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Factores obstétricos asociados a morbilidad materna extrema

Factores obstétricos asociados a morbilidad materna extrema

Autora principal: Heidy Aguirre Vera

Vol. XVIII; nº 1; 12

Obstetric factors associated with extreme maternal morbidity

Fecha de recepción: 06/12/2022

Fecha de aceptación: 05/01/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 1 Primera quincena de Enero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 1; 12

Autores:

Heidy Aguirre Vera. Estudiante de la carrera de Medicina. Facultad de Ciencias químicas y de la salud. Universidad Técnica de Machala, Machala, Ecuador.

Jhon Pintado Correa. Estudiante de la carrera de Medicina. Facultad de Ciencias químicas y de la salud. Universidad Técnica de Machala, Machala, Ecuador.

Brígida Agudo Gonzabay. PhD. Doctora en Ciencias Médicas. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Máster en Salud Sexual y Reproductiva. Profesor Titular de la Universidad Técnica de Machala, Ecuador.

RESUMEN

A nivel mundial la morbilidad materna extrema (MME) o “Near Miss Materno” (NMM), es de más de 18.67 casos por cada 1000 recién nacidos vivos (RNV). En Ecuador, en el año 2021 se reporta 162.099 casos de complicaciones en el embarazo, parto y puerperio, de los cuales, en la Provincia de El Oro representa una tasa de MME del 24.82% a nivel nacional. El Objetivo del presente trabajo es determinar los factores de riesgo obstétricos asociados a la morbilidad materna extrema. Se realizó una revisión de literatura, usando el método sintético analítico, mediante la búsqueda de artículos asociados a la MME, desde el 2018 a la actualidad.  El concepto de MME ha cambiado con el paso de los años. En 1991, en Reino Unido, Stones es el primero en definirlo como aquellos episodios que amenazan la vida de la paciente gestante.  Los factores de riesgo obstétrico mayormente asociados son la edad materna mayor a 35 años, la multiparidad, edad gestacional de 37 a 41 semanas, antecedente de parto por cesárea, la preeclampsia grave y las hemorragias obstétricas. La mayor parte de near miss materno en Ecuador se presenta en gestantes con edad materna entre 19 a 25 años, cesárea en partos anteriores, la multiparidad, edad gestacional entre 37 a 41 semanas, los trastornos hipertensivos, hemorragia e infecciones. La MME representa uno de los indicadores obstétricos más importantes para reducir el número de casos de muerte materna. Un sistema de salud oportunamente capacitado y preparado garantiza la reducción de casos de NMM, los partos por cesárea y sus complicaciones.

Palabras clave: near miss, morbilidad materna extrema, factores obstétricos, embarazo, parto.

ABSTRACT

Globally, extreme maternal morbidity (EMM) or «Near Miss Maternal» (NMM) is more than 18.67 cases per 1000 live newborns (RNV). In Ecuador, in the year 2021, 162,099 cases of complications in pregnancy, childbirth and the puerperium were reported, of which, in the Province of El Oro, it represents a rate of MME of 24.82% at the national level. The objective of this work is to determine the obstetric risk factors associated with extreme maternal morbidity. A literature review was carried out, using the analytical synthetic method, by searching for articles associated with MME, from 2018 to the present. The concept of MME has changed over the years. In 1991, in the United Kingdom, Stones was the first to define it as those episodes that threaten the life of the pregnant patient. The most associated obstetric risk factors are maternal age greater than 35 years, multiparity, gestational age of 37 to 41 weeks, history of cesarean delivery, severe preeclampsia, and obstetric haemorrhage. Most of maternal near miss in Ecuador occurs in pregnant women with a maternal age between 19 and 25 years, a history of cesarean delivery, multiparity, gestational age between 37 and 41 weeks, hypertensive disorders, hemorrhage, and infections. The MME represents one of the most important obstetric indicators to reduce the number of cases of maternal death. A properly trained and prepared health system guarantees the reduction of cases of MMN, cesarean section deliveries and their complications.

Keywords: near miss, extreme maternal morbidity, obstetric factors, pregnancy, birth.

