Fracturas óseas: generalidades

Fracturas óseas: generalidades

Autor principal: Dr. Luis Mariano Benavides Arguedas

XVI; nº 18; 906

Bone fractures: generalities

Fecha de recepción: 22/08/2021

Fecha de aceptación: 21/09/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 18 –  Segunda quincena de Septiembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 18; 906

Autor: Dr. Luis Mariano Benavides Arguedas. San José, Costa Rica

Resumen

Una fractura es la solución de continuidad del hueso que se produce como consecuencia de un esfuerzo excesivo que supera la resistencia del mismo. Las fracturas se originan de diversas causas siendo la más frecuente por un traumatismo, sin embargo pueden ser secundarias a diferentes patologías. El grupo más afectado es el sexo masculino con predominio  en adolescentes y adultos jóvenes. En cuanto a la etiología las fracturas pueden clasificarse como habituales, patologías y por estrés. La clasificación de Gustilo-Anderson se utiliza para describir  fracturas expuestas y predecir la necesidad de cobertura de tejidos blandos

Las fracturas se describen  en función del número de fragmentos, dirección de la línea de fractura, relación de los fragmentos de la fractura entre sí y relación entre la fractura y el medio externo. El proceso de consolidación  incluye la fase inflamatoria, la fase de formación de callo blando, fase de formación de callo duro  y la fase de remodelación

Las fracturas producen un cuadro de impotencia funcional, acompañada de dolor además de la deformidad del tejido. La valoración radiológica es fundamental para la evaluación de la fractura. No solo no confirma el diagnóstico, sino que establece las características de la fractura. La evaluación y el manejo ortopédicos deben comenzar tan pronto como se hayan estabilizado las condiciones de peligro inmediato.

Palabras Clave: Fractura, Dolor, Inflamación, Hueso, Tratamiento.

Sumary

A fracture is the break in continuity of the bone that occurs as a result of an excessive effort that exceeds its resistance. Fractures originate from various causes, the most frequent being trauma, however they can be secondary to different pathologies. The most affected group is the male sex with a predominance in adolescents and young adults. Regarding the etiology, fractures can be classified as common, pathology and stress. The Gustilo-Anderson classification is used to describe exposed fractures and predict the need for soft tissue coverage.

Fractures are described based on the number of fragments, the direction of the fracture line, the relationship of the fracture fragments to each other, and the relationship between the fracture and the external environment. The consolidation process includes the inflammatory phase, the soft callus formation phase, the hard callus formation phase and the remodeling phase.

The fractures produce a picture of functional impotence, accompanied by pain in addition to the deformity of the tissue. Radiological evaluation is essential for the evaluation of the fracture. Not only does it not confirm the diagnosis, but it establishes the characteristics of the fracture. Orthopedic evaluation and management should begin as soon as immediately dangerous conditions have been established.

Keywords: Fracture, Pain, Inflammation, Bone, Treatment.

Introducción

Una fractura es la solución de continuidad del hueso que se produce como consecuencia de un esfuerzo excesivo que supera la resistencia del mismo. Si la cortical se rompe en todo su espesor, la fractura se denomina completa mientras  que  una sola parte de la cortical se refiere a una fractura incompleta. Las fracturas incompletas se observan más en niños ya que presentan huesos más blandos de lo normal, por ejemplo la fractura “en tallo verde” y la fractura en rodete que representa un cuadro de compresión de la cortical (1).

Las fracturas se originan de diversas causas siendo la más frecuente por un traumatismo, sin embargo pueden ser secundarias a diferentes patologías, como  el caso osteoporosis senil o diferentes carcinomas. El grupo más afectado es el sexo masculino con predominio  en adolescentes y adultos jóvenes, mientras que en niños son neos frecuentes por la mayor flexibilidad de los tejido (2). Las fracturas expuestas  se asocian a una alta mortalidad y se caracterizan por la exposición del hueso  a través de la piel hacia el exterior, resultado de un trauma violento. Dentro de las  complicaciones destacan el síndrome compartimental, consolidaciones viciosas, infecciones y amputación (3).

Las localizaciones más frecuentes implican las extremidades superiores (muñeca, falanges, humero), la cadera y tobillo. El manejo de fractura expuesta debe incluir la valoración minuciosa del estado neurovascular, partes blandas y deformidad de la extremidad (2).

La prevención de infecciones, la estabilización temprana de la fractura y la cobertura de tejidos blandos son los objetivos para alcanzar una consolidación  adecuada y una completa recuperación de la función (4).

Etiología

Existen diferentes circunstancias que dan lugar a una fractura, aunque la susceptibilidad de un hueso para fracturarse por una lesión única se relaciona no sólo con su elasticidad y sus propiedades anisométricas, sino también con su capacidad de energía

Fracturas Habituales

El factor fundamental es un único traumatismo cuya violencia es capaz de desencadenar una fractura en un hueso de cualquier calidad. Son las más frecuentes, su gravedad y pronóstico  son directamente proporcionales a la violencia del traumatismo causal (8).

