Fractura lumbar con lesión medular: a propósito de un caso
Autora principal: Inés Cañardo Alastuey
Vol. XIX; nº 24; 996
Lumbar fracture with spinal cord injury: case report
Fecha de recepción: 07/11/2024
Fecha de aceptación: 18/12/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 24 Segunda quincena de Diciembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 24; 996
Autores
Inés Cañardo Alastuey1, Samuel Jiménez Jara2, Nicolás Alcalá Rivera3; María del Carmen Hernández Carballo2, Maricela Herbas Gutiérrez1, María Hernández Soriano1, Claudia Morlans Solanes2
Centro de Trabajo actual
1Centro de Salud de Barbastro, España; 2Centro de Salud de Monzón, España; 3Servicio de Medicina Interna del Hospital de Barbastro, España.
Resumen
El trauma raquimedular conlleva asociada una fractura vertebral y una lesión de la médula espinal, siendo una afectación grave y con alta tasa de morbimortalidad. Su etiología principal se atribuye a traumatismos de alta energía en hombres jóvenes o a mínimos traumatismos en mujeres mayores. Además, el 90% de las fracturas vertebrales se producen a nivel de la charnela toracolumbar. Se presenta un caso de un paciente que sufrió una caída de altura con una fractura de L1 con lesión medular asociada. La bibliografía revisada destaca la importancia de sospecharlo ante cualquier paciente politraumatizado, así como el inicio de la actuación desde el mismo lugar del accidente ya que estas técnicas disminuirán la morbimortalidad del paciente.
Palabras clave: traumatismo de la médula espinal, fractura toracolumbar, déficit neurológico.
Abstract
Spinal cord trauma involves a vertebral fracture and spinal cord injury, which is a serious condition with high morbimortality. Its main etiology is attributed to high-energy trauma in young men or minimal trauma in older women. Additionally, 90% of vertebral fractures occur at the thoracolumbar junction. A case is presented of a patient who fell from a height and suffered an L1 fracture with an associated spinal cord injury. The reviewed literature emphasizes the importance of suspecting this condition in polytraumatized patients, as well as initiating action at the accident scene to reduce the patient’s morbimortality.
Keywords: Spinal cord injury, Thoracolumbar fracture, Neurological deficit.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
El traumatismo raquimedular conlleva una afectación de la columna vertebral asociado a una lesión de la médula espinal. Se trata de una afectación grave con una alta tasa de morbimortalidad asociada, por lo que es de gran importancia sospecharla y considerarla ante pacientes politraumatizados.
Por lo tanto, se debe realizar un abordaje inicial como si dicha lesión existiera desde el mismo lugar del accidente hasta obtener el diagnóstico definitivo. No es raro que las lesiones de raquis pasen inadvertidas inicialmente lo que conlleva un aumento en la morbimortalidad.
Las fracturas toracolumbares tienen dos picos de incidencia: jóvenes varones entre 20 y 40 años (secundario a traumatismos de alta energía como accidentes de tráfico, precipitados o accidentes deportivos) y en mujeres de edad avanzada (secundario a fracturas por osteoporosis con mínimo traumatismo).
En cuanto a la epidemiología, el 90% de todas las fracturas vertebrales se producen a nivel de la charnela toracolumbar, principalmente L1 seguida de T12 y en tercer lugar L2. Estas fracturas se asocian a una lesión medular en el 10-30% de los casos.
En el trauma raquimedular se produce una lesión primaria que es secundaria a la energía del propio traumatismo produciendo afectación de las estructuras que estabilizan la columna, es decir, los huesos y los ligamentos. Posteriormente, se produce lo que se conoce como lesión secundaria. Esta fase es secundaria a los fenómenos locales de isquemia, inflamación, hiperexcitabilidad neuronal y generación de radicales libres causando una mayor muerte neuronal. Además, el estado proinflamatorio, el edema, la pérdida de la barrera hemato-espinal, la progresión hemorrágica entre otros, favoreciendo mayor compresión de la médula, mayor isquemia, generación de productos citotóxicos y por lo tanto mayor muerte celular que a su vez libera señales proapoptóticas. Todos estos fenómenos generan un círculo vicioso de muerte celular.
