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Fascitis necrotizante como complicación de varicela en niños

Leyendas de Figuras.

Figura 1: Paciente correspondiente al caso clínico número 1, en quirófano, antes de la toma y aplicación de injerto cutáneo de espesor total en unidades estéticas, tomado de la región inguinal derecha (día 21).

fascitis_necrotizante_varicela/injerto_cutaneo_total

Figura 2: Paciente correspondiente al caso clínico número 2, en su primera evaluación al momento de su ingreso. Note las áreas de necrosis y exudado.

fascitis_necrotizante_varicela/necrosis_exudado_inguinal

La primera desbridación se realizó en menos de 12 horas a su ingreso en la mayoría de los pacientes, y el máximo de desbridaciones subsecuentes realizadas fueron 4. Se mantuvieron cuidados locales de las heridas a diario, y se mantuvo tratamiento con antibióticos de amplio espectro intravenoso, siendo necesaria la administración de anti-fúngico en una paciente por presentar hemocultivo positivo para Candida parapsilosis. Solo 3 de 4 los cultivos que se tomaron, resultaron positivos: 2 para Streptococcus pyogenes, y uno para Staphylococcus aureus.

Figura 3: Paciente correspondiente al caso clínico número 2, tres semanas después de su ingreso y primera evaluación, mostrando que la lesión se extendió, y ahora presenta tejido de granulación sano, listo para recibir un injerto.

fascitis_necrotizante_varicela/tejido_granulacion_necrosis

Figura 4: Paciente correspondiente al caso clínico número 3, mostrando su lesión pectoral derecha a la tercera semana de ingreso, listo para recibir un injerto.

fascitis_necrotizante_varicela/fascitis_necrosante_pectoral

Figura 5: Paciente correspondiente al caso clínico número 4, en la tercera semana de ingreso, ahora mostrando como la infección ha cedido. Note las múltiples cicatrices puntiformes que permanecerán como secuelas.

fascitis_necrotizante_varicela/cicatrices_secuelas_necrosis

La intervención quirúrgica final fue la aplicación de un injerto de espesor total en un paciente, injerto de espesor parcial mallado en otro paciente, un injerto de espesor parcial en un tercero, y finalmente, avance de colgajos cutáneos. Solo el paciente descrito en el caso clínico número 1 requirió de dos intervenciones quirúrgicas, la segunda, necesaria para remodelar una retracción del párpado superior.

TABLA 1: CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS PACIENTES

Características PACIENTE 1

EDAD (años): 12
Sexo: Femenino
Comorbilidad o inmunocompromiso: No
Historia de AINES: Paracetamol

Presentación: 5 días tras el inicio de varicela, presentó edema hemifacial derecho, dolor y eritema peri-orbitario derecho, que progresó a ulceración en 48 horas.

Al ingreso: Celulitis, necrosis parcial de piel y tejidos blandos, con crepitación y descarga purulenta y fétida
Área afectada: Región periorbitaria derecha y temporal derecha
Signos y síntomas al ingreso: Fiebre, malestar general, hipotensión, taquicardia y taquipnea.

Primera desbridación desde el ingreso: < 8 horas
Antibióticos utilizados: Vancomicina, Meropenem, Metronidazol, Fluconazol.
Bacteria aislada del cultivo: Ninguna

Cirugía reconstructiva: Injerto de espesor total. Remodelación de párpado superior.
Complicaciones: Hemocultivo positivo para candida parapsilosis y cicatrices.
Hospital: Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos

Características PACIENTE 2

EDAD (años): 7
Sexo: Femenino
Comorbilidad o inmunocompromiso: No
Historia de AINES: Paracetamol, Ibuprofeno

Presentación: Al 4ª día del diagnóstico de varicela, presentó pequeñas úlceras y eritema que rápidamente progresó a un área necrótica en días.

Al ingreso: Necrosis de piel, tejidos blandos y aponeurosis, con descarga purulenta fétida color gris.
Área afectada: Pared abdominal baja y región inguinal.
Signos y síntomas al ingreso: Fiebre, irritabilidad, malestar general, hipotensión, taquicardia y taquipnea.

Primera desbridación desde el ingreso: < 12 horas
Antibióticos utilizados: Penicilina, Clindamicina, Gentamicina
Bacteria aislada del cultivo: Streptococcus pyogenes y Escherichia coli

Cirugía reconstructiva: Injerto mallado de espesor parcial.
Complicaciones: Cicatriz hipertrófica
Hospital: Hospital Infantil de México Federico Gómez

Características PACIENTE 3

EDAD (años): 8
Sexo: Femenino
Comorbilidad o inmunocompromiso: No
Historia de AINES: Metamizol

Presentación: 7 días tras la aparición de las vesículas, presenta discromías y ulceraciones confluentes en el tronco, que progresó a un área cruenta.

Al ingreso: Necrosis de piel y aponeurosis, sin descarga.
Área afectada: Área pectoral derecha.
Signos y síntomas al ingreso: Dolor, malestar general y anorexia.

