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Fármacos de uso común que causan diarrea

Fármacos de uso común que causan diarrea

Autor principal: Steven Rojas Cortés

Vol. XX; nº 09; 471

Commonly used drugs that cause diarrhea

Fecha de recepción: 3 de abril  de 2025
Fecha de aceptación: 10 de mayo de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 09 Primera quincena de mayo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 09; 471

 

Autores: Steven Rojas Cortés1, Giva López Saborio2, Esteban Alvarado Sanabría3, Jean Mora Murilo3, Lenín Solórzano Mayorga5

 

1Médico General e Investigador Independiente, Graduado de la Universidad de Costa Rica, San José-Costa Rica

2Médico General e Investigadora Independiente, Graduado de la Universidad de Costa Rica, San José-Costa Rica

3Médico General e Investigador Independiente, Graduado de la Universidad de Costa Rica, San José-Costa Rica

4Médico General e Investigador Independiente, Graduado de la Universidad de Costa Rica, San José-Costa Rica

5Médico General e Investigador Independiente, Graduado de la Universidad de Costa Rica, San José-Costa Rica

 

  1. ORCID: https://orcid.org/0009-0003-3876-222X
  2. ORCID: https://orcid.org/0009-0008-1576-7745
  3. ORCID: https://orcid.org/0009-0006-4036-5356
  4. ORCID: https://orcid.org/0009-0000-5531-0493
  5. ORCID: https://orcid.org/0009-0008-5853-4650

 

Resumen

Entre los efectos secundarios causados por fármacos, uno de los más frecuentes es la diarrea. Si bien los estudios no lo describen como un efecto adverso con una alta mortalidad, si constituye un problema para cada individuo que lo padece y para los servicios de salud. Parte de los medicamentos que pueden llegar a causar este síntoma son muchos de uso común, mientras otros son fundamentales en el tratamiento de la condición por la que son recetados, estos incluyen tratamientos antineoplásicos, antibióticos, antidepresivos, antihipertensivos, analgésicos, antidiabéticos, entre otros. A pesar de ser un síntoma adverso común, no es causado por el mismo mecanismo en los diferentes grupos de medicamentos. Parte de los mecanismos que llevan al cambio en las heces y deposiciones se deben a efectos malabsortivos, secretores al estimular canales y células en específico, por osmolaridad y también por inducción de cambios en el epitelio intestinal. Como deducción a limitar el síntoma, se tiene la primera medida de suspender si es posible o de cambiar si es necesario el medicamento que cause diarrea y en algunos casos donde no se tiene otra opción, utilizar medidas farmacológicas y no farmacológicas para reducir en lo posible el efecto adverso.

 

Palabras clave: diarrea, fármacos, efecto adverso, toxicidad gastrointestinal

 

Abstract

Among the side effects caused by drugs, one of the most common is diarrhea. Although studies do not describe it as an adverse effect with a high mortality rate, it is a problem for each individual who suffers from it and for health services. Some of the medications that can cause this symptom are commonly used, while others are essential in the treatment of the conditions for which they are prescribed. These include antineoplastic treatments, antibiotics, antidepressants, antihypertensives, analgesics, and antidiabetics, among others. Despite being a common adverse symptom, it is not caused by the same mechanism in different groups of medications. Part of the mechanisms that lead to changes in stool and bowel movements is due to malabsorptive effects, secretory effects from stimulating specific channels and cells, osmolarity, and by inducing changes in the intestinal epithelium. To limit the symptom, the first step is to discontinue, if possible, or change, if necessary, the medication that causes diarrhea. In some cases where there is no other option, pharmacological and non-pharmacological measures are employed to reduce the adverse effect as much as possible.

 

Keywords: diarrhea, drugs, side effect, gastrointestinal toxicity

 

Declaración de Buenas Prácticas: Los autores de este manuscrito declaran que todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Se han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Se han preservado las identidades de los pacientes.

