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Fast track en cistectomías radicales tipo Bricker

Fast track en cistectomías radicales tipo Bricker

La cistectomía radical es una de las intervenciones urológicas que presenta una mayor morbi-mortalidad (30%-10%). Una de las complicaciones más frecuentes es el íleo paralítico que consiste en una inhibición del reflejo del intestino…

AUTORES

Beatriz Fernández Navarro (1)

Paula Sacristán Lopez (1)

Raquel Navarro Muñoz (1)

Sheila Cadena Gómez (1)

CATEGORÍA PROFESIONAL Y LUGAR DE TRABAJO

(1) Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

La cistectomía radical es una de las intervenciones urológicas que presenta una mayor morbi-mortalidad (30%-10%). Una de las complicaciones más frecuentes es el íleo paralítico que consiste en una inhibición del reflejo del intestino, lo que implica una disminución de la motilidad intestinal. Se produce como respuesta ante el estrés que se produce durante la cirugía.

Para evitar estas complicaciones, se presenta un nuevo protocolo de rehabilitación multimodal (Fast-Track) que tiene tres fases de actuación (preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio).

Palabras clave: cistectomía radical, Bricker, fast track, íleo paralítico

CÁNCER DE VEJIGA

            Se trata de una proliferaciónn incontrolada de células que pueden invadir tejidos y órganos de alrededor, lo que se denomina infiltración (tumor infiltrante) e incluso trasladarse y crecer en otras partes del organismo (metástasis).

            El cáncer de vejiga supone el 2% de los  tumores malignos. Además, en los últimos años han aumentado los casos de cáncer vesical infiltrante siendo la segunda causa en tumores urológicos (1). Según la AECC, “la incidencia, en España, es el 11% de los tumores masculinos siendo una de las más altas del mundo, representa el cuarto tumor más frecuente en hombres” (2).

            Los factores de riesgo asociados a este tipo de cáncer son el consumo de tabaco (70-75%), la exposición a químicos (colorantes o tintes), sociodemográficos (edad, sexo, raza), antecedentes familiares de cáncer vesical…La edad media en el que suele diagnosticar esta enfermedad es entre los 65 y los 75 años (3) (4)

            La tasa de supervivencia en España, es una de las más altas pero la mortalidad, a pesar de su descenso en los últimos años, aún supone un 5.7%. El pronóstico de este tipo de cáncer depende sobre todo del estadío en el que se encuentre, siendo más desfavorable en estadíos avanzados.

            Respecto al diagnóstico, la citología de orina es el método no invasivo que permite una identificación de los tumores de alto estadio. Por otro lado, la citoscopia debe ser realizada en todos los pacientes que se sospeche que padecen esta enfermedad. Una vez que se conoce la presencia de la lesión es necesario realizar una RTU para poder valorar el estado del tumor analizando los fragmentos obtenidos (estadiaje).

            Una vez que se tiene clasificado el tumor el tratamiento es diverso. Si se trata de un tumor no invasivo, se realizará una RTU para poder quitar la mayor parte del tumor o en su totalidad y qumioterapia intravesical. En el caso de los tumores invasivos (infiltrantes) el tratamiento es realizar una intervención quirúrgica. La mejor opción, según diversos estudios, es la cistectomía radica tipo Bricker (5).

CISTECTOMÍA RADICAL TIPO BRICKER

            La intervención consiste en la extirpación de la vejiga así como de los uréteres distales y la próstata en el varón. A continuación, se realiza una derivación urinaria, siendo la más utilizada la de tipo Bricker, donde se hace una anastomosis de los uréteres a un fragmento del íleon y se saca al exterior a la pared abdominal donde se crea un estoma, para desviar la orina a una bolsa colectora.

            La morbilidad en este tipo de intervenciones supone un 30% y una mortalidad del 1-3%, sigue habiendo una morbilidad postoperatoria elevada. La calidad de vida de los pacientes se ve afectada principalmente por los cuidados que requiere el estoma (6). Respecto a las complicaciones, se ha demostrado que dentro de los 90 días del postoperatorio el 64% de los pacientes presenta algún tipo de complicación (7).

