology of the rotator cuff is one of the main reasons for consultation for pain within the musculoskeletal system. Its prevalence increases with age, making it the most frequent reason for consultation for musculoskeletal pain in patients over 65 years of age. Given the joint complexity of the shoulder and the workload submitted in some athletes or different work environments, we can also find younger patients with pathology. Likewise, the physiological changes themselves due to aging cause a decrease in resistance to stress, which may lead to injuries with minimal trauma. Among the causes of shoulder pain, rotator cuff pathology is by far the most frequent cause of all. The most frequently affected tendon is the supraspinatus, mainly due to its participation in the movements of elevation of the upper limb. In this article, we review the main anatomical characteristics of the rotator cuff and its underlying pathology (tendinopathies, ruptures, cuff calcifications, bursitis, subacromial entrapment syndrome) as well as the resulting ultrasound findings.
KEYWORDS: Rotator cuff, supraespinatus, tendinitis
INTRODUCCIÓN
Clasificamos la patología del manguito rotador entre estas entidades principales: Tendinopatía crónica o degenerativa del manguito rotador, tendinopatía calcificante del manguito rotador, roturas parciales del tendón del supraespinoso, roturas completas del tendón del supraespinoso y bursitis subacromio-subdeltoidea.
TENDINOPATÍA CRÓNICA O DEGENERATIVA DEL MANGUITO ROTADOR
El manguito rotador consta de cuatro músculos con sus correspondientes tendones: Supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor. El tendón del supraespinoso es el más frecuentemente afectado. La patología tendinosa generalmente sigue un proceso evolutivo, con inicio en forma de tendinopatía reactiva y posterior evolución hacia tendinosis o tendinopatía degenerativa. La evolución sigue un proceso de sobrecarga y sobreuso. Existen una serie de factores que contribuyen al desarrollo de la tendinopatía, los cuales podemos dividir entre intrínsecos y extrínsecos. Dentro de los factores intrínsecos o ligados al tendón destacan la propia vascularización tendinosa, su morfología y propiedades biológicas, las propiedades mecánicas del tendón y la predisposición genética individual. En los factores extrínsecos o externos del tendón son importantes aquellos que van a condicionar una compresión o pinzamiento subacromial, tanto a nivel articular como extraarticular. No obstante, la propia tendinopatía va a ser producida por una combinación de todos estos factores. Clínicamente los pacientes refieren dolor de predominio en la cara anterolateral del hombro que puede aumentar con movimientos de elevación del brazo. Este dolor puede irradiarse hacia el tercio proximal de la extremidad. En el caso de afectación del tendón del infraespinoso, el dolor puede localizarse de manera más posterior y con exacerbaciones con movimientos de rotación externa. Es frecuente la afectación de dos o más tendones.
Para la correcta valoración ecográfica utilizaremos sondas lineales con frecuencias entre 8 y 13 MHz. En ocasiones (pacientes muy delgados o para el estudio de la articulación acromioclavicular) serán necesarias sondas de alta frecuencia (15-20 MHz). Es aconsejable aplicar suficiente cantidad de gel para el correcto acoplamiento entre la sonda y el contorno del hombro. El paciente se coloca en posición de sedestación sobre un taburete sin respaldo para facilitar las maniobras dinámicas y la exploración tanto de la cara anterior como posterior del hombro.
Resulta importante la comparación con el hombro contralateral para el análisis de áreas dudosas de engrosamiento o hipoecogenicidad. Los principales hallazgos ecográficos en las tendinopatías degenerativas son el engrosamiento del tendón, que puede ser más focal o difuso y la pérdida del patrón ecográfico fibrilar normal, visualizándose éste de manera más heterogénea (zonas hipoecogénicas en caso de lesiones más agudas o subagudas). La valoración mediante modo power Doppler también nos indicara un curso más agudo o inflamatorio activo en el caso de aumento de vascularización.