Un concepto que se debe considerar es el concepto de las tres columnas. Se trata de un principio biomecánico que implica la división de la columna en tres partes:
- Anterior: formada por el ligamento vertebral común anterior, mitad anterior del disco y cuerpo.
- Media: mitad posterior de disco y cuerpo, ligamento vertebral común posterior (se incluye el muro posterior).
- Posterior: arco óseo posterior, cápsula y ligamentos asociados.
Para llevar a cabo una correcta clasificación de las fracturas utilizaremos la clasificación AOSpine que tiene en cuenta la morfología primaria de la lesión y la lesión de las facetas articulares, además considera el estado neurológico y los modificadores clínicos del paciente.
Las fracturas toracolumbares se consideran inestables según los siguientes criterios de la clasificación AO:
- Acuñamiento mayor del 50% del cuerpo vertebral.
- Angulación mayor del 25º.
- Ocupación de más del 50% del canal raquídeo.
- Afectación de más de 2 columnas.
- Lesión del complejo ligamentoso posterior.
Por otro lado, se debe clasificar la gravedad de la lesión neurológica, para ello se suele utilizar la escala de deficiencia de ASIA. En esta escala se distingue la lesión completa de la incompleta por la presencia o ausencia de la preservación sacra, es decir, a nivel de S4-S5, si hay percepción de la presión anal profunda y contracción voluntaria del esfínter anal.
La clínica que presenta estos pacientes suele ser dolor, debilidad muscular, parestesias, disminución de la sensibilidad y disfunción intestinal o de la vejiga.
Historia clínica
Historia actual
Paciente varón de 36 años que acude a urgencias del hospital traído en Soporte Vital Avanzado por caída en sedestación con contusión en región sacro-coccígea desde una altura de unos 2-3 metros mientras trabajaba arreglando un poste de luz. Niega TCE ni pérdida de consciencia. Refiere dolor en región lumbar y sensación de hormigueo en ambas extremidades inferiores. No otra sintomatología de interés.
Antecedentes familiares y personales sin interés. Niega hábitos tóxicos. No toma medicación habitual. Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
En cuanto a la exploración física: presenta constantes estables, tensión arterial 126/80 mmHg, frecuencia cardíaca 86 lpm, saturación de oxígeno 97%. El paciente tiene un buen estado general, está consciente y orientado, normocoloreado y normohidratado, eupneico en reposo. Colocado sobre tablero espinal.
Se le realiza una valoración primaria ABCDE de escasos segundos de duración. Vía aérea permeable, control con collarín cervical. Movilización simétrica de ambos hemitórax. Bien perfundido con buen relleno capilar. No focalidad neurológica, Glasgow 4-5-6. No heridas en piel.
Posteriormente, se realiza la valoración secundaria, mucho más detallada y completa.
Cabeza: no cefalohematomas.
Neurológica: pupilas isocóricas normorreactivas, movimientos oculares sin alteraciones, pares craneales normales, movilización simétrica de las cuatro extremidades, fuerza 5/5 en extremidades superiores y 5/5 en extremidades inferiores. Sensibilidad conservada y simétrica en extremidades superiores. Hipoestesia en región perineal con dolor a la palpación testicular. Dolor a la palpación interna de muslos. Lenguaje coherente y fluido.
Extremidades superiores: no puntos óseos dolorosos.
Auscultación cardíaca: ruidos cardíacos rítmicos, no soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado, no ruidos sobreañadidos.
Tórax: no hematomas, dolor a la palpación del esternón en tercio medio distal, no dolor a la palpación de arcos costales. No crepitación.
Abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpación, no se palpan masas ni megalias, no defensa, no signos de irritación peritoneal. Peristaltismo conservado.
Columna cervical: no apofisalgias, no dolor a la palpación de musculatura paravertebral cervical bilateral. Columna dorsal: dolor a la palpación de últimas apófisis espinales dorsales. Dolor a la palpación de musculatura paravertebral dorsal bilateral. Columna lumbar: dolor a la palpación de todas las apófisis espinales lumbares. Dolor a la palpación de musculatura paravertebral lumbar bilateral. Dolor a la palpación de región glútea derecha y de sacro.
