Atención prehospitalaria. Herida abdominal por arma blanca
La primera referencia de herida toracoabdominal data del siglo XVI, atribuida al autor Ambrosio Paré. El porcentaje de heridas toracoabdominales durante la Primera Guerra Mundial ascendía al 47%, cifra que disminuyó considerablemente en la Segunda Guerra Mundial debido a los avances en los tratamientos de heridas, shock e infecciones.
Autores:
Rocío Herranz Lacruz.
Sofía Maestro Cebamanos.
RESUMEN
Este tipo de heridas se clasifica en cerradas y abiertas o penetrantes; siendo su localización más frecuente la pared abdominal e intestino delgado. Los mecanismos que pueden producir traumatismo abdominal penetrante son: arma blanca, arma de fuego y asta de toro. Ante estas situaciones destaca la importancia de la estabilización prehospitalaria, así como el rápido traslado del paciente al centro hospitalario de referencia para iniciar las pruebas complementarias necesarias.
Palabras clave: traumatismo, abdomen, arma blanca, emergencia, actuación.
ABSTRACT
The first thoracoabdominal wound reference dates from eleventh century, attributed to Ambrosio Paré. The number of thoracoabdominal injuries during the First World War amounted to 47%, a percentage that decreased considerably in the Second World War, due to progress in wounds treatments, shock and infections. This type of wound is classified as closed and open or penetrating. The most common location is: abdominal wall and small bowel. Penetrating abdominal trauma can be produced by knife wounds, firearm and bull horn. The literature highlights the importance of prehospital stabilization, and the need for patient to be moved quickly to the reference hospital and initiate the complementary tests and treatment as soon as possible.
Key words: traumatism, abdomen, knife wound, emergency, intervention.
INTRODUCCIÓN
Las primeras definiciones de arma blanca se dieron hace más de cien años, Pedro Mata la recoge en la tercera edición de su Tratado de Medicina Legal y Cirugía como “todo cuerpo o instrumento mecánico capaz de perforar, cortar, dislacerar o contundir”. Autores actuales como la de Gisbert las define como “instrumentos lesivos manejados manualmente que atacan la superficie corporal por un filo, una punta o ambos a la vez”. En cuanto a la descripción de herida toracoabdominal, la primera referencia se atribuye a Ambrosio Paré (1510-1590). (1, 2, 3)
Históricamente, en la Primera Guerra Mundial, el porcentaje de mortalidad por heridas en región toracoabdominal era del 47%; la mortalidad disminuyó un 20% durante la Segunda Guerra Mundial, debido principalmente al avance en el tratamiento de las heridas, shock e infecciones, al aumento en el número de transfusiones sanguíneas y adelanto en la técnica de evacuación y traslado de los pacientes. (4, 5)
La localización más frecuente de las lesiones dentro de la clasificación de traumatismos toracoabdominales corresponde a la pared abdominal, seguida del intestino delgado. Respecto a su distribución según sexos, la incidencia es más elevada en el sexo masculino, con un porcentaje del 75%.
El traumatismo abdominal se clasifica en cerrado y abierto o penetrante. Este segundo puede ser producido por diferentes causas: arma blanca, arma de fuego, o asta de toro. Los traumatismos abiertos pueden tener graves consecuencias en función del órgano que ha sido afectado; siendo los más frecuentes, el hígado, el intestino delgado, el colon y el estómago. (6)
Resulta primordial la atención prehospitalaria del paciente en el lugar del suceso, cuyo objetivo es otorgar las demandas asistenciales necesarias y conseguir la estabilización clínica. El procedimiento en esta fase de atención comienza con la evaluación de la escena, posteriormente se lleva a cabo la evaluación primaria y reanimación en caso de ser necesario, seguido por la evaluación secundaria y el traslado al hospital de referencia más cercano para iniciar las pruebas complementarias necesarias y administrar el tratamiento oportuno. (7)
DESARROLLO DEL CASO
Descripción del caso
Activación del servicio de emergencias extrahospitalarias (dispositivo medicalizado) por varón de 67 años herido tras agresión con arma blanca. En el lugar del incidente se encuentra el herido junto con su mujer, él mismo se había sacado el arma con la que había sido agredido, tratándose de una navaja de unos 10 cm de longitud.
Antecedentes e historia clínica
- VIH positivo
- Hepatitis C
- Hepatitis A
- Ex heroinómano
- Alcoholismo
- No alergias medicamentosas de interés
Procedimiento
- Asegurar el entorno.
El incidente se produjo en el patio interior de un bloque de pisos. En este caso, el equipo policial había sido activado al mismo tiempo que el equipo de emergencias, la zona ya estaba asegurada a la llegada del dispositivo de emergencia.