 

Introducción

El estudio de efectos adversos en medicamentos se basa en evaluar síntomas según la dosis y el supuesto efecto que pueda llevar a este, algunos síntomas son  más tolerables que otros, la diarrea al ser un problema a nivel social y nutricional afecta a la mayoría de personas quien la padece; más de 700 medicamentos han sido implicados como causantes de diarrea, lo que constituye el 7% de todos los efectos secundarios asociados a farmacoterapia (1). Lo importante de estos estudios radica en entender el concepto de que los fármacos se deben considerar como un diagnóstico diferencial en estos síntomas gastrointestinales y plantear un manejo adecuado.

Los síntomas diarreicos pueden resultar inadvertidamente de una variedad de regímenes farmacológicos diferentes. El caso de diarrea asociada con el uso de antibióticos de amplio espectro por disbiosis es de los más descritos. En muchas otras situaciones, los mecanismos subyacentes son oscuros, pero dos escenarios específicos adicionales son importantes de mencionar, la secreción desregulada de Cl- y los síntomas diarreicos dependiente de la dosis (2). Los fármacos que tienen como efecto adverso la diarrea pueden actuar por medio de más de un mecanismo para causarla.

Además de los dos mecanismos previos mencionados, también se tienen diferentes causas de diarrea que depende tanto de la dosis, como del mecanismo intrínseco del medicamento, ya sea como el efecto deseado a lograr o un efecto adverso colateral, dentro de estos se tienen antibióticos que causan disbiosis con infecciones agudas y crónicas, diferentes grupos de medicamentos asociados a colitis microscópicas, enteropatía asociada a inhibidores de angiotensina, activación inmune excesiva o citotoxicidad en agentes antineoplásicos, malabsorción y osmolaridad en medicamentos del control de peso y glicemia (1)

También se debe considerar que en muchos casos no se encuentra un factor causal del efecto secundario, por lo que recientemente se han investigado más datos al tener disponibilidad de endoscopias, histopatología y herramientas de análisis de laboratorio más tecnológicas, por lo que este escrito pretende mencionar los tipos de fármacos que causan con mayor frecuencia diarrea como efecto adverso, describir los mecanismos de acción que causan diarrea en los diferentes tipos de medicamentos y analizar posibles medidas u abordajes para limitar la diarrea.

 

Metodología

Para la producción de este artículo se realizó una revisión bibliográfica extensa donde se tomaron en cuenta los datos aportados por artículos de revisión bibliográfica, estudios epidemiológicos y reportes de caso, provenientes de las bases de datos PubMed, ScienceDirect, Wiley y ClinicalKey. La información recabada se centra en los últimos cinco años, en idioma español e inglés. Las palabras claves tomadas en cuenta para filtrar la información fueron las siguientes: diarrea, toxicidad, fármacos, medicamentos, síntomas gastrointestinales, efectos adversos.

 

Discusión

En el siguiente apartado se desarrollarán los diferentes grupos de medicamentos y/o mecanismos de acción de los efectos secundarios, en cuanto a su mecanismo supuesto y opciones de abordaje para detener los síntomas no deseados.

 

Antibióticos

La diarrea asociada a antibióticos, consiste en la presencia de este síntoma a causa del consumo de esta clase de fármacos, ya sea mientras se toman o hasta 8 semanas después de la interrupción de los antibióticos. El uso excesivo de antibióticos de amplio espectro altera el equilibrio de las bacterias intestinales sanas y conduce a este cuadro. Aproximadamente el 5% ~ 35% de los pacientes lo sufren (3), esta presentación tiene factores de riesgo en cuanto a edad, frecuencia del consumo de antibióticos. y el tipo de bacteria que genera la infección. El uso excesivo e inapropiado de antibióticos y la aparición de nuevos antibióticos en los últimos años han dado lugar a un aumento de la tasa de incidencia mundial y la gravedad (3).

Todas las familias de antibióticos tienen potencial de causar diarrea asociada al consumo de estas, la correlación de rango entre las diferentes clases de antibióticos y diarrea asociada fue la siguiente: lincomicinas > B-lactámicos (con variación dentro de la misma familia) > fluoroquinolonas > cefalosporinas nuevas > eritromicinas > tetraciclinas > aminoglucósidos (3).

