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Frecuencia de casos de ictericia neonatal

Frecuencia de casos de ictericia neonatal

INTRODUCCION: La ictericia en el Recién Nacido, la mayor parte de las veces es un hecho fisiológico, causada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a inmadurez hepática e hiperproducción de bilirrubina, cuadro benigno y autolimitado, que desaparece generalmente antes del mes de edad.

AUTORES:

  1. Mª Esperanza. Cruz García. Servicio Andaluz de Salud
  2. Mauricio Cruz Bajo. DUE. Servicio Andaluz de Salud.
  3. Víctor Fernández Gil. DUE. Servicio Andaluz de Salud

RESUMEN

OBJETIVO: Frecuencia de la Ictericia Neonatal en la práctica diaria

MATERIALES Y METODOS: Para la realización del presente trabajo nos basamos en la búsqueda de artículos científicos en revistas médicas a través de la base de datos: Medline, Cochrane.

CONCLUSIONES:

1) Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidad Rh debido a la utilización profiláctica de inmunoglobulina Anti-D.

2) La administración de fototerapia ha disminuido la práctica de exanguinotransfusión.

3) Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusión siguen siendo los pilares del tratamiento, aunque no están exentas de riesgos.

PALABRAS CLAVE: Ictericia Neonatal, Hiperbilirrubinemia Neonatal, Kernicterus, Fototerapia, Exanguinotransfusión.

INTRODUCCION

La ictericia en el Recién Nacido (RN), la mayor parte de las veces es un hecho fisiológico, causada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a inmadurez hepática e hiperproducción de bilirrubina, cuadro benigno y autolimitado, que desaparece generalmente antes del mes de eda. Constituye uno de los fenómenos clínicos más frecuente durante el periodo neonatal y es la causa más común de ingreso en la Unidad de Neonatal  durante las primeras dos semanas de vida, para fototerapia y, en  pocas oportunidades, para exanguinotransfusión.

Aproximadamente el 60 a 70% de los neonatos maduros y 80% y más de los neonatos inmaduros se muestran clínicamente ictéricos, su temprano reconocimiento y la instauración de una terapéutica adecuada, son tareas habituales para el Neonatólogo y el Pediatra. Los procedimientos diagnósticos tienden a diferenciar las Ictericias Fisiológicas de las Ictericias No Fisiológicas. Este enfoque incluye recabar correctamente los antecedentes familiares, los del embarazo y parto, el estado y características del recién nacido, las horas de aparición de la Ictericia, el ritmo de ascenso, la edad gestacional y la patología agregada.

Todo esto nos dará una mayor definición del riesgo a fin de actuar correctamente. Existe controversia sobre las posibles consecuencias de la ictericia neonatal y sobre el momento en que se debe iniciar su tratamiento, el dilema está en definir los niveles de bilirrubina para intervenir, la decisión está influenciada por la edad gestacional  En todo caso la de toma de decisiones en la conducción de un paciente neonatal con ictericia del niño, presencia de patologías o factores hematológicos predisponentes serán más acertadas si cada situación se considerase individualmente, valorando en profundidad toda la información disponible.

OBJETIVO: Frecuencia de  Ictericia Neonatal en la práctica diaria

DESARROLLO:

Ictericia: es un signo clínico caracterizado por la pigmentación amarilla de la piel, mucosas y fluidos corporales por aumento de la bilirrubina en sangre

Hiperbilirrubinemia:

  • No conjugada: es la elevación de la bilirrubina sérica no conjugada a niveles superiores a 1,3 – 1,5 mg/dl.
  • Conjugada: es la elevación de la bilirrubina sérica mayor de 1,5 mg/dl y más del 10% de la concentración sérica total.

Ictericia Fisiológica: es la que aparece después de las 24 horas de vida y que se resuelve antes de los diez días. Ictericia fisiológica La mayoría de los recién nacidos desarrollan niveles de bilirrubina sérica no conjugada superiores a 2 mg/dl durante la primera semana de vida. Este valor crece normalmente en los recién nacidos a término hasta un promedio de 6-8 mg/dl a los a los tres días de vida y disminuye a menos de 1,5 mg/dl al décimo día en recién nacidos normales. Esta ictericia fisiológica, monosintomática, benigna y autolimitada, tiene unos límites tanto temporales como en valores absolutos.

INCIDENCIA

En los primeros tres días después del nacimiento, la ictericia neonatal afecta al 60% de los niños nacidos a término y al 80% de los pretérmino. Entre los factores que provocan un aumento de la incidencia podemos nombrar a la alimentación con leche materna, probablemente a causa de los elevados niveles de beta-glucuronidasa en leche materna, además de una mayor concentración de la enzima en el intestino de los neonatos. De esta manera hay una mayor reabsorción de bilirrubina no conjugada a través de la circulación enterohepática, de esto resulta que es 3 y 6 veces más probable que aparezca ictericia y que progrese, respectivamente, en neonatos alimentados a pecho. Por otra parte el desarrollo de medidas terapéuticas como la fototerapia y profilácticas como el uso de la globulina inmune anti-Rh para prevenir la sensibilización materna han provocado un importante descenso de la misma

Factores de riesgo. Existen factores cuya presencia incrementa el riesgo de hiperbilirrubinemia:

  • Alimentación a pecho.
  • Mayor pérdida de peso (más de 5%)
  • Sexo masculino
  • Edad gestacional < 35 semanas.
  • Diabetes materna.
  • Hematomas.
  • Raza Oriental.