ÍLEO PARALÍTICO

            Una de las complicaciones menores más frecuente es el íleo paralítico, aparece como respuesta ante el estrés que se produce durante la cirugía produciéndose una la inhibición del reflejo del intestino, lo que implica una disminución de la motilidad intestinal. Según Senarriaga et al (8) en su estudio sobre el íleo paralítico en las cistectomías, el 53,58% de los pacientes intervenidos por este procedimientos presentaron íleo paralítico siendo la media de edad de 62,69 y 63,65 años. Además, aquellos pacientes que tuvieron esta complicación tuvieron una estancia hospitalaria superior a 20 días. Por todo ello, el íleo paralítico, supone un aumento de la morbilidad y la estancia hospitalaria así como un mayor gasto sanitario.

            Diversos factores favorecen esta complicación, debido a la intervención, como son el uso de analgésico opioides, la anestesia general, duración del procedimiento, la pérdida de sangre…Sin embargo, se ha demostrado que una deambulación y nutrición enteral precoz mejora el sistema inmune lo que disminuye las complicaciones postoperatorias. El bloqueo epidural torácico con anestésico local reduce la posibilidad de presentar íleo paralítico. La utilización del sondaje nasogástrico, para mejorar esta situación, es contradictorio, ya que parece que no está relacionado con la disminución de la misma sino que conlleva problemas pulmonares como neumonía y atelectiasa, por lo que se recomienda un uso selectivo y una retirada precoz (9).

            Por todo ello, se está intentando implantar un protocolo de rehabilitación multimodal o fast track, como ya se ha hecho en otras cirugías colorectales con resultados positivos.

FAST TRACK O REHABILITACIÓN MULTIMODAL

            Según la ERAS (Enchanced Rehabilitation Society) la actuación de este protocolo se divide en tres momentos: preoperatorio, intervención y postoperatorio, que requiere de todo el equipo profesional, tanto facultativos como enfermeras y auxiliares, así como no solo los del equipo de urología sino también de otras especialidades y unidades como anestesia y REA, hecho que dificulta su implantación (10).

Respecto a los aspectos que se miden en el preoperatorio son los siguientes:

  • Educación y consentimiento: ya que la información sobre el proceso ha demostrado que puede reducir la ansiedad ante la situación disminuyendo las complicaciones.
  • Optimización: correcta administración de fármacos en caso de HTA, Diabetes y anemia. Por otro lado, en el caso del paciente fumador deberá dejar el hábito y se incluirá en rehabilitación respiratoria.
  • Preparación:
    • No se realizará, salvo excepción, preparación mecánica del colon
    • Dieta libre de residuos los 3 días previos a la intervención y líquidos a demanda el día previo a la intervención. En pacientes con malnutrición recibirán suplemento hiperproteico. En el caso de los diabéticos 4 bricks de Nutricia a lo largo de la tarde del día de antes de la cistectomía.
    • Administrar 2 enemas Casen la tarde de antes de la intervención.
    • Dieta absoluta a partir de las 00:00 horas
    • El mismo día de la intervención se le dará a partir de las 6:30 de la mañana una taza de té con azúcar, ya que los hidratos de carbono han demostrado que ayuda a disminuir la sed, la resistencia a la insulina y mantiene la masa muscular.
    • Medicación preanestesia: evitar el uso de sedantes de larga acción. Se puede valorar la colocación de catéter epidural.
    • Profilaxis antibiótica y ETE 30 min antes de la cirugía

En el quirófano:

  • Anestesia epidural: se está extendiendo el uso del bloqueo nervioso en el plano transverso abdominal cuyo efecto dura hasta 72 horas tras la intervención, evitando el uso de opioides.
  • Técnica mínimamente invasiva: si se puede utilizar laparoscopia es mejor. Sin embargo, en el caso de las cistectomías, no está extendido su uso. No ampliar la incisión más allá de los estándares quirúrgicos.
  • Colocación de los drenajes según protocolos quirúrgicos.
  • Control equilibrio líquidos: tanto la hipervolemia como la hipovolemia puede producir íleo paralítico.
  • Prevención de la hipotermia: se ha demostrado que pacientes que presentan hipotermia tienen un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias en este tipo de intervenciones.