Primera desbridación desde el ingreso: < 16 horas
Antibióticos utilizados: Penicilina, Clindamicina.
Bacteria aislada del cultivo: Streptococcus pyogenes

Cirugía reconstructiva: Injerto de espesor parcial.
Complicaciones: Cicatrices mínimas.
Hospital: Hospital Infantil de México Federico Gómez

Características PACIENTE 4

EDAD (años): 2
Sexo: Masculino
Comorbilidad o inmunocompromiso: No
Historia de AINES: Metamizol

Presentación: 4 días después del inicio de la varicela, presentó fiebre, malestar general, eritema y edema de espalda baja, con la formación de bullas que se transformaron en hemorrágicas.

Al ingreso: Discromías y bullas hemorrágicas, con necrosis de tejidos blandos y descarda serohemática.
Área afectada: Espalda baja.
Signos y síntomas al ingreso: Fiebre, irritabilidad, y malestar general.

Primera desbridación desde el ingreso: < 12 horas
Antibióticos utilizados: Penicilina, Clindamicina.
Bacteria aislada del cultivo: Staphylococcus aureus

Cirugía reconstructiva: Avance de colgajos cutáneos.
Complicaciones: Cicatrices mínimas.
Hospital: Hospital Infantil de México Federico Gómez

AINES: Antiinflamatorios no esteroideos

DISCUSIÓN

La fascitis necrotizante se presenta comúnmente en adultos con comorbilidades, pero a diferencia, en los niños se puede presentar en pacientes sanos, con una historia de trauma en piel. Los casos agudos muestran una progresión de los signos y síntomas en días (10), y todos nuestros pacientes se consideraron casos agudos. La identificación temprana, impregnación antibiótica, y tratamiento quirúrgico con desbridaciones; son necesarias para evitar complicaciones fatales (11). Algunos autores sugieren como primer línea de antibióticos el uso de penicilina G a dosis altas, o cefalosporinas + clindamicina o metronidazol, con o sin un aminoglucósido (12,13).

La fascitis necrotizante se puede presentar en cualquier parte del cuerpo, pero es más probable en la pared abdominal, las extremidades y perineo. El involucro periorbitario es raro, y autores como Luksich y col. recomiendan un tratamiento conservador si es que la infección no muestra signos de extensión hacia la órbita (16). Algunos autores recomiendan que todos los pacientes sin datos clínicos de sepsis, pueden ser tratados con manejo médico para permitir que las áreas de necrosis se auto- demarquen, y posteriormente, desbridar el tejido necrótico como sea necesario (17).

El diagnostico de la fascitis necrotizante es clínico, La resonancia magnética es útil para la diferenciación entre el tejido blando necrótico y el edematoso (18), pero el tratamiento no debe ser retrasado para la obtención de este estudio.

En un estudio que se realizó durante 13 meses en Inglaterra e Irlanda, se reportó que 12 de 112 niños con varicela, se complicaron con una infección de tejidos blandos, siendo una fascitis necrotizante en 7 pacientes. De los cultivos que se tomaron, solo se pudo confirmar a un agente microbiano específico en 6 de ellos, siendo el más frecuente un Estreptococo del grupo A (19). En nuestro reporte, solo obtuvimos 3 cultivos positivos, siendo igualmente, el agente bacteriano más frecuente un Estreptococo del grupo A.

Son 3 los factores de riesgo que predicen mortalidad en pacientes con fascitis necrotizante: edad avanzada, inmunocompromiso, y síndrome de choque tóxico estafilocócico (20). Ninguno de nuestros pacientes presentaba dichos factores de riesgo, y todos tuvieron un manejo temprano tanto médico como quirúrgico, y no se reporta ninguna complicación fatal.

Algunos autores sugieren la posible asociación entre el uso de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos y el incremento del riesgo de presentar fascitis necrotizante asociada a varicela, aunque esta asociación aún se considera en controversia (21). En México el uso de paracetamol y metamizol en niños es muy frecuente, y de hecho se encontraba presente en el historial clínico de nuestros pacientes, pero no podemos afirmar la asociación de su uso y la presencia de fascitis necrotizante.

CONCLUSIONES

Es esencial realizar un diagnóstico oportuno de fascitis necrotizante y comenzar un tratamiento adecuado con antibióticos y soluciones intravenosas, así como desbridación quirúrgica. En ocasiones, varias desbridaciones pueden ser necesarias, especialmente si son realizadas de forma temprana, puesto que la necrosis puede progresar. Algunos pacientes pueden presentar choque séptico que amerite un tratamiento agresivo para evitar complicaciones fatales. Si el paciente se encuentra estable y sin sepsis, el primer desbridamiento quirúrgico se puede retrasar para permitir que el tejido necrótico se demarque. Existen múltiples técnicas para la reconstrucción posterior, y dependerán del área, diámetro, y estado clínico del paciente. Cada técnica para la reconstrucción debe ser individualizada en cada paciente.

DECLARACIÓN:

No existen conflictos de interés
No existe una fuente de financiamiento externo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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