Declaración de buena práctica: Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

Morbilidad materna extrema es definida por la Federación Latinoamericana de Obstetricia y Ginecología (FLASOG) como “la complicación grave que ocurre durante el embarazo, parto y puerperio, que pone en riesgo la vida de la mujer, y requiere de una atención inmediata con el fin de evitar la muerte” (1). A nivel mundial la prevalencia de la MME es de más de 18.67 casos por cada 1000 RNV según los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Por continentes, la prevalencia varía de 3.10 casos en Europa, 31.88 en África, 16.92 en Asia y 11.57 en América del Sur por cada 1000 RNV (2).

El reconocimiento de los factores obstétricos asociados al NMM, contribuye a tener una idea más clara de la problemática y sirve como base para instaurar estrategias preventivas oportunas. Esto se enlaza con la prevención primaria a nivel institucional, del médico y del paciente, así como la detección precoz que podría impedir de manera significativa la morbilidad grave de un trastorno (3).

Según Pinho y colaboradores (4) en Brasil, la prevalencia es de 4.4 casos por cada 1000 RNV de acuerdo a criterios de la OMS. En México es de 77 casos por cada 1000 RNV (5). En Ecuador, según el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) en el año 2021 se reporta 162.099 casos de egresos hospitalarios por complicaciones en el embarazo, parto y puerperio, de los cuales, 12.080 casos corresponden a la provincia de El Oro, teniendo una tasa de near miss materno del 24.82% a nivel nacional (6). El NMM es un indicador de la calidad de atención obstétrica y su reconocimiento temprano permite evitar o prevenir una muerte materna.

OBJETIVOS

Establecer según los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), los principales factores obstétricos asociados a la MME mediante una revisión bibliográfica.

MATERIAL Y MÉTODOS

La revisión bibliográfica se realizó con el método sintético analítico, mediante la búsqueda electrónica de varios artículos asociados a la MME. Las bases de datos de búsqueda fueron BVS, EBSCO, PUBMED, REDALYC, SCIELO, SCOPUS, WEB OF SCIENCES y protocolos. Se analizaron revisiones sistemáticas, artículos de revisión bibliográfica, ensayos, casos y controles, en idiomas inglés y español mediante la estrategia PICO: Paciente, Intervención, Comparación y Resultados, obteniendo la expresión de búsqueda («Near Miss» OR «morbilidad materna extrema») AND («Risk Factors» OR «factores asociados»). De los cuales se obtuvo 212 artículos, 42 de BVS, 22 de EBSCO, 5 de PUBMED, 20 de REDALYC, 6 de SCIELO, 62 de SCOPUS y 55 de WEB OF SCIENCES. Por ser duplicados se excluyeron 114 artículos y 73 por no cumplir con los criterios de inclusión y exclusión. De los 25 artículos restantes, 12 con resultados de investigación desde el 2018 a la actualidad fueron seleccionados para los resultados y 13 para aspectos teóricos-conceptuales.

DESARROLLO

En un inicio el término near miss era definido como un suceso que no ha ocasionado lesiones, pero que lo habría realizado si no se hubiera atendido a tiempo, empleado principalmente en el área de trauma; posteriormente, en 1991, Stones fue el primero en proponer este término para valorar la calidad de cuidado obstétrico en hospitales con zonas de mortalidad materna baja de Reino Unido (7).

Con el paso del tiempo aparecieron términos como “Near Miss Materno” y “Morbilidad Obstétrica Severa”; Mantel (8) en 1998, definió al near miss materno como “la paciente gestante o puérpera que presenta una disfunción orgánica aguda que puede provocar la muerte si no se trata adecuadamente la misma”, y luego en el año 2000, Prual (9) la definió como “una complicación grave que ocurre entre las 28 semanas de gestación y los 42 días posparto, la cual pudiera ocasionar la muerte de la madre si no recibe una intervención médica adecuada”.

La FLASOG en 2007, adoptó el término de MME para incluir a toda mujer que presente una complicación grave durante el embarazo, parto o puerperio que ponga en peligro su vida y con la atención inmediata evitar la muerte (10). En la actualidad, la OMS (11) la define como “una mujer que estuvo a punto de morir, pero sobrevivió a una complicación que ocurrió durante el embarazo, el parto o dentro de los 42 días posteriores a la terminación del embarazo”.

A partir del año 2007, la OMS a través de un consenso creó un concepto estándar y un reconocimiento de criterios para la MME, considerando la afección del sistema o aparato comprometido, criterios clínicos, marcadores de laboratorio y criterios basados en intervenciones sobre la base de la enfermedad diagnosticada (12). – Ver Tabla nº1: Criterios de la OMS para la definición de la morbilidad materna extrema (al final del artículo).