Etiología: La principal causa de la aparición de ictericia fisiológica en el recién nacido es la inmadurez del sistema enzimático del hígado, a esto se le suma: una menor vida media del glóbulo rojo, la poliglobulia, la extravasación sanguínea frecuente y la ictericia por lactancia.

Diagnóstico :

Se realiza a través de:

  • Entrevista
  • Examen Físico
  • Laboratorio

Interrogatorio: Investigar sobre Antecedentes de: ictericia y anemia crónica familiar, drogas tomadas durante el embarazo. Antecedentes Perinatales: buscar datos correspondientes al Embarazo y el Parto (parto traumático, fórceps, hemorragia del 3er. trimestre, inducción con oxitocina, etc).

Examen Físico: La presencia de la coloración ictérica de la piel puede ser el único signo clínico. Su aparición sigue, en general, una distribución céfalo-caudal. Existe una tabla de relación entre la progresión de la ictericia dérmica y los niveles de Bb sérica determinados por Kramer. Si hay hemólisis se puede acompañar de otros signos como palidez de piel y mucosas, hepatoesplenomegalia, edema generalizado (Hidrops Fetalis) etc. Otro síntoma frecuentemente asociado a la hemólisis es la hipoglucemia, como resultado de la hiperplasia pancreática. Se debe buscar la presencia de cefalohematomas y otras hemorragias internas, como causa de hiperbilirrubinemia. La presencia de petequias y púrpuras sugieren la posibilidad de infección connatal.

Laboratorio: Existen exámenes básicos que contribuirán a realizar el diagnóstico fisiopatológico:

  • Valores de Bilirrubinemia Total y Directa.
  • Reacción de Coombs Directa e Indirecta.
  • Hematocrito y Hemoglobina: para valorar la presencia de Anemia asociada.
  • Recuentos de Reticulocitos.

Tratamiento

Las alternativas para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia son las siguientes:

  • Fototerapia
  • Exanguinotransfusión

Fototerapia: es la terapéutica de elección y la más difundida para el tratamiento de la ictericia neonatal. Su administración redujo en gran medida el uso de la exanguinotransfusión y no se demostraron efectos adversos en la evolución alejada de los niños tratados.

Mecanismo de acción:

  • Fotooxidación: destrucción física de la bilirrubina, en productos más pequeños y polares para ser excretados.
  • Fotoisomerización: es la vía principal de excreción, en la que la bilirrubina permanece igual pero con distinta conformación espacial (Lumibilirrubina)

Recomendaciones:

  1. El recién nacido debe estar desnudo, exponiendo toda su piel a la luz,
  2. No se debe interrumpir la lactancia. Se recomienda poner al pecho al recién nacido cada 3 horas para compensar el aumento de la pérdida insensible de agua, que se produce al estar expuesto a la fototerapia.
  3. Cubrir los Ojos, la luz continua puede tener efectos deletéreos sobre el niño.
  4. Control térmico cada 6 horas, ya que es común que los niños hagan sobrecalentamiento.

Exanguinotransfusión: este procedimiento ha sido reemplazado por la utilización adecuada de la fototerapia y el seguimiento cuidadoso clínico del recién nacido.

Mecanismo de acción: se basa en la remoción mecánica de sangre del recién nacido por sangre de un dador.

Principales efectos:

™Eliminar Anticuerpos.

™ Corregir la Anemia en las Enfermedades Hemolíticas (especialmente en la Incompatibilidad Rh).

™ Sustraer Bilirrubina del compartimiento intravascular.

Indicaciones: Se reserva en especial para el tratamiento de las Enfermedades Hemolíticas Severas, cuando la administración intensiva de la Fototerapia no ha resultado eficaz para evitar que la bilirrubina sérica ascienda a valores que actualmente se consideran de riesgo de encefalopatía bilirrubínica.

En los recién nacidos severamente afectados por enfermedad hemolítica, el Criterio Clínico debe prevalecer sobre datos de laboratorio para decidir si el niño requiere o no exanguinotransfusión inmediata al nacer para ser compensado hemodinámicamente.

COMPLICACIONES DE LA ICTERICIA

Se denomina “Kernicterus” a la coloración amarilla de los ganglios basales producida por impregnación con bilirrubina, descrita en autopsias de recién nacidos fallecidos con severa ictericia. Constituye la complicación más grave de la ictericia neonatal. Si bien es relativamente infrecuente, su incidencia aumentó con las nuevas políticas sanitarias de alta prematura, esto causa un mayor riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectada, ya que un porcentaje importante de niños no ictéricos al momento del alta, posterior a esta, pueden presentarla en niveles que justificarían considerar un tratamiento o aún iniciarlo; y que en última instancia no se realiza porque los padres no cumplen los controles programados.

CONCLUSIONES

  • Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidad Rh debido a la utilización profiláctica de inmunoglobulina Anti-D.
  • La administración de fototerapia ha disminuido la práctica de exanguinotransfusión.
  • Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusión siguen siendo los pilares del tratamiento, aunque no están exentas de riesgos.

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