- Evaluación del lugar y situación en la que se encuentra el paciente.
El agredido se encontraba sentado en un banco, junto a su mujer. No llevaba camiseta, y no había presencia del arma con la que había sido atacado.
- Mecanismo mediante el que se produjo la lesión.
La lesión se produjo con una navaja de unos 10 cm de longitud. El arma únicamente fue introducida en una ocasión, presentaba una herida por penetración del arma en la pared abdominal. El agresor, según lo describe el paciente era un varón de complexión fuerte, lo que permite realizar una valoración aproximada del impacto e intensidad con la que utilizó el arma.
- Valoración primaria.
A Vía aérea. Nos aseguramos de que la vía aérea era permeable, siempre con control cervical (aunque en este caso no era necesario ya que no había afectación). Confirmamos que la vía aérea estaba en perfecto estado.
B Ventilación y respiración. Evaluamos el intercambio de gases. El paciente ventila correctamente, su saturación de oxígeno era del 97%, por lo que no precisó oxígeno suplementario. Se encontraba taquipneico, 32 rpm y con sensación disneica.
C Circulación. En primer lugar valoramos presencia de pulsos, en caso de estar inconsciente analizaríamos inicialmente el pulso carotideo. Su frecuencia cardíaca era de 102 lpm. Seguidamente valoramos existencia de zonas de sangrado externas, en este caso, la procedencia del sangrado era la herida localizada en pared abdominal de hipocondrio derecho. Se trata de una herida penetrante contaminada. Una vez localizada controlamos la hemorragia con presión directa utilizando compresas estériles y vendaje compresivo alrededor del abdomen.
A continuación se monitoriza al paciente por prevención de posible shock; las cifras tensionales eran de 89/58 mmHg y 83/50 mmHg. Se inicia reposición de volumen mediante perfusión de suero fisiológico a través de catéter venosos periférico localizado en extremidad inferior derecha (imposibilidad de acceso a vías en extremidad superior por deterioro consecuencia de consumo de drogas vía parenteral). En cuanto al estado de la piel, destaca cierto grado de palidez y sudoración, la temperatura corporal era de 34,5ºC. Se sospecha de probable hemorragia interna abdominal, por lo que el transporte al centro hospitalario tiene que ser inmediato.
Como medicación analgésica de elección se administra Enantyum intravenoso. Se descarta uso de mórficos como analgésicos por historia clínica de consumo de heroína. Seguidamente se traslada el paciente al hospital para realizar las pruebas complementarias correspondientes.
D Nivel de conciencia. Pupilas reactivas, isocóricas. Glasgow inicial de 15 puntos, se encuentra agitado y nervioso. En una segunda valoración del nivel de conciencia, Glasgow 13 puntos, la apertura ocular se produce ante estímulo verbal y se encuentra más desorientado y somnoliento.
E Exposición. Evaluar el resto del cuerpo para determinar la presencia de otras lesiones. Teniendo en cuenta que se realiza en un medio público es imprescindible garantizar la intimidad del paciente. En este caso el paciente únicamente presenta la herida abdominal producida por arma blanca.
A continuación se procede al traslado del paciente al hospital de referencia más cercano, durante el que se realiza la valoración secundaria, sin cambios destacables.
VALORACIÓN SEGÚN NECESIDADES
- Respiración y circulación: respiración taquipnéica 32 rpm, sensación disneica; FC: 103 lpm; primera toma de tensión arterial 89/58 mmHg, segunda toma 83/50 mmHg.
- Alimentación e hidratación: paciente con caquexia y deshidratación leve.
- Eliminación: no valorable.
- Movimiento y postura: dificultad movilización debido al dolor y la hemorragia por la lesión abdominal.
- Reposo y sueño: agitado y nervioso al comienzo de la intervención. En una segunda valoración destaca el aumento de la somnolencia y la desorientación temporo-espacial.
- Vestirse y desvestirse: no valorable.
- Termorregulación: hipotermia leve, temperatura axilar 34,5ºC.
- Higiene y estado de la piel: presenta palidez moderada y sudoración.
- Seguridad: el paciente presenta moderado grado de ansiedad debido al incidente ocurrido. En el momento de actuación del equipo policial y el de emergencias se mantiene controlada la seguridad del paciente.
- Comunicación: dificultad para la comunicación por la verborrea del inicio y la somnolencia siguiente.
- Creencias y valores: no valorable.
- Relación personal/autoestima: no valorable.
- Ocio: no valorable.
- Aprendizaje: no valorable.