La OMS y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) debido a la incidencia de MME, crearon la “Agenda de Salud Sostenible para las Américas 2018-2030 (ASSA2030)” para mejorar el tratamiento de las urgencias obstétricas y fortalecer la vigilancia de la muerte materna (MM) (13). Por su parte, el Ecuador, a través de su Ministerio de salud desarrolló la estrategia “Alarma Materna” que incluye: un sistema de puntuación de alerta temprana de morbilidad materna “Score MAMÁ”, y desarrolló la Historia Clínica Materna Perinatal (HCMP) “Formulario 051”, con el fin de clasificar el riesgo obstétrico de las mujeres gestantes y puérperas y disminuir la mortalidad materna, perinatal y neonatal (14,15).

A nivel mundial se ha reportado una tasa de NMM del 4.8 por cada 1,000 nacimientos (16). Los países de altos ingresos tienen tasas que van de 0,8 % en Europa y 1,4 % en América del norte, en contraste, con los de medianos y bajos ingresos que presentan una tasa superior que varía de 4,9 % en América Latina, a 5,7 % en Asia y 14,9 %, en África (17). En Ecuador, en el año 2020, se registraron 191 MM que representan una razón de mortalidad materna de 57,6 por cada 100.000 RNV (18).

Son varios los factores de riesgo asociados a la MME, entre ellos se destacan factores sociales como la edad materna y lugar de procedencia, factores obstétricos como edad gestacional, paridad, periodo intergenésico, cesárea previa, historia de aborto, nacimientos múltiples y factores patológicos como infección, enfermedad hipertensiva del embarazo, hemorragia obstétrica, shock séptico y complicaciones médicas o quirúrgicas (3,19).                                                                    .

Factores obstétricos asociados a morbilidad materna extrema

En relación con la edad, existe mayor riesgo en las mujeres menores de 16 y mayores de 35 años, conforme al artículo de Hazlina (3) en el año 2022, en el que se evidenció una asociación significativa entre la edad materna menor de 20 años y MME con un OR de 0,71 (IC 95%: 0,60, 0,83), por su parte, en el estudio realizado por Esparza (5) en el año 2018, en México, concluyó que el 70.4% de los casos de MME, se encuentran entre 20 a 39 años. Mientras que el estudio de Bedón M. (20), en Ecuador, el grupo etario de 19 a 25 años, tuvo mayor número de casos de MME, con un 34,5% en el año 2020.

La multiparidad es un factor de riesgo obstétrico significativo de MME, debido al mayor riesgo de complicaciones durante el embarazo (11). Datos concordantes con el artículo de Kumar y Tewari (21) en el año 2018, en donde se comprobó la asociación de la multiparidad y la MME, siendo las mujeres de más de 5 gestas, el 83,3% del total de casos de MME. En Ecuador, las mujeres que poseen antecedentes de 3 a 5 partos anteriores representan el 40% de las pacientes con MME (22).

El último trimestre del embarazo tiene mayor riesgo de desarrollar MME, principalmente el periodo de 37 a 41 semanas de gestación (23). En relación a las mujeres que poseen un parto por cesárea anterior tienen casi el doble de riesgo de probabilidad de desarrollar NMM (3). En el año 2017, en un estudio realizado por Baltodano y Burgos (24) encontraron que el antecedente de cesárea previa representa un 19,6% de los casos asociados a MME (OR ajustado=4,55 IC 1,07 – 19,3). Datos similares a los encontrados en Ecuador, en donde el antecedente de parto por cesárea fue el mayor factor obstétrico asociado a NMM con el 45,3% (20).

En relación a las patologías obstétricas asociadas, los trastornos hipertensivos del embarazo y las hemorragias obstétricas son los factores de riesgo más asociados a MME (25). En el estudio de Wasim y colaboradores (26) en el año 2021, la preeclampsia grave representó el 61.7 % y la hemorragia obstétrica el 49,18 % de los casos de MME. Resultados similares a los encontrados en Ecuador, en donde del total de los casos de MME, los trastornos hipertensivos representaron el 47,7% y la hemorragia obstétrica el 43,7% (20).