ROTURAS PARCIALES DE LOS TENDONES DEL MANGUITO ROTADOR
La distinción entre tendinopatía crónica degenerativa y rotura parcial del tendón del manguito rotador constituye un reto diagnóstico, ya que ambos hallazgos ecográficos se superponen. Se da especialmente en pacientes deportistas o trabajadores manuales. Podemos dividir las roturas mediante su localización y afectación gradual del tendón. Topográficamente las lesiones pueden corresponder a la superficie articular (fibras tendinosas afectadas en contacto con superficie articular), a la superficie bursal (fibras tendinosas afectadas en contacto con superficie bursal) o ser propiamente intratendinosas. Así mismo podemos catalogarlas en función del grosor del tendón afectado (grado I: menor del 25% grosor del tendón, grado II: entre 25 y 50% del grosor del tendón afecto, grado III: mayor del 50% grosor del tendón). El diagnóstico se basa en la localización del defecto parcial del tendón a modo de área hipoecoica que no atraviesa todo el grosor del tendón. Dada la anisotropía intrínseca de los tendones del manguito rotador, el defecto o rotura ha de ser visible tanto en planos ecográficos longitudinales como en transversales.
ROTURAS COMPLETAS DE LOS TENDONES DEL MANGUITO ROTADOR
Las roturas del tendón supraespinoso son las lesiones más frecuentes del hombro. La incidencia se relaciona claramente con la edad, de modo que hasta la mitad de pacientes mayores de 65 años tendrán una rotura del supraespinoso. Existen una serie de causas que favorecen esta patología, destacando principalmente aquellas que condicionan un aumento del «roce» del tendón con la superficie articular como por ejemplo la morfología y ángulo acromial, la presencia de cambios degenerativos y osteofitos acromioclaviculares y los cuadros de pinzamiento. Las roturas se deben principalmente a los cambios evolutivos graduales degenerativos, pero también podemos encontrarla en contexto traumático agudo.
Clínicamente el paciente localiza el dolor en el tercio proximal del brazo, empeora con los movimientos de abducción y alcanza su pico máximo durante la noche con postura en supinación al dormir en la cama. En pacientes jóvenes generalmente el cuadro se inicia a raíz de un golpe o tirón con una impotencia funcional posterior. En el caso de pacientes mayores, el cuadro debuta de una manera más progresiva y sin historia clara de traumatismo reciente. A la hora de la anamnesis existen distintas pruebas clínicas que nos pueden ayudar al diagnóstico. Una de ellas es el test de Jobe, en el cual pedimos al paciente que coloque el hombro a 90° de elevación y con rotación interna máxima. Posteriormente ejercemos una presión hacia abajo sobre el brazo. El test resulta positivo si el paciente reproduce el dolor o cuando se constata una debilidad clara respecto al lado sano contralateral. También es importante descartar otras entidades en el diagnóstico diferencial como fracturas no desplazadas humerales, roturas del labrum o dolores irradiados al hombro de origen cervical. Ecográficamente las roturas completas agudas del tendón del supraespinoso se visualizan como una interrupción hipoecogénica completa que comunica la bursa subacromio-subdeltoidea con la articulación. Si la rotura es de origen más crónico, el espacio de la rotura se ve ocupado por tejido cicatricial complicando su diagnóstico. Existen signos indirectos de ruptura como la presencia de abundante líquido en la vaina del bíceps o la visualización de la superficie del cartílago articular (rotura completa con retracción tendinosa).
Como en el caso de las roturas parciales también podemos clasificar el tipo de rotura completa. Valoramos los tendones afectos, el grado de la rotura tendinosa en eje transversal y el componente de retracción tendinosa. Las roturas de grado I serán aquellas puntiformes en las que se afecta un solo tendón. Las de grado II serán algo mayores (menos de 2 cm), con afectación de un tendón y mínimo o nulo grado de retracción. Las de grado III mediarán entre 3 y 4 cm, pueden afectar a más de un tendón y se acompañan de retracción. Por último, las roturas de grado IV afectarán a la totalidad del eje trasversal del tendón, afectando a dos o más tendones y con importante componente de retracción.