Fracturas Patológicas

Se produce en un hueso que ha perdido sus propiedades de viscoelasticidad y resistencia normales. Existen diversos factores etiológicos como las secundarias a osteoporosis senil y metabólica, fracturas de estrés y fracturas sobre lesiones neoplásicas benignas (11).

Fracturas Por Estrés

Se originan por fuerzas que actúan sobre el hueso con mucha frecuencia, pese a que puedan ser de baja intensidad relativa (8).

Clasificación

La clasificación de Gustilo-Anderson se utiliza para describir  fracturas expuestas y predecir la necesidad de cobertura de tejidos blandos, es un sistema de clasificación organiza las fracturas en orden de empeoramiento del pronóstico de acuerdo con el mecanismo de la lesión, el nivel de contaminación, el daño de los tejidos blandos y la complejidad de la fractura (5).

Se clasifica en 3 tipos (6):

• Tipo I: fractura abierta con una herida <1 cm de largo y limpia.
• Tipo II: fractura abierta con una laceración> 1 cm de largo sin daño extenso de tejidos blandos, colgajos o avulsiones.
• Tipo III: fractura segmentaria abierta, fractura abierta con daño extenso de tejidos blandos o una amputación traumática.
  • Tipo IIIa: cobertura adecuada de tejidos blandos de un hueso fracturado a pesar de la laceración o colgajos extensos de tejidos blandos, o traumatismos de alta energía independientemente del tamaño de la herida.
  • Tipo IIIb: lesión extensa de tejidos blandos con desprendimiento perióstico y exposición ósea. Esto generalmente se asocia con contaminación masiva.
  • Tipo IIIc: fractura abierta asociada con lesión arterial que requiere reparación.

Existe otra clasificación implementada por el Comité de Clasificación de la Asociación de Traumatología Ortopédica  con el fin de proporcionar a los médicos una terminología estandarizada que podría aplicarse a todas las fracturas abiertas independientemente de la ubicación y el tratamiento. Dentro de los aspectos que se toman en esta clasificación incluye: lesión de la piel, contaminación, lesión arterial, lesión muscular y pérdida ósea. Cada variable tiene un orden de gravedad de rango creciente de leve, moderado y grave (7).

Descripción de las fracturas

Las fracturas se describen  en función de cuatro parámetros principales:

1. El número de fragmentos.

Según el número de fragmentos de una fractura se denomina fractura simple cuando se presentan dos fragmentos mientras que una fractura que presenta  más de dos fragmentos, se denomina fractura conminuta (1).

2. Dirección de la línea de fractura

Las fracturas se describen en función de su orientación respecto aleje principal del hueso, dentro de las cuales se habla de fractura longitudinal, trasversal, oblicua y espiroidea.

En una fractura transversal, la línea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso en donde la  fuerza es aplicada perpendicularmente a la diáfisis, mientras una fractura oblicua, la línea de fractura tiene una orientación diagonal respecto al eje longitudinal del hueso, en donde la fuerza se aplica en la misma dirección del eje longitudinal del hueso. Por otra parte en la fractura espiral, es originada por una fuerza de rotación, este tipo de fracturas son inestables (1,8).

3. Relación de los fragmentos de la fractura entre sí

Las alteraciones en la posición de los fragmentos óseos debidas a las fracturas describen la relación del fragmento distal de la fractura con respecto al fragmento proximal. Hay cuatro parámetros principales que se utilizan con frecuencia para describir la relación entre los fragmentos de la fractura (1,8).

1. El desplazamiento describe el grado de separación del fragmento distal, desde delante hasta atrás y desde un lado hasta el otro, respecto al fragmento proximal.
2. La angulación: uno o ambos fragmentos se desplazan parcialmente hacia un lado formando un ángulo respecto al eje del hueso
3. El acortamiento: disminuye la longitud del hueso por haberse aproximado un fragmento al otro. El término opuesto al de acortamiento es distracción, que se refiere a la distancia que separa a los fragmentos óseos entre sí.
4. La rotación: uno o ambos fragmentos experimentan un giro sobre el eje longitudinal

4. Relación entre la fractura y el medio externo

La fractura cerrada es el tipo más frecuente de fractura y se caracteriza porque no existe comunicación entre los fragmentos de la fractura y el medio externo al cuerpo. En una fractura abierta o complicada existe una comunicación entre la fractura y el medio externo al cuerpo (1).

Proceso de Consolidación

El hueso está recubierto por el periostio que se sujeta en la cortical por medio de las fibras de Sharpey. Se compone de dos capas: la más externa es una envoltura fibrosa, y bajo ésta se encuentra la capa cambial que contiene células mesenquimales primitivas (células osteoprogenitoras).

