Fisioterapia en las secuelas tras el parto. A propósito de un caso
Autora principal: Jennifer Carreira Rodríguez
Vol. XIX; nº 19; 894
Physiotherapy for the aftermath of giving birth. About a case
Fecha de recepción: 21/09/2024
Fecha de aceptación: 14/10/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 19 Primera quincena de Octubre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 19; 894
AUTORA: Jennifer Carreira Rodríguez (Fisioterapeuta)
CENTRO DE TRABAJO: Hospital Universitario Lucus Augusti (HULA). Lugo. España.
RESUMEN: El período posparto es una etapa crucial en la vida de la mujer, en la cual se desarrollan diferentes cambios tanto a nivel físico como emocional. La fisioterapia tiene un papel fundamental en la recuperación tras el parto, ayudando a la mujer tanto a prevenir como a tratar las distintas disfunciones del suelo pélvico que puedan darse durante el mismo.
PALABRAS CLAVE: Secuelas post-parto, patología suelo pélvico, rehabilitación, medicina física.
ABSTRACT: The postpartum period is a crucial stage in a woman’s life, in which different changes develop both physically and emotionally. Physiotherapy plays a fundamental role in recovery after childbirth, helping women both prevent and treat the different pelvic floor dysfunctions that may occur during childbirth.
KEYWORDS: Postpartum sequelae, pelvic floor pathology, rehabilitation, physical medicine.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS:
La autora declara que la investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
1. Caso clínico.
Acude a consulta una mujer de 31 años de edad con sobrepeso, que realiza deporte de impacto con regularidad, el cual se ha visto obligada a suspender debido a las pérdidas ocasionales de orina que presenta.
Ha pasado dos embarazos con partos vaginales, sin complicaciones aparentes, aunque en el segundo de ellos presentó ligero sobrepeso. Por lo que tuvieron que utilizar fórceps y la maniobra de Kristeller. Así mismo, se llevó a cabo una episiotomía, que acabó con un desgarro perineal de grado II.
La paciente tiene que hacer presiones perineales para poder defecar, no aguanta mucho tiempo de pie ni sentada debido al dolor lumbar y refiere problemas a nivel abdominal. Además, presenta alteraciones respiratorias relacionadas con la hipertonía diafragmática que esta padece y tiene edema e hinchazón en ambos miembros inferiores.
2. Análisis de los datos. 9, 10, 11, 12, 13, 14, 24
La patología del suelo pélvico se produce debido a una alteración anatomo-funcional de un tiempo de evolución prolongado, que da lugar a una desestructuración y desequilibrio de los órganos pélvicos al perder los elementos de sostén y suspensión. Esto predispone a la mujer a presentar diferentes afecciones a este nivel, como son los prolapsos genitales, que se caracterizan por el descenso de alguno de estos órganos en el interior de la vagina o más allá de su apertura. 3,5
Los principales factores que originan esta patología son el embarazo, el parto vaginal y el aumento de presión intraabdominal, ya que provocan un daño mecánico directo sobre el piso pélvico (músculos y nervios). Esta última se ve incrementada debido al sobrepeso que padece la mujer, dado que existe un aumento del peso y carga que el suelo pélvico tiene que soportar, y a la práctica de ejercicios de alto impacto (correr, ir al gimnasio con regularidad y jugar al pádel). Además de la realización de la maniobra de Kristeller, en la que se emplea una presión en el abdomen de la madre, para la ayuda del expulsivo. Esta maniobra se lleva a cabo con la paciente en apnea respiratoria, por lo cual provoca un aumento importante de la presión intraabdominal, siendo un factor de riesgo para la hipotonía abdominal.4, 6
Existen otras causas implicadas en la aparición de esta patología, como son el uso de fórceps y la práctica de una episiotomía medio-lateral ineficaz, que es la responsable del desgarro perineal de grado II que sufre la mujer. Además, la joven tiene una cicatriz como consecuencia de las complicaciones desarrolladas durante el parto, y que afectan especialmente a la integridad del suelo pélvico.