En el Ecuador, acorde a la gaceta epidemiológica de muertes maternas del MSP, se registran 70 casos en lo que va del año 2022; las provincias con mayor prevalencia son El Guayas con 25 casos, seguido de Pichincha con 11 y Esmeraldas con 7 (22). En Ecuador, el MSP ha implementado la estrategia “Near Miss” en 25 establecimientos de salud de segundo y tercer nivel, un ejemplo de este hecho es el Hospital General Monte Sinaí (HGMS) de Guayaquil, del MSP, en donde desde agosto del 2022, se ha implementado dicha estrategia consistente para identificar, registrar y monitorear casos de mujeres con complicaciones maternas severas que comprometen su vida (27).

Con la implementación de los criterios de identificación de la morbilidad materna extrema en el Ecuador, según las gacetas epidemiológicas de muertes maternas del MSP, en el año 2020 existieron 108 casos, 96 en el año 2021 y en el año 2022 hasta el momento existen 70, cifras que evidencian una reducción considerable de muerte materna en el país (22).

Un factor obstétrico que coincide en diferentes estudios es el antecedente de cesárea, el cual indica que es importante que el sistema de salud esté preparado especialmente en el área de gineco-obstetricia, de tal manera que pueda llevar un control adecuado durante el embarazo y reducir el número de partos por cesárea, lo cual, repercutirá de manera positiva en la reducción del NMM.

CONCLUSIONES

A nivel mundial los factores de riesgo obstétricos asociados a la morbilidad materna extrema son la edad materna mayor a 35 años, la multiparidad, edad gestacional de 37 a 41 semanas, antecedente de parto por cesárea, la preeclampsia grave y las hemorragias obstétricas. En Ecuador, los factores que predominan son la edad materna entre 19 a 25 años, cesárea en partos anteriores, la multiparidad (3 o 5 partos anteriores), edad gestacional entre 37 a 41 semanas, las hemorragias obstétricas y los trastornos hipertensivos.

Se ha evidenciado una reducción de muertes maternas en el año 2022 en comparación a años anteriores, lo que indica que la identificación oportuna de casos de near miss materno y el reconocimiento de los factores obstétricos asociados al mismo, son un punto clave para incentivar a los profesionales de salud el investigar sobre esta problemática y poner en práctica los planes estratégicos implementados por el MSP.

La morbilidad materna extrema representa uno de los indicadores obstétricos más importantes para reducir el número de casos de muerte materna. Un sistema de salud oportunamente preparado garantiza la reducción de casos de near miss materno al llevar un adecuado control del embarazo y reducción de partos por cesárea y complicaciones.

ANEXOS

Tabla 1. Criterios de la OMS para la definición de la morbilidad materna extrema

Sistema o aparato comprometido Criterios clínicos Marcadores de laboratorio Criterios basados en intervenciones
Cardiovascular Shock

Paro cardíaco

 Hipoperfusión (lactato: >5 mmol/l o >45 mg/dl)

Acidosis: pH <7,1

 Infusión continua de agentes vasoactivos

Reanimación cardiopulmonar
Respiratorio Cianosis aguda

Disnea

Taquipnea FR >40 pm

Bradipnea FR <6 rpm

 Hipoxia grave (saturación de oxígeno <90% durante ≥ 60 minutos o PaO2/ FiO2<200) Intubación y ventilación no relacionada con anestesia
Renal Oliguria resistente a los líquidos o diuréticos Azoemia aguda: creatinina ≥300mol/l o ≥ 3,5 mg%) Diálisis por insuficiencia renal aguda
Hematológico Alteraciones de la coagulación Trombocitopenia aguda severa (<50.000 plaquetas/ml) Transfusión masiva de hemoderivados (≥ 5 unidades)
Hepático Ictericia en presencia de preeclampsia Hiperbilirrubinemia aguda: bilirrubina > 100 µmol/l o >6,0 mg%
Neurológico Inconsciencia prolongada (>12 horas), coma

Accidente cerebrovascular

Crisis epilépticas incontrolables, estado epiléptico

Parálisis generalizada
Genital Infección que lleva a histerectomía

Nota. La tabla representa los criterios de la OMS empleados para definir a la movilidad materna extrema. Tomado de: Organización Panamericana de la Salud. Recomendaciones para establecer un sistema nacional de vigilancia de la morbilidad materna extremadamente grave en América Latina y el Caribe. Washington, D.C. 2021, p. 3-4 (12).

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