La mayoría de los casos de diarrea asociada a antibióticos son leves y autolimitados, y suelen resolverse en un plazo de 5 a 10 días tras suspender la terapia con antibióticos. Sin embargo, la infección por Clostridioides difficile (ICD) puede provocar una enfermedad gastrointestinal grave, que va desde diarrea y fiebre hasta colitis, megacolon tóxico, fallo multiorgánico o la muerte (3). Por lo tanto, es esencial monitorizar el pronóstico de la diarrea asociada a antibióticos, por lo que la prevención y el buen uso de los antibióticos por los usuarios y por los profesionales en salud es la medida que tiene mayor impacto, en los casos leves y moderados, con sólo suspender el antibiótico y dar medidas de soporte en hidratación y alimentación es suficiente; sin embargo, en caso de ICD se necesita un manejo con antibióticos orales y medidas ya establecidas para este caso, lo más importante es tomar el antecedente del consumo de antibióticos para abordar el cuadro clínico lo más pronto posible.

 

Antihipertensivos, analgésicos y fármacos que inducen colitis microscópica

La colitis inducida por fármacos abarca un amplio espectro de trastornos colónicos que pueden manifestarse microscópica o macroscópicamente. Entre las causas orgánicas de colitis, es difícil determinar la proporción exacta relacionada con el uso de medicamentos, y los datos de prevalencia general en la literatura son escasos (4). Algunos de los principales síntomas en este tipo de colitis son diarrea, meteorismo y dolor abdominal.

Dentro de los medicamentos que más se han asociado con estos efectos se encuentran: AINES (se ha reportado con meloxicam, etorolaco, indometacina) y nuevos medicamentos de inmunoterapia (anti TNF, inhibidores de VEGF). En el caso de inhibidores de bomba de protones, antidepresivos (inhibidores de recaptura de serotonina), betabloqueadores, estatinas y antagonistas de H2 se tienen muchos cuestionamientos, ya que se han planteado como posibles inductores de colitis, pero en otros estudios no se ha logrado establecer la relación, por lo que es probable que la diarrea que causan se deba a otros mecanismos, ya que el síntoma pivote con el que se indaga es diarrea, seguido de estudios endoscópicos con biopsia (4).

En otros estudios se evidenció que el uso de AINE se asoció con la colitis microscópica inducida por fármacos, mientras que el uso de IBP, bloqueadores H2 y medicamentos orales para la diabetes se relaciona inversamente con la colitis microscópica (5).

Otro caso donde se ha estudiado la relación con colitis microscópica es con el uso de olmesartán; la enteropatía por olmesartán, se asocia con la aparición aguda de diarrea que se presenta meses o años después del inicio del tratamiento. La fisiopatología no se ha dilucidado; sin embargo, se ha reportado que la desregulación inmunológica desempeña un papel. Los hallazgos histológicos incluyen atrofia de las vellosidades, apoptosis de las criptas y linfocitosis intraepitelial en el estómago, intestino delgado y colon, todos los cuales se superponen con los hallazgos observados en la enteropatía autoinmune, la enfermedad celíaca, la colitis microscópica y el esprúe colagenoso (6); de las cuales ninguna resulta en un diagnóstico adecuado para esta presentación..

El pronóstico y el tratamiento de la colitis inducida por fármacos y de la enteropatía por olmesartán varían según la agudeza y la causa subyacente, pero, en general, la retirada del medicamento conduce a una mejoría clínica, en algunos casos más graves, se utilizan ciclos de esteroides (4, 6).

 

Antidepresivos

Los efectos secundarios gastrointestinales se observan con frecuencia en pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM) que toman antidepresivos y pueden llevar a la interrupción del tratamiento (7). Al ser un grupo tan heterogéneo es difícil determinar cuál fármaco va a causar efectos adversos en determinado paciente, pero se debe tener en cuenta para brindar una terapia con mayor tolerabilidad y adherencia

En estudios, los antidepresivos más recetados mostraron tasas más altas de efectos secundarios gastrointestinales que el placebo. El escitalopram y la sertralina demostraron ser los antidepresivos menos tolerados en el tracto gastrointestinal, asociándose con todos los efectos secundarios (incluyendo diarrea). Los antidepresivos de uso común mostraron diferentes perfiles de efectos secundarios gastrointestinales, posiblemente relacionados con sus mecanismos de acción, ya que las moléculas varían mucho en su nivel de estimulación de diferentes vías (histamina, serotonina, dopamina, otros). La sertralina pareció asociarse con una mayor incidencia de diarrea en comparación con otros ISRS y la venlafaxina (7). Como medida de manejo ante estos efectos se enfocan principalmente en suspender el fármaco y dar medidas de hidratación y nutrición de inicio.

