Tabla 3. Rango de edad de las solicitantes de DIU
Anexos – Evaluación de los gastos asociados a la inserción del Dispositivo Intrauterino (DIU)
Anexos – Evaluación de los gastos asociados a la inserción del Dispositivo Intrauterino (DIU)
Contabilizando los casos en los que no se alcanzaron los 60 meses de uso adecuado teórico de todos los DIU, podemos deducir que se perdieron 8.640,84€ al ser extraídos anticipadamente.
Discusión:
El DIU es un método anticonceptivo eficaz y nuestro estudio lo corrobora, ya que hemos encontrado un Índice de Peral global de 0,23 embarazos/100 mujeres/año, resultado similar al descrito en la literatura.
Como se apuntó en el estudio DAPHNE (24) el rango de edad que más solicita el DIU como método anticonceptivo es, con diferencia, el de las mujeres con edades comprendidas entre 37-47 años, aunque como hemos visto también es el segundo grupo con mayor tasa de abandono.
Analizando el tiempo de permanencia del DIU vemos que este no ha sido muy elevado para TCu, aunque lo es mucho más para MIRENA®, con una diferencia estadísticamente significativa. No obstante, hay que destacar que el 71% de las indicaciones de la inserción de éste se hicieron por patología ginecológica previa, hecho que puede influir sobre la tasa de continuación
En ambos grupos fueron los problemas de sangrado el principal motivo alegado para solicitar retirada del dispositivo, hecho que coincide con lo publicado por diferentes autores (12, 13, 14). Pero si analizamos otras causas, vemos que en el caso del TCu, el deseo de embarazo ocupa un lugar relevante, aunque las mujeres demandantes de DIU deberían conocer que, a pesar de tratarse de un método anticonceptivo reversible, debe planificarse su uso cuando no se programa una maternidad inminente, porque la vida media del mismo está en torno a los 5 años y el gasto económico que supone la su inserción sería coste-efectivo si su tasa de abandonos no se alejara demasiado de este período estimado. En el caso del MIRENA®, utilizado como anticonceptivo, más de la mitad de los casos también se retiraron por los cambios en el patrón de sangrado.
La mayoría de las usuarias tenían al menos un parto, aunque sabemos que la eficacia y seguridad tanto de la TCu como del MIRENA® es elevada tanto en nulíparas como en multíparas (15, 16). La longitud, anchura y volumen de la cavidad uterina de las mujeres nulíparas tiende a ser más pequeña que la de aquéllas que al menos han tenido un parto (19). Esto nos lleva a pensar que el TCu-380 puede ser demasiado grande para usarlo en las primeras.
Aunque la mayoría de los expertos están de acuerdo en usar este tipo de DIU en estas mujeres, una revisión Cochrane del 2006 concluyó que había relativamente pocos estudios al respecto y que habría que diseñar un dispositivo que se adaptara mejor a estas situaciones (20), ya que tendría menos efectos secundarios y, por tanto, menos tasas de abandono (17). Se ha diseñado un modelo de menor tamaño para nulíparas y que al parecer presenta mejores tasas de continuación, sin disminuir su eficacia (21).
Con respecto a las tasas de sangrado y dolor, los autores concluyen que ningún modelo cuya superficie de cobre sea de 380 mm demuestra menores incidencias en la aparición de estos problemas, ni en nulíparas ni en multíparas (23). Además, en ambos grupos de mujeres la fertilidad retorna con rapidez tras la retirada del dispositivo (TCu/ MIRENA®) (22).
Si consideramos las tasas de abandono por grupos de edad, es mayor en las que tienen <26 años. Este grupo estaría representado, en parte, por las mujeres con maternidades adolescentes. Teal et al. en 2011 publicaron un estudio en el que analizaban la tasa de continuidad en madres adolescentes a las que se les había insertado MIRENA®/TCu en el postparto, fue del 55% y las causas más frecuentes de abandono fueron la expulsión espontánea y el dolor. En ambos DIUs, la tasa de retirada por dolor y sangrado fue similar (18). En nuestro estudio llama la atención la incidencia de abandono precoz en el grupo de mujeres con edades comprendidas entre los 37 y los 47 años, ya que en teoría las de mayor edad media por un lado serían las que ya habían completado su tamaño de familia y por el otro deberían tener mejor experiencia con el método. En la bibliografía se reportan tasas de continuidad al año, en mujeres de edades comprendidas entre 35 y 45 años, de hasta el 88,7% (12).
En cuanto a la tasa de discontinuación tenemos que señalar que para la TCu el primer y segundo año es en el que se acumulan la mayor tasa de abandonos, lo que indica que las posibilidades de permanencia aumentan pasado este período crítico. Con MIRENA la tasa de abandonos al primer año es nula en nuestra muestra. Considerando los motivos alegados para la retirada del DIU, de forma sorprendente, el cambio en los patrones de sangrado, suponemos que en exceso para TCu y en irregularidades para MIRENA®, fueron los más frecuentemente observados, seguido del deseo de embarazo, lo que nos lleva a pensar que la solicitud de inserción de DIU se hizo de forma algo irreflexiva. Además, quizá mediatizado por el inconveniente del “sangrado”, las tasas de satisfacción de usuarias de ambos tipos de DIU fueron similares.
La gestación no deseada en edades avanzadas conlleva un incremento de riesgo de patología obstétrica materno fetal lo suficientemente importante como para enfatizar la importancia de la anticoncepción en edades superiores a los 35 años (8, 9, 10), así como que en fumadoras el riesgo de enfermedad cardiovascular se incrementa con la anticoncepción hormonal combinada a partir de esta edad. Este motivo junto con las alteraciones del sangrado por la
TCu lleva a las mujeres a abandonar los métodos anticonceptivos elegidos (11), aunque en nuestro estudio la tasa de mujeres que abandonaron la anticoncepción hormonal para cambiar a DIU no es elevada y, además, muchas repetían método (DIU).
A pesar de la elevada tasa de respuesta (81.3%) de la encuesta telefónica, dicho procedimiento se encuentra limitado por dos sesgos: el de recuerdo (debido a que ha pasado tiempo desde la inserción del DIU, no dan la respuesta verdadera, o no recuerdan el dolor o las molestias que padecieron tras la inserción porque ha pasado mucho tiempo) y el de la no respuesta. De los datos obtenidos mediante dicha encuesta podemos deducir que el grado de satisfacción es mayor en el caso del MIRENA®, pero recordaremos que en un alto porcentaje, este DIU se insertó por indicación ginecológica y creemos que esto también puede sesgar el resultado.
Al revisar la bibliografía no hemos encontrado ningún artículo que pusiera de manifiesto la posible relación entre el tamaño uterino o histerometría y la mayor o menor incidencia de complicaciones, sin embargo en este trabajo se insinúa que a mayor medida de la cavidad uterina más posibilidades hay de complicaciones, hecho que debería corroborarse con ulteriores investigaciones.
En lo que respecta a evaluación de coste-efectividad de este método y la repercusión que la tasa de abandonos tiene sobre el mismo, no hemos encontrado ninguna publicación al respecto, algo que consideramos relevante en la actualidad, debido a la necesidad de racionalizar el gasto sanitario ante la