Según la clasificación del Pelvic Organ Prolapse Quantification Sistem (POP-Q) creado en 1996 y aprobado por la International Continence Society (ICS), la American Urogynecologic Society (AUGS) y la Society of Gynecologic Surgeons (SGS), la paciente presenta un histerocele (prolapso de útero) en estadío 2, un prolapso anterior (o cistocele) en el segundo estadío y un prolapso de la pared vaginal posterior (o rectocele) en estadío 1. Este último es el responsable de que la joven no sea capaz de defecar y tenga que realizar presiones perineales para ello.
Además, a lo largo del embarazo se experimentan cambios importantes debido al aumento de peso del útero y a la actividad hormonal de la relaxina, la progesterona y los estrógenos. Estos cambios hormonales junto con las tensiones mecánicas que sufre el abdomen debido al peso del bebé, además del incremento del útero, pueden debilitar la musculatura abdominal, desencadenando una diástasis del recto abdominal.
Debido a que existe una sinergia entre la cavidad torácica, abdominal, pélvica, así como la musculatura abdominal, un incremento de la distancia entre los rectos abdominales pone en peligro estas funciones. Por ello, la hipotonía abdominal que presenta la mujer junto con las alteraciones diafragmáticas, se producen debido a una diástasis del recto abdominal. Además, esta hipotonía provoca que los músculos no sean capaces de proporcionarle suficiente estabilidad al tronco, en concreto, a la zona lumbar, lo que conlleva al desarrollo del dolor en esta región y a que la paciente no aguante durante un tiempo prolongado en determinadas posturas. 15, 16, 17, 18
3. Objetivos.
Corto plazo (3 meses):
- Permanecer sentada o de pie tiempo prolongado sin dolor lumbar.
- Evitar pérdidas de orina.
- Mejorar la flexibilidad de la cicatriz.
- No alteraciones respiratorias.
- Defecar sin presiones perineales.
- Higiene postural.
Largo plazo (6 meses):
- Fortalecimiento óptimo de la musculatura abdominal y lumbar.
- Integridad del suelo pélvico.
- Regreso a la actividad deportiva.
4. Tratamiento fisioterapéutico.
Introducción. 24
Se empezará con una fase de toma de conciencia del suelo pélvico, con el objetivo de que la paciente aprenda a contraer correctamente la musculatura del suelo pélvico. Para ello, se emplearán técnicas de autopalpación, así como prácticas propiocepivas de la pelvis y el periné. Una vez que haya aprendido la manera adecuada de trabajar el suelo pélvico, nos centraremos en el fortalecimiento de este y en el resto de objetivos que queremos conseguir, empleando diferentes técnicas.
Técnicas.
Ejercicios de Kegel. 24,25,26
Antes de realizar estos ejercicios, es importante adoptar una buena postura, sin forzar la pelvis y con la columna elongada. A continuación, se debe realizar una inspiración profunda y seguidamente soltar el aire mientras contrae los músculos del suelo pélvico y los eleva en dirección al esternón.
Se llevaran a cabo 3 series de 8-10 repeticiones de 6-8 segundos con descansos de 6 segundos. Se realizarán unas 5 veces a la semana durante 15 minutos y aumentando progresivamente el tiempo hasta 45 minutos a medida que logre un fortalecimiento óptimo de la musculatura del suelo pélvico.
Gimnasia abdominal hipopresiva. 27
Se trata de un método que combina la respiración con la contracción de la musculatura abdominal. Para la correcta ejecución se deben seguir las siguientes pautas:
- La autoelongación axial de la columna.
- La decoaptación de la articulación glenohumeral.
- El adelantamiento del eje de gravedad.
- La respiración costal.
- La apnea respiratoria.
Se recomiendan 3 sesiones por semana de una duración de 20-30 minutos y se repetirá cada ejercicio un máximo de 3 veces.
Biofeedback7.