 

Antidiabéticos

Los medicamentos más frecuentemente asociados con estos efectos adversos son la metformina, la acarbosa y los agonistas del GLP-1. Factores como la neuropatía visceral, la disglucemia aguda, la disbiosis y la sobrepoblación bacteriana intestinal son parte de los mecanismos y a la vez contribuyen a los síntomas gastrointestinales en pacientes con diabetes, lo que hace necesario considerar múltiples factores etiológicos ante la presencia de síntomas gastrointestinales y no atribuirlos exclusivamente al uso de antidiabéticos. Los efectos adversos más frecuentes son el síndrome de distrés posprandial, náuseas, distensión abdominal, y diarrea (8).

Existen medidas preventivas para evitar la aparición de síntomas gastrointestinales, como basar la elección de la medicación en los síntomas basales del paciente, así como medidas farmacológicas profilácticas: uso de probióticos, baja dieta FODMAPS. También existen medidas terapéuticas específicas según la enfermedad desencadenante, como lo demuestra el uso de procinéticos en pacientes con agonistas del GLP-1. Es importante identificar los signos de alarma que ameritan la evaluación por expertos en gastroenterología y la realización de un examen endoscópico, tomar en cuenta los fármacos, pero no atribuir exclusivamente los síntomas a estos (8).

 

Antineoplásicos

Los fármacos quimioterapéuticos dañan directamente la mucosa gastrointestinal para inducir la toxicidad gastrointestinal por quimioterapia, incluyendo náuseas, mucositis gastrointestinal y diarrea, etc. La patogénesis involucra múltiples factores, como trastornos de la microbiota intestinal, respuestas inflamatorias y niveles anormales de neurotransmisores , que contribuyen sinérgicamente a su aparición y desarrollo. En particular, la disbiosis de la microbiota intestinal generalmente está relacionada con respuestas inmunes anormales que aumentan la expresión de citocinas inflamatorias, que es una característica común. La diarrea inducida por quimioterapia es un efecto secundario gastrointestinal común que sufren los pacientes durante la quimioterapia. Sus características patológicas incluyen daño a la mucosa gastrointestinal, disminución de la absorción intestinal de agua y electrolitos y aumento de la motilidad intestinal. En particular, los regímenes que contienen 5-FU y/o CPT-11 parecieron provocar diarrea extensa, con incidencias reportadas de hasta el 50-80% (9).

Dentro de los efectos adversos de los fármacos orales antineoplásicos, la diarrea es un efecto adverso muy común (>10% de los pacientes), ejemplos la capecitabina y el irinotecán. Se trata de una toxicidad limitante de la dosis, que se amplifica por la asociación con otros fármacos quimioterapéuticos. Este efecto adverso también es común en la terapia dirigida, especialmente con los inhibidores de la tirosina quinasa (ITK) del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y del receptor del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGFR) (10).

La diarrea se puede dividir en diarrea de inicio temprano y tardía: la diarrea de inicio temprano es secundaria a la hiperactivación de la respuesta colinérgica provocada por el daño del sistema nervioso entérico, estos se pueden controlar con la administración de atropina. Se puede considerar la profilaxis basada en atropina para la administración. La diarrea de inicio tardío se debe a la mucositis intestinal asociada a la inflamación, las secreciones y el deterioro de la microbiota. La terapia estándar, según las pautas y los protocolos de ensayos clínicos, se basa en loperamida; si se resuelve, se debe suspender la loperamida 12 h después del último episodio de diarrea, de lo contrario, si no se resuelve en 48 h desde la asunción de loperamida, los fármacos recomendados son octreotida o tintura de opio. En caso de diarrea asociada con fiebre durante más de 24 h o con recuento absoluto de neutrófilos <500, se recomienda terapia con antibióticos tras la toma de cultivos, como en caso de colitis neutropénica. Además de la terapia farmacológica, se debe recomendar una dieta blanda con ingesta adecuada de líquidos, evitando alimentos que contengan lactosa y alcohol, a los pacientes que sufren de diarrea (11).

