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Generalidades de los trastornos psiquiátricos en el postparto

Generalidades de los trastornos psiquiátricos en el postparto

Autora principal: María José Sánchez Trigueros

Vol. XVIII; nº 11; 496

Overview of postpartum psychiatric disorders

Fecha de recepción: 10/05/2023

Fecha de aceptación: 05/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 11 Primera quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 11; 496

Autora: María José Sánchez Trigueros; Médico general, trabajador independiente, San José, Costa Rica

Autor: Julio Alfonso Robles Selva; Médico general, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica

Resumen: El período postparto comprende los doce meses posteriores al parto y es una etapa de muchos cambios físicos, hormonales y emocionales para la mujer y su entorno, lo que aumenta la vulnerabilidad y predisposición a presentar descompensación de trastornos psiquiátricos preexistente o desarrollar nuevos. Existen tres principales cuadros psiquiátricos que se pueden presentar en mujeres en las que no se conoce ninguna enfermedad mental previa.

El primero, el blues puerperal, se considera transitorio de inicio precoz y resolución espontanea de síntomas depresivos leves. El segundo, la depresión postparto, es un cuadro de depresión mayor, con sus mismos criterios diagnósticos, que se presenta en las dos semanas posteriores al parto. La depresión debe ser tratada con terapia de forma adecuada y de ser necesario con antidepresivos o terapia electroconvulsiva. La tercera es la psicosis postparto, que es la menos frecuente con la incidencia de suicidio materno e infanticidio más alta de todas, por lo que debe ser diagnosticada a tiempo y tratada de forma agresiva, con hospitalización y farmacoterapia.

Palabras clave: Postparto, enfermedades psiquiátricas, trastornos mentales, blues puerperal, depresión postparto, psicosis postparto

Abstract: The postpartum period includes the twelve months after childbirth and is a stage of many physical, hormonal, and emotional changes for the woman and her environment, which increases vulnerability and predisposition to present decompensation of pre-existing psychiatric disorders or develop new ones. There are three main psychiatric conditions that can occur in women with no known prior mental illness.

The first, puerperal blues, is considered a transitory condition with early onset and spontaneous resolution of mild depressive symptoms. The second, postpartum depression, is a picture of major depression, with the same diagnostic criteria, which occurs in the two weeks after delivery. Depression should be treated with appropriate therapy and if necessary, with antidepressants or electroconvulsive therapy. The third is postpartum psychosis, which is the least frequent with the highest incidence of maternal suicide and infanticide of all, so it must be diagnosed on time and treated aggressively, with hospitalization and pharmacotherapy.

Keywords: Postpartum, psychiatric illnesses, mental disorders, puerperal blues, postpartum depression, postpartum psychosis

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

El postparto hace referencia al período de tiempo comprendido desde el nacimiento del bebé hasta los doce meses posteriores a este evento (1) y abarca el puerperio. El puerperio consiste en un período de cuatro a seis semanas posterior al nacimiento del bebé en el cuál el cuerpo materno promueve cambios anatómicos y fisiológicos para regresar al estado basal previo al parto. (2) No sólo el puerperio como tal, sino todo el período del postparto es un momento de múltiples cambios en la vida de una mujer, y ella deberá adaptarse a los cambios fisiológicos y anatómicos ya mencionados, así como también al nuevo bebé, y a la nueva situación tanto social como familiar. (3)

Aunque es una etapa de adaptación comúnmente relacionada con alegría y felicidad, ciertas mujeres, por el contrario, a traviesan por esta etapa con sentimientos de preocupación, tristeza, ansiedad, culpa o depresión (4) que pueden llegar a generar complicaciones graves de no ser diagnosticados y tratados oportunamente. (2)

Aunque el riesgo de desarrollo de enfermedades psiquiátricas durante el embarazo es relativamente bajo, en el postparto, crece exponencialmente. (3) Al ser esta etapa una etapa de cambios, como ya bien se ha mencionado, es un momento en el que la mujer se encuentra más susceptible a presentar descompensaciones de enfermedades existentes o al desarrollo de algún trastorno psiquiátrico de novo. En la actualidad el 13% de las mujeres en postparto padecerá de algún trastorno mental, siendo la depresión postparto el más frecuente. (5)