TENDINOPATÍA CALCIFICANTE DEL MANGUITO ROTADOR
La tendinopatía calcificante del manguito rotador es una patología común. El tendón más afectado es el supraespinoso. Su incidencia es mayor en pacientes más jóvenes (edad media entre 30 y 55 años) y principalmente en mujeres. Esta entidad se caracteriza por la formación de depósitos de cristales de pirofosfato cálcico intratendinoso. Clínicamente existe una gran variabilidad, con pacientes prácticamente asintomáticos y otros con gran impotencia funcional. Ecográficamente identificaremos lesiones hiperecogénicas con sombra acústica posterior en el seno del tendón acordes con calcificaciones. Estas pueden ser más o menos densas y las clasificaremos en función de su densidad. Las calcificaciones serán mejor definidas y con mayor sombra acústica posterior cuanto más densas sean. Su aspecto será menos grumoso, peor definido y menos hiperecogénico si son calcificaciones blandas, habitualmente las causantes de mayor dolor e impotencia funcional. A nivel terapéutico podemos actuar sobre las calcificaciones mediante ondas de choque o con la realización de punción lavado articular con aguja ecoguiado.
BURSITIS SUBACROMIO-SUBDELTOIDEA
La bursitis subacromiosubdeltoidea generalmente se va a asociar a un proceso degenerativo del tendón del supraespinoso, raramente encontrándose de forma aislada. Es un proceso frecuente y va a consistir en un aumento de tamaño de la bursa con mayor cantidad de líquido interno. Ecográficamente visualizaremos una colección anecoica (la propia bursa distendida) rodeada de dos paredes hiperecoicas finas. En condiciones normales la bursa no es visible o se identifica una mínima lámina hipoecogénica fisiológica de líquido. En función de la cronicidad de la bursitis podemos encontrar tabicaciones de la bursa o incluso derrame articular, ya que la bursa se encuentra comunicada con la propia articulación glenohumeral.
CONCLUSIONES
La patología del manguito rotador es una entidad muy frecuente, resultando el motivo de consulta más frecuente por dolor en pacientes mayores de 65 años. Por ello es necesario familiarizarse con las principales patologías que podemos encontrarnos en la práctica habitual, así como sus hallazgos ecográficos más representativos. Para el correcto abordaje terapéutico es importante conocer las principales diferencias entre las tendinopatías degenerativas o crónicas, las roturas parciales o completas tendinosas y la tendinopatía calcificante.
BIBLIOGRAFÍA
- Carlo Martinoli, Stefano Bianchi, Nicolò Prato, Francesca Pugliese, Maria Pia Zamorani, Maura Valle, Lorenzo E. Derchi. US of the Shoulder: Non Rotator Cuff Disorders. RadioGraphics, 2003, Vol.23: 381-401
- Sans N, Brasseur JL, Loustau O, Railhac JJ. Ecografía tendinosa de la imagen a la patología. Radiología. 2006;49(3):165-75.
- Ellman H. Diagnosis and treatment of incomplete rotator cuff tears. Clinical Orthopaedics and Related Research. 1990 May (254):64-74.
- Gandikota Girish, Lucas G. Lobo, Jon A. Jacobson, Yoav Morag, Bruce Miller, and David A. Jamadar. Ultrasound of the shoulder: asymptomatic findings in men. American Journal of Roentgenology2011 197:4, W713-W719.
- Stefano Bianchi y Carlo Martinolli. Ecografía musculoesquelética. 2011. Madrid: Editorial Marban.
- Van Holsbeeck M, Introcaso JH. Ecografía del hombro. Ecografía Musculoesquelética, 2ª edición, Marban, 2006; 463-515.
- Mc Nally E. Miembro superior: anatomía y técnica. Ultrasonografia Musculoesquelética, Marban, 2006; 1-11.