Gangrena de Fournier. Revisión bibliográfica

Gangrena de Fournier. Revisión bibliográfica

La gangrena de Fournier es una fascitis necrosante que se instaura en la zona genital o perineal. 

AUTORES.

• Soraya Laínez Torrijo. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza)
• Estela Meléndez Sánchez. Graduada en Enfermería. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
• Laura Sebastián Millán. Graduada en Enfermería. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

RESUMEN

Requiere de un diagnóstico precoz dado el elevado ritmo de expansión de la infección y de la aparición de una posible sepsis, tratándose con una cirugía urgente y desbridamiento radical de la zona necrosada. Tras ello se pauta una antibioterapia de amplio espectro y curas constantes de la herida. Los microorganismos que generan esta gangrena conviven en nuestra flora, y requieren de uno o varios factores de riesgo y de una lesión local que les sirva como puerta de entrada.

Palabras clave: Gangrena de Fournier, infección, microorganismos, necrosis.

ABSTRACT

Fournier’s gangrene is a necrotizing fasciitis that founds in the genital or perineal area. It needs an early diagnosis given the high pace of expansion of the infection and the appearance of a possible sepsis, dealing with urgent surgery and radical debridement of the necrotic area.  After this is guideline an antibiotic treatment of widespectrum and constant healing of the wound. The microorganisms that produce this gangrene coexist in our flora, and require one or more factors of risk and a local lesion that serves them as a gateway.

Key words: Fournier gangrene, infection, microorganisms, necrosis.

DEFINICIÓN

La gangrena de Fournier es una fascitis necrosante que afecta a la zona perineal, perianal, genital y abdominal en algunos casos. Es una infección polimicrobiana que puede ser primitiva o aparecer tras una operación o un trauma, y tiene más incidencia en pacientes con factores de riesgo, como la diabetes, obesidad, alcoholismo, entre otros. Tiene una baja incidencia, pero una alta morbimortalidad (entre el 20 y 43%) por lo que supone una urgencia temprana.

Inicialmente se aceptó que era exclusivo del sexo masculino y de la región urogenital. Hoy se sabe que también puede afectar a las mujeres, aunque en una relación mucho más baja, 1:10, y a los niños que hayan pasado por una fimosis, hernia, parto prematuro, entre otras causas. La edad media supera los 50 años, no obstante, puede afectar a cualquier edad.

La complicación más grave de la gangrena de Fournier es la sepsis.

FACTORES DE RIESGO O PREDISPONENTES

• Diabetes Mellitus, es el factor de riesgo más prevalente en estos pacientes debido a la acción de la hiperglucemia sobre la fagocitosis y la respuesta inmune por las células.
• Obesidad
• Déficit neurológico
• Abuso del alcohol y tabaco, por la privación inmunológica que generan.
• Neoplasias malignas
• Desnutrición
• Infección por el VIH y enfermedades de transmisión sexual (sífilis)
• Hipertensión arterial
• Inmunodepresión
• Traumatismo local

CLÍNICA

• Dolor genital o perineal
• Inflamación y endurecimiento de la región perineal o genital que llega hasta los testículos en el hombre y labios mayores en la mujer.
• Fiebre
• Vómitos
• Posible supuración y cambios de coloración
• Crepitación en el tejido subcutáneo por el hallazgo de gas generado por las bacterias anaerobias.

Se distinguen 4 fases clínicas:

1º fase (inespecífica): entre 24–48h, parece el inicio de una gripe junto con edema y enrojecimiento de la zona infectada.

2º fase (invasiva): esta fase es breve, aparecen signos inflamatorios locales como dolor, enrojecimiento genital o perineal y fiebre.

3º fase (necrosis): se incrementa la presión de los tejidos afectados. A nivel general, puede evolucionar a shock séptico.

4º fase (restauración): limpieza de la necrosis, cicatrización, epitelización y recuperación de los parámetros generales.

PATOGENIA Y DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD

Los microorganismos más frecuentes que ocasionan la gangrena son habituales en la flora genital, aerobia y anaerobia, entre los que encontramos: Escherichia Coli como la más representativa, Klebsiella, Staphylococco, Streptococco, Clostridium, Bacteroides fragilis, etc. Son poco virulentos, pero si a ello le sumamos algún factor de riesgo y una lesión local que sirva como puerta de entrada a los microbios, éstos se vuelven destructivos.

Generalmente, la infección comienza en la zona genital o anorrectal debido a la existencia de fisuras, fístulas, hemorroides, abscesos, quiste pilonidal, estenosis uretral, hipospadias, prostatitis, vasectomía, episiotomía, entre otros factores. Las más frecuentes y de peor pronóstico son las anorrectales.