Consiste en colocar unos electrodos en la zona perineal o dentro de la vagina, los cuales transforman la actividad eléctrica de los músculos pélvicos en señales visuales, acústicas o ambas. Esto le permite conocer cuando contrae y relaja su musculatura y poder controlar y modificar de forma voluntaria esa contracción. Consiguiendo un entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico, tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y de los prolapsos. El protocolo a seguir es de 3 segundos de contracción y 5 segundos de relajación durante 30 minutos.
En cuanto a la dificultad que presenta la paciente a la hora de defecar, esta terapia es el tratamiento de elección, consistiendo en el entrenamiento de los músculos del suelo pélvico y el esfínter anal a través de estímulos visuales y auditivos.
Masoterapia. 24
En relación al masaje perineal, realizamos amasamientos en sentido longitudinal o transversal a la fibra muscular por vía intravaginal, para así conseguir relajación de la misma. Aplicamos también técnicas de Cyriax y movimientos circulares provocando una hiperemia local con el fin de aumentar la elasticidad del tejido cicatricial.
Reeducación postural global (RPG)7.
Las posturas utilizadas son la rana en el suelo (con los brazos juntos) y de pie contra la pared. La primera de ellas, se llevará a cabo en decúbito supino con las rodillas flexionadas y juntas y los brazos a 45º con las palmas hacia el techo. En cuanto a la segunda, la paciente estará en bipedestación con la espalda apoyada, los pies juntos y los talones pegados a la pared, realizando una retroversión pélvica y una ligera flexión de rodilla, evitando que la columna lumbar se pegue a la pared.
Cada sesión durará 30 minutos aproximadamente, dónde realizará un máximo de dos posturas de 10 minutos cada una, distribuidas en 2 o 3 sesiones semanales.
Técnicas de modificación de conducta.
El Pelvic Floor Impact Questionnaire-short form 7 (PFIQ-7) se emplea para la valoración de la calidad de vida de las mujeres con trastornos del suelo pélvico y consta de 3 escalas de 7 preguntas cada una las cuales puntúan desde 0 (menor impacto) a 100 (mayor impacto). Le pasaremos este cuestionario al principio y al final del tratamiento.
En cuanto a la reeducación vesical, esta consiste en el reentrenamiento de la vejiga urinaria a través de un diario miccional que la mujer deberá completar al inicio y a la mitad del tratamiento de fisioterapia. Este nos permite realizar una micción programada, modificando poco a poco el tiempo entre micciones. Con esto, se pretende disminuir los escapes que esta sufre y la incontinencia urinaria, para mejorar así su calidad de vida.
Es importante corregir la postura, tanto sentada como de pie, para que sea capaz de permanecer durante períodos prolongados de tiempo sin referir dolor en la zona lumbar mediante diferentes técnicas de higiene postural.
Técnicas de relajación.
Se pueden realizar técnicas de relajación como la de Jacobson o de Schultz al comienzo de cada sesión durante 20 minutos aproximadamente7.
5. Evaluación.
Con el fin de verificar la evolución de la paciente, se realiza una evaluación en la mitad del tratamiento, así como al final, para comprobar si los objetivos se han logrado. La paciente presenta la siguiente evolución:
- 1ª-6ª semana:
- Disminución del dolor lumbar.
- Reducción de escapes de orina y mejora de la actividad psicosocial.
- Mejor control sobre la musculatura pélvica.
- Mejora de la elasticidad y relajación.
- 6ª-12ª semana:
- No alteraciones respiratorias.
- Puede defecar sin realizar presiones perineales.
- Recuperación total de la cicatriz.
- Fortalecimiento óptimo de la musculatura abdominal y pélvica.
- 12ª-24ª semana:
- Control total de los esfínteres.
- Reducción de sintomatología de los prolapsos genitales.
- Mejora de la Escala de Oxford (1/5 a 4/5).
- Corrección de la alineación postural.
6. Conclusión.
Se considera que, con el tratamiento planteado se consiguen alcanzar los objetivos y la recuperación prácticamente completa de la paciente. Por ello, se concluye que la fisioterapia contribuye significativamente a mejorar las secuelas tras el parto como pueden ser la incontinencia urinaria, los prolapsos, la diástasis abdominal, las cicatrices…
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