Este tipo de células también se encuentran en los canales haversianos y en el endostio, que es la capa que se encuentra entre la cortical interna y la cavidad medular. Son de suma importancia en la consolidación de las fracturas ya que se diferencian en osteoblastos, fibroblastos o condroblastos, formando respectivamente tejido óseo, fibroso o cartilaginoso (13).

Existen dos tipos de hueso maduro en función de su porosidad: el esponjoso o trabecular y el cortical o compacto. El primero de ellos se compone de espículas o trabéculas y se encuentra en las epífisis y metáfisis de los huesos largos, cuya misión consiste en transmitir las fuerzas multidireccionales a la diáfisis. El alineamiento de las trabéculas sigue las líneas principales de estrés que sufre cada hueso en particular (14).

Evolución del Callo de Fractura

 Fase de Impacto

La consolidación espontánea de la fractura empieza con la formación de un hematoma en el lugar de la fractura,  ya que la necrosis y hemorragia que se producen va a liberar factores que iniciaran y regularan todo el proceso de activación y que comprenderá tres fases:

• Migración de células mesenquimales atraídas por factores quimiotácticos ƒ
• Proliferación celular como respuesta a factores mitogénicos ƒ
• Diferenciación celular regulada por factores inductores

Fase de Inflamación

  La finalidad de esta respuesta inflamatoria, es la limpieza del foco de fractura para preparar el terreno a la consolidación. Se inicia inmediatamente después de producirse la fractura.  Se produce un acumulo de líquido en el espacio intersticial  por vasodilatación y aumenta la permeabilidad capilar en respuesta a  factores como histamina, serotonina y localmente se concentran, leucocitos, PMN y  especialmente  neutrófilos, a los que  se unen progresivamente  células de la serie mononuclear-fagocitica.  Todas las células inflamatorias, como las plaquetas del hematoma, liberan factores locales que  desencadenan la proliferación, emigración y diferenciación de células mesenquimales  y la aparición de brotes vasculares que invadirán  el foco.  Entre el 4º y 21 día hay un aumento del flujo sanguíneo local.  La regularización del proceso de consolidación  va a depender en parte de la electronegatividad y la relativa falta de oxígeno (15).

Fase de Formación de Callo Blando

 Hay proliferación y diferenciación celular con un aumento de proliferación vascular. La proliferación se pone en marcha  donde se encuentra el periostio, endostio y tejido circundantes vasculares, comienzan a aparecer osteoblastos, osteoclastos y condroblastos.  Los osteoblastos y condroblastos forman una amalgama  celular responsable del callo blando.

Fase de Formación de Callo Duro

 Se produce la mineralización del callo blando y variara  dependiendo del tejido subyacente. El tejido osteoide neoformado se va a mineralizar directamente por el depósito de cristales de hidroxiapatita. ƒ El tejido cartilaginoso seguirá un proceso de osificación encondral similar al que siguen los moldes cartilaginosos del feto. El tejido óseo resultante es de tipo fibrilar (15).

 Fase de Remodelación

Durará meses y años, hasta que el hueso fibrilar se transforma en laminar trabecular en las zonas epifisometafisaria y haversiano en la cortical diafisaria.

 En esta fase desaparece la electronegatividad, se normaliza la tensión de oxígeno y la cavidad medular, ocupada por el tejido neoformado, es vaciada y ocupada por médula ósea. Esta fase conducirá a  una reorganización interna del callo (15).

Manifestaciones Clínicas

Toda fractura va a producir un cuadro de impotencia funcional, que será, absoluta ó relativa. La presencia de dolor además de la deformidad del tejido estará presente  originando un shock traumático.

La exploración debe comenzarse con la inspección y palpación de la zona lesionada, donde se puede observar edema de zona, equimosis o exposición del hueso, seguido de una evaluación de la movilidad  y del estado neuro-vascular. La lesión nerviosa podrá ser inmediata, simultánea a la fractura, como consecuencia del traumatismo o secundaria a los desplazamientos fragmentarios (9).

La valoración radiológica es fundamental para la evaluación de la fractura. No solo no confirma el diagnóstico, sino que establece las características de la fractura. Se debe realizar 2 proyecciones radiológicas ortogonales: anteroposterior (AP) y lateral (L), abarcando la totalidad del hueso estudiado. Este estudio radiológico es importante para evaluar la gravedad del traumatismo, planificación del manejo además permitirá descartar la presencia de posibles cuerpos extraños (2,10).

En caso de dudas puede ser necesario el uso de otras  proyecciones, o recurrir a estudios imagen como TAC o gammagrafías. El empleo de radiografías comparativas de los  miembros suele ser necesario.