Pelvis: estable. No dolorosa.
Extremidades inferiores: pulsos distales presentes y simétricos, no puntos óseos dolorosos.
Desde urgencias se solicitaron diferentes pruebas complementarias. En la analítica de sangre se objetivó una leucocitosis estando el resto de los parámetros dentro de los valores de normalidad. Se realizó un ECG con ritmo sinusal a 96 lpm. Se solicitó un análisis de orina sin hallazgos significativos. Se realizaron diversas pruebas de imagen incluyendo radiografías de tórax, columna cervical y pelvis sin lesiones agudas, así como radiografía de columna dorsal y columna lumbosacra en las que se visualizó fractura de estallido de la vértebra L1 (ver imagen nº1: radiografía de columna lumbosacra, al final del artículo). Tras dichos hallazgos, posteriormente se realizó un TC cervical, dorsal, lumbosacro y toraco-abdomino-pélvico constatando rectificación de la lordosis cervical fisiológica. Columna dorsal sin alteraciones. Fractura aguda por compresión del cuerpo vertebral L1, tipo A3 de la AOspine (estallido de cuerpo vertebral) con pérdida de un 45% de la altura vertebral total y 4 mm de retropulsión del muro vertebral posterior hacia el conducto espinal. No se observa fractura del arco vertebral posterior. Espondilolisis bilateral crónica de L5 sin espondilolistesis. Correcta alineación de los cuerpos vertebrales. En cuanto al TC toraco-abdomino-pélvico, sin hallazgos de interés.
Dados los hallazgos en el TC lumbar se realizó interconsulta a Neurocirugía que indicó pautar dexametasona 8 mg IV así como dado que la mutua no podía responsabilizarse del paciente, se indicó traslado del paciente a hospital de referencia para continuar estudios complementarios.
Previo al traslado al hospital de tercer nivel, se retiró el collarín cervical, se colocó collarín cervical blando y se administró fentanilo y ondansetrón IV.
A la llegada del hospital de referencia el paciente presentó a la exploración fuerza conservada en las cuatro extremidades, hipoestesia en zona genital y una retención urinaria con un tono del esfínter anal disminuido.
Se realizó una RMN urgente (ver imagen nº2: RMN urgente, al final del artículo) en la que se constató una fractura de L1 con pérdida de altura de aproximadamente el 45% y 4 mm de retropulsión del muro vertebral posterior con compromiso del canal medular, ocasionando estenosis en torno al 30% con aumento de la intensidad de señal en T2 del cordón medular sugestivo de mielopatía. El cuerpo vertebral presenta hiperseñal en T2 e hiposeñal compatible con cambios edematosos Modic tipo 1. Como conclusión: fractura L1 + contusión del cono medular.
Por lo tanto, en cuanto al diagnóstico del paciente es un trauma raquimedular con fractura vertebral de L1 tipo A3 de la AO Spine con contusión del cono medular y con lesión medular a nivel D12 incompleta ASIA-D.
Por lo tanto, evolutivamente el paciente ingresó en planta de neurocirugía, se le realizaron los estudios prequirúrgicos pertinentes y se programó para intervención quirúrgica de artrodesis lumbar posterior D12-L2 y laminectomía L1 bajo monitorización neurofisiológica. Durante su estancia en planta se le retiró la sonda vesical que portaba, pero hizo una retención aguda de orina por lo que se colocó nuevamente la sonda vesical.
Finalmente, el paciente fue dado de alta y trasladado a un centro específico de daño medular ya que presentaba la siguiente exploración neurológica (sin cambios respecto a ingreso): sensibilidad estésica conservada hasta L3 y en S2, alterada (hipoestesia) en L4-L5-S1-S3, abolida en S4-S5 (aunque impresionaba de alodinia en el tacto rectal); sensibilidad propioceptiva conservada; balances musculares por raíces 5/5; esfínteres miccionales, nota la sonda, pero tras la retirada de la misma hizo una retención aguda de orina de 2500 mL; esfínteres defecatorios, insuficiencia esfinteriana, tacto rectal con sensación anal profunda conservada, contracción voluntaria no conservada. Reflejos rotulianos exaltados y con aumento de área, reflejo cutáeo-plantar extensor bilateral, clonus izquierdo (1-2 batidas). Movilidad: es independiente para las transferencias con regular control del tronco en sedestación y en bipedestación por dolor lumbar. Deambulación con andador por el pasillo 2-3 veces al día con sensación de inestabilidad.