A partir de ahí, con la existencia de una puerta de entrada para los microorganismos, se origina una trombosis de los vasos subcutáneos, que disminuye el oxígeno de los tejidos, limita el aporte sanguíneo y aumenta el crecimiento de las bacterias. Estos tres factores son propicios para que los microbios anaerobios fabriquen nitrógeno e hidrógeno que se acumulará en estos tejidos, de ahí que en la exploración se sienta crepitación y olor a gangrena. La infección avanza a un ritmo de 2cm/h.

DIAGNÓSTICO

Principalmente es clínico. Se ayudará de las siguientes pruebas:

• Analíticas sanguíneas: hemograma (posible leucocitosis), coagulación, hemocultivos (posible septicemia), bioquímica (fijarnos en la creatinina, sodio…)
• Gases arteriales: posible acidosis
• Realizar una biopsia del tejido afectado.
• Radiografía simple en la zona genital: se apreciará una inflamación de los tejidos blandos y la presencia de gas.
• Ecografía genital: expone el edema de la pared dañada y la existencia de gas.
• TAC: se observa el enfisema subcutáneo y la extensión del deterioro fascial.
• RNM: es más sensible que el TAC.

TRATAMIENTO

En primer lugar, se estabiliza metabólicamente al paciente. La cirugía a la que se somete consiste en un desbridamiento extenso de los tejidos necrosados y lavado de la zona, hasta encontrar tejido sano. Tras ello se aplica un tratamiento con antibióticos de amplio espectro, como son la ceftriaxona, gentamicina y metronidazol hasta obtener un antibiograma específico del o los cultivos que se realicen de la herida. Es posible que el paciente vuelva a pasar por el quirófano, entre 1 y 7 veces, en función de la evolución de la herida, e incluso en ocasiones, según la extensión o el origen de la gangrena es necesario realizar una colostomía, cistectomía suprapúbica o ambas, para evitar la sobreinfección de la cura al defecar o miccionar. Si los testículos están necrosados, se hará una orquidectomía.

Durante el tiempo en que la herida está abierta, se realizan múltiples curas para que crezca un buen tejido de granulación. Finalmente, con la cirugía plástica se reconstruye la herida con injertos de piel.

A pesar de los avances quirúrgicos y el amplio abanico de antibióticos, la morbimortalidad de esta enfermedad sigue siendo preocupante. Un pronóstico desfavorable se corresponde con un diagnóstico tardío, factores de riesgo que debilitan al paciente o un tratamiento no acertado.

Otro tratamiento novedoso y con bastante éxito esta siendo el uso de la cámara hiperbárica de oxígeno, la cual incorpora oxígeno a los tejidos, mejora la actividad de los leucocitos y penetran mejor los antibióticos en las células.

Tras ello, es importante llevar a cabo una buena alimentación que favorezca la cicatrización.

BIBLIOGRAFÍA

• Camargo L, García-Perdomo HA. Gangrena de Fournier: revisión de factores determinantes de mortalidad. Rev Chil Cir. 2016;68(3):273-277
• Montoya R, Izquierdo E, Nicolae B, Pellicer E, Aguayo JL, Miñana B. Gangrena de Fournier. Análisis descriptivo de 20 casos y revisión de la bibliografía científica. Actas Urol Esp. 2009;33(8):873-880
• Fuentes E, Núñez A, Kapaxi J, Fernandes Y. Gangrena de Fournier. Revista Cubana de Cirugía 2013;52(2):91-100
• Navarro JA. Gangrena de Fournier. Rev Eviden Invest Clin. 2010;3(1):51-57
• Rodríguez AM, Larios CA, García GA, Rodríguez IA, López JL. Gangrena de Fournier. Rev Medica Sanitas 2015;18(4):212-219
• Tratamiento antibiótico en la gangrena de Fournier. Cir Esp. 2010;88(5):347–351
• Sedano-Basilio JE, Cornejo-Dávila V, Trujillo-Ortiz L, Cantellano-Orozco M, Fernández-Noyola G, Martínez-Arroyo C, et al. Experiencia y revisión de la literatura en el manejo de gangrena de Fournier en una institución, 2008-2015. Rev Mex Urol. 2016;76(1):29-35
• Aguila MV, Salas W, Barbosa N, Werle R. Gangrena de Fournier, nuevas estrategias para un viejo mal: presentación de un caso y revisión de la literatura. Rev Med La Paz. 2016;22(2):50-55