 

Conclusión

La diarrea como efecto adverso de los fármacos es sumamente frecuente, a pesar de que no todos sean desencadenados por la misma causa, a pesar de que no se mencionaron todos los medicamentos que pueden causar este síntoma, está clara que la lista que registran es muy amplia y muy variable en cuanto a su intensidad, ya que depende del fármaco en específico (incluso varían dentro de la misma familia), de la dosis y de la persona que lo consuma en conjunto con sus comorbilidades; sin embargo, se mencionaron medicamentos ampliamente conocidos para los profesionales del área de salud y la población en general, como lo son los antibióticos, los antihipertensivos, antihistamínicos, analgésicos, tratamientos para la diabetes, antidepresivos y antineoplásicos.

Muchos de los mecanismos que llevan a la diarrea a raíz de los fármacos es desconocida, incluso en muchas ocasiones no es solo por el uso de los tratamientos, una de las causas que más se ha visto asociado es la disbiosis, al alterar la microbiota se crea un ambiente predispuesto al aumento de la motilidad y disminución de la absorción, similar a lo que pasa en la inducción de colitis macro y microscópica que se ha documentado, dentro de otras se tiene la estimulación de receptores, la inflamación crónica, y enteropatías no específicas. La mayoría de estos efectos se revierten suspendiendo el fármaco en cuestión y en algunos casos se necesita del uso de otras medidas como esteroides e incluso antidiarreicos cuando no se puede suspender el tratamiento; también son muy importantes las medidas no farmacológicas de nutrición, dieta e hidratación.

Es de vital importancia por parte de los profesionales en salud el verificar los posibles efectos de los fármacos y tenerlos en cuenta para un diagnóstico diferencial; así como continuar con las investigaciones de efectos adversos de los medicamentos, ya sea en el mecanismo de acción o en el reporte en ensayos clínicos de fase avanzada.

 

Referencias Bibliográficas

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  2. Keely SJ, Barrett KE. Intestinal secretory mechanisms and diarrhea. American Journal of Physiology-Gastrointestinal and Liver Physiology. 2022 Apr 1;322(4):G405–20. https://doi.org/10.1152/ajpgi.00316.2021
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  4. Hamdeh S, Micic D, Hanauer S. Drug-Induced Colitis. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2020 Apr; 19(9): 1759-1779. https://doi.org//S1542-3565(20)30614-5
  5. Zylberberg HM, Kamboj AK, De Cuir N, Lane CM, Khanna S, Pardi DS, et al. Medication use and microscopic colitis: a multicentre retrospective cohort study. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2021 Apr 14;53(11):1209–15.https://doi.org//10.1111/apt.16363
  6. Dutra B, Siddiqui S, Everett J. A Clinical Approach to Chronic Diarrhea. Gastroenterology. 2021 Jul; 162(3):707-709. https://doi.org/S0016-5085(21)03331.
  7. Oliva V, Lippi M, Paci R, Del Fabro L, Delvecchio G, Brambilla P, De Ronchi D, Fanelli G y Serretti A. Gastrointestinal side effects associated with antidepressant treatments in patients with major depressive disorder: A systematic review and meta-analysis. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry [Internet]. 2021 Jul 13;109:110266. https://doi.org/10.1016/j.pnpbp.2021.110266
  8. Barrientos-Ávalos JR, Morel-Cerda EC, Félix-Téllez FA, Vidrio-Huerta BE, Aceves-Ayala AR, Flores-Rendón ÁR, et al. Gastrointestinal adverse effects of old and new antidiabetics: How do we deal with them in real life? Revista de Gastroenterología de México (English Edition). 2024 Oct 1; 89(4):521-532. https://doi.org/10.1016/j.rgmxen.2024.10.008
  9. He Y, Zheng J, Ye B, Dai Y, Nie K. Chemotherapy-induced gastrointestinal toxicity: Pathogenesis and current management. Biochemical Pharmacology [Internet]. 2023 Oct 1;216:115787. https://doi.org/10.1016/j.bcp.2023.115787
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