Postoperatorio:

  • Sonda nasogástrica: será retirada tras la intervención, a no ser que esté contraindicado como en el caso de que se produzca una distensión abdominal.
  • Drenajes urinarios: Se comprobará la permeabilidad de los catéteres una vez al día hasta su retirada.
  • Prevención íleo paralítico: vigilar ruidos intestinales y darle al paciente chicles.
  • Prevención náuseas y vómitos: valorar la utilización de fármacos antieméticos.
  • Analgesia postoperatoria: evitar el uso de opioides.
  • Movilización temprana: el mismo día tras la intervención, en la REA o UCI, se puede incorporar en la cama si está extubado. En cuanto se traslade a la planta, comenzar a levantarlo.
  • Dieta oral temprana: se puede iniciar una dieta escalonada tras las primeras 4 horas de la intervención, así como la tolerancia oral.
  • Auditoria: todos los pacientes deben ser sometidos a un control, para conocer las complicaciones que hayan podido surgir.

CONCLUSIONES

El íleo paralítico es una de las complicaciones menores más frecuentes que se da en las cistectomías radicales tipo Bricker. Este tipo de intervención, es muy común en patologías como cancer de vejiga.

Para evitar esta complicación se está implantando en distintas unidades, protocolos de rehabilitación multimodal, que son una serie de actuaciones que se dan en tres momentos: preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Rodrigo M.M, Mármol S.M, Martínez A.j, Matilla E, Pérez M.B, Sánchez A. ¿Manzanilla o té con azúcar? Nuevas pautas de ayuno preoperatorio en cistectomía. Enfuro. 2012 Dec;23. Revisado de: http://www.enfuro.es/images/Revistas%20ENFURO/Enfuro123.pdf
  2. Incidencia del cáncer de vejiga. Revisado de: https://www.aecc.es/SobreElCancer/CancerPorLocalizacion/cancerdevejiga/Paginas/incidencia.aspx
  3. Acosta J, Sánchez JC, Aragón AR, Torres E, Vilchis MA, Urbina LC et al. Morbimortality associated with radical cystectomy: experience at the IMSS UMAE No. 25. Revista Mexicana de Urología. 70. Núm. 04. Julio – Agosto 2010. Revisado de: http://zl.elsevier.es/es/revista/revista-mexicana-urologa-302/articulo/morbimortalidad-asociada-cistectomia-radical-experiencia-13155981?referer=buscador
  4. Lawrentschuk N et al. Prevention and Management of Complications Following Radical Cystectomy for Bladder Cancer. European UrologyVolume 57, Issue 6, June 2010, Pages 983–1001. Revisado de: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0302283810001818
  5. Tejido A, García L, Jiménez E, Arrébola A, Medina J, Villacampa F et al. Calidad de vida en pacientes con cistectomía y conducto ileal por cáncer de vejiga. doi: 10.1016/j.acuro.2013.04.006. Revidado de: http://zl.elsevier.es/es/revista/actas-urolgicas-espaolas-292/avance-resumen/calidad-vida-pacientes-con-cistectomia/S0210-4806(13)00162-9?referer=buscador.
  6. Richards KA, Steinberg GD.Perioperative outcomes in radical cystectomy: how to reduce morbidity?.Curr Opin Urol.2013 Sep;23(5):456-65. Revisado de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23907504
  7. Thompson M, Pharm D, Magnusson B. Management of Postoperative Ileus. Orthopedics. March 2012 – Volume 35 · Issue 3: 213-217. Revisado de: http://www.healio.com/orthopedics/journals/ortho/%7Bc1b4c8d0-3aea-45e2-9dca-af6b98446f71%7D/management-of-postoperative-ileus
  8. Senarriaga N, Rábade A, Loizaga A, Lacasa I,Arciniega JM, Unda M. ¿Podemos predecir el íleo postoperatorio tras cistectomía radical?.Actas Urológicas Españolas. 34. Núm. 07. Julio 2010 – Agosto 2010. Revisado de: http://zl.elsevier.es/es/revista/actas-urolgicas-espaolas-292/articulo/podemos-predecir-el-ileo-postoperatorio-13151521?referer=buscador
  9. Van Bree SH, Nemethova A, Cailotto C, Gomez-Pinilla PJ, Matteoli G, Boeckxstaens GE. New therapeutic strategies for postoperative ileus. Nat Rev Gastroenterol Hepatol.2012 Nov;9(11):675-83.Revisado de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22801725
  10. Alvarez A, Umaña J, Calderón R, Rodríguez E. Oclusión intestinal. Medicine, ISSN 0304-5412, Serie 11, Nº. 6, 2012. Revisado de: http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=3893140