Discusión y conclusión
El manejo del trauma raquimedular comienza en el sitio del accidente, siendo un manejo muy protocolizado. En la literatura previa se recogen los protocolos del manejo de las lesiones raquimedulares en el entorno prehospitalario, pero en cuanto al abordaje de dichas lesiones en el entorno hospitalario no hay consensos tan bien establecidos.
Hay que considerar una evaluación precoz y caracterizar correctamente la lesión. Se disminuye la morbilidad de los pacientes con trauma raquimedular cuando la asistencia se realiza de una forma estructurada tanto en el ámbito prehospitalario como posteriormente en el intrahospitalario. Es importante llevar a cabo una evaluación constante del paciente y valorar la progresión de la sintomatología. Por ejemplo, el caso anteriormente descrito el paciente inicialmente consiguió una micción espontanea ya que se pudo recoger muestra de orina sin sondaje vesical, pero posteriormente tras el traslado al centro de tercer nivel, realizó una retención de orina precisando sondaje vesical.
En cuanto al manejo hospitalario de estos pacientes la literatura previa indica que el estudio inicial debe incluir la realización de radiografías de columna cervical en tres proyecciones (AP, lateral en la que se visualice totalmente C7 y transoral), además de una radiografía de columna toracolumbar en dos proyecciones (AP y lateral). Estas pruebas permiten confirmar e identificar el nivel de la lesión, pero no permiten definir la necesidad de tratamiento quirúrgico.
En el caso anterior, no se realizó la proyección transoral de columna cervical, pero sí, todas las demás pruebas.
Posteriormente, el estudio recomendado es la realización de un TC que sí que permite ver al detalle la lesión ósea, así como la ocupación del canal raquídeo por fragmentos óseos dada su alta especificidad para las lesiones óseas, aunque no se debe olvidar la poca sensibilidad para las lesiones medulares. Pese a las limitaciones, el TC permite un diagnóstico preciso y una buena orientación terapéutica.
Respecto al estudio con resonancia magnética, como estudio inicial es controvertido su uso dado que se trata de un recurso de acceso restringido y más en aquellos casos en los que el TC muestra una alteración ósea y/o ligamentosa evidente y la exploración neurológica es concordante con dichos hallazgos. En los casos en los que sí que debe solicitarse es en aquellos en los que se necesite una cirugía descompresiva de urgencia así como una estabilización de la columna.
Hay que destacar que en estos pacientes se debe llevar a cabo una neuroprotección que consiste en mantener una correcta perfusión del tejido neural que está en riesgo y que empeora por los fenómenos anteriormente explicados de edema y alteración de la microvasculatura causando isquemia medular perilesional. Para ello hay que corregir la hipotensión arterial con una PAS < 90 mmHg y mantener una PAM entre 85-90 mmHg. Deberemos utilizar fluidoterapia intensiva y drogas vasoactivas si fuera necesario ya que de esta forma mejoraremos los resultados neurológicos a largo plazo.
Debemos tener en cuenta que el tipo de fractura toracolumbar más frecuente en el caso de los pacientes secundarios a caídas suele ser la fractura por estallido en la que hay una pérdida de altura vertebral tanto anterior como posterior, como ya se ha descrito previamente.
Además, se debe tener en cuenta que el nivel neurológico y el nivel de lesión raquídea pueden no coincidir. Esto es debido a que el nivel neurológico es el segmento medular más caudal que conserva completas las funciones sensoriales y motoras bilaterales y que el nivel de lesión raquídea es el de mayor daño percibido radiológicamente. En el caso anteriormente expuesto no coincidían dichos niveles.
Para concluir, remarcar que los pacientes con este tipo de lesiones se benefician de un abordaje interdisciplinar sanitario con el objetivo final de mantener la vida del paciente con el menor riesgo de discapacidad por la afectación neurológica traumática sufrida.
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