Características radiológicas

• Discontinuidad abrupta en la cortical, asociada en ocasiones a una angulación aguda del contorno normalmente suave y liso del hueso.
• Las líneas de fractura, se visualizan “más negras” (radiotransparentes) que otras líneas que se observan normalmente en los huesos, como, los conductos nutricios.
• Las líneas de fractura tienden a ser más rectas en su trayecto, en comparación con las líneas naturales (p. ej., las de las placas epifisarias)
• Los bordes de una fractura tienden a ser irregulares y toscos. (1)

Manejo

El protocolo Advanced Trauma Life Support (ATLS) debe implementarse inmediatamente en la escena o en la sala de emergencias (3). El objetivo principal es conseguir la máxima recuperación funcional posible del segmento afectado mediante el establecimiento unas condiciones que faciliten los procesos  biológicos normales de consolidación en una posición adecuada de los fragmentos.

La evaluación y el manejo ortopédicos deben comenzar tan pronto como se hayan estabilizado las condiciones de peligro inmediato. La reducción de una fractura consiste en manipularla  hasta lograr una relación anatómicamente deseable con el fin de conseguir una buena función y acelerar la consolidación

Mediante manipulación cerrada. Se incluye diferentes  maniobras manuales o con tracción mecánica sin abrir el foco de fractura.  Es  menos agresiva pero la desventaja de no conseguir a veces, una reducción estable o una reconstrucción anatómica perfecta. ƒA través de la reducción  quirúrgica se accede directamente al foco de fractura con la desventaja de la agresividad  y la ventaja de que se permite la reconstrucción anatómica perfecta.

Se debe realizar un examen neurovascular completo. Es extremadamente importante mantener un alto índice de sospecha de síndrome compartimental, especialmente en el contexto de un trauma de alta energía. La incidencia del síndrome compartimental es directamente proporcional al grado de lesión según lo evaluado por el grado de Gustilo. Si existe alguna sospecha clínica de síndrome compartimental y el paciente no puede cooperar con el examen, se deben evaluar las presiones compartimentales (5).  Las fracturas abiertas como resultado de mecanismos de alta energía a menudo tienen un daño extenso de los tejidos blandos con destrucción ósea que requiere múltiples procedimientos para el desbridamiento adecuado, la cobertura de los tejidos blandos y la fijación esquelética definitiva (12).

Bibliografía

1. Herring, William. Learning Radiology, recognizing the basics. Elsevier, Saunders. USA 2016
2. Karla Castro López. Fractuas expuestas:Aabordaje inicial. Revista Médica de Costa Rica y Centroamerica lxxiii (619) 347 – 350, 2016
3. Marco Brenes Méndez Manejo de fracturas abiertas Revista Médica Sinergia Vol. 5 (4), Abril 2020
4. Denis Gumbel, Gerrit Matthes, Matthias Napp, Jorn Lange, Peter Hinz, Romy Spitzmuller, Axel Ekkernkamp. Current management of open fractures: results from an online survey. Arch Orthop Trauma Surg. (2016) 1-10. https://doi.org/10.1007/s00402-016-2566-x
5. Halawi MJ, Morwood MP. Acute Management of Open Fractures: An Evidence-Based Review. Orthopedics. 2015 Nov 01;38(11):e1025-e1033. https://doi.org/10.3928/01477447-20151020-12
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7. Julie Agel, MA,Todd Rockwood, Richard Barber and J. Lawrence Marsh. Potential Predictive Ability of the Orthopaedic Trauma Association Open Fracture Classification. Orthop Trauma 2014;28:300–306. https://doi.org/10.1097/BOT.0b013e3182a70f39
8. A. Aybar Montoya: Clasificaciones en fracturas. Rev. S. And. Traum. y Ort., 2012;29(1/2):10-2310
9. Beutler Anthony, MD Titus Stephen, MD, General principles of definitive fracture management, UpToDate, Julio 2015
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12. Yovanny Ferrer Lozan, Yanett Morejón Trofimova, Pablo Oquendo Vázquez. Uso de fijador externo RALCA® en fracturas abiertas. Experiencia en14 años. Hospital Territorial Docente Dr. Julio Aristegui Villamil, Matanzas, Cuba.2018,15(5): 647-655
13. Binnington, A.G. Bone remodeling and transplantation. En: Whittick, W.G. Canine Orthopedics, Ed. Lea y Febiger. Philadelphia, 1990.
14. Arznoczky, S.P., Wilson,].W. The corinective tissues, En: Whittick, W.G. Canine Ortohpedics. Ed. Lea y Febiger. Philadelphia. 21-41, 1991.
15. Ruiz M, Hazañas S, Conde M, Enríquez E y Jiménez D. Fracturas: Conceptos Generales Y Tratamiento. Hospital Universitario “Virgen de la Victoria” Málaga.