En el siguiente escrito se detallarán las principales enfermedades psiquiátricas que pueden desarrollarse durante el postparto en mujeres sin antecedente de enfermedad crónica o previa. Se hablará de una condición considerada transitoria, el blues postparto, que se presenta con síntomas depresivos leves. Se hablará, además, de otras dos patologías: la psicosis que es la menos frecuente y la depresión mayor que es la más frecuente. Todas estas condiciones se presentan durante las primeras dos semanas posteriores al parto, por lo que es fundamental los obstetras y encargados de las primeras valoraciones postparto de la madre y el recién nacido las conozcan, y así puedan identificar sus síntomas. (4)

Blues puerperal

El blues puerperal es una condición no patológica caracterizada por un nivel subclínico de depresión de origen temprano, inicia de dos a tres días después del parto y con un pico en el quito día (6), y resuelve de manera espontánea a las dos semanas postparto. No se tiene clara su etiología, pero se cree que se relaciona con niveles anormales de neurotransmisores inducidos por los cambios hormonales propios del postparto. (5) En las mujeres con este cuadro se han podido observar niveles aumentados de la enzima monoamino oxidasa A, como reflejo de la disminución abrupta de los estrógenos en el postparto. Esta enzima está involucrada en la producción de neurotransmisores como la dopamina, norepinefrina y serotonina. Se presume que la depleción momentánea de estos puede ser el factor detonante de la patología. (7)

El blues postparto es una condición transitoria de síntomas depresivos leves como tristeza, irritabilidad, llanto fácil, ansiedad, insomnio, cansancio, disminución de la concentración y labilidad emocional. Se diagnostica al presentarse tres a cuatro síntomas depresivos. Esta condición es bastante frecuente, presentándose en el 40% de las mujeres en la primera semana postparto. La condición debe ser reconocida de manera oportuna por el riesgo aumentado de depresión mayor. (7)

Los principales factores de riesgo conocidos son el síndrome disfórico premenstrual y haber presentado un episodio de depresión postparto previo. (6) Además, existen otros factores de riesgo como uso de anticonceptivos orales previo al embarazo, síntomas depresivos anteparto, cesárea, no amamantamiento del recién nacido y preocupación sobre el cuido del bebé. (7)

El cuadro generalmente resuelve de manera espontánea y no requiere tratamiento. Suele ser de gran utilidad que la madre tenga apoyo con el cuido de su hijo principalmente por las noches para que pueda conciliar el sueño. (5) Si a pesar de este apoyo la madre persiste con insomnio, se valorará farmacoterapia para el mismo. Si los síntomas no han mejorado posterior a dos semanas, o empeoran en un periodo inferior de tiempo, o hay ideas o riesgo de suicidio, se debe valorar por depresión postparto y debe ser referida al especialista. (7)

Depresión postparto

La depresión mayor en el embarazo tiene dos principales momentos de aparición. La temprana o periparto, con inicio durante el embarazo o en las cuatro semanas posteriores al parto; y la tardía o postparto, con inicio del episodio hasta seis semanas posteriores al parto. La etiología de este cuadro también es desconocida, sin embargo, se encuentran relacionados factores genéticos de susceptibilidad a las enfermedades mentales y factores epigenéticos como la metilación del ADN. Se presentan a su vez, cambios hormonales como los ya descritos en el blues postparto y cambios en otras hormonas como progesterona, cortisol, melatonina, oxitocina y hormona tiroidea; y, por último, factores psicológicos, como problemas sociales o económicos. (8)

La depresión postparto consiste en un cuadro de depresión mayor, que dura al menos dos semanas como síntomas de estado de ánimo deprimido, anhedonia, alteraciones del sueño y la alimentación, agitación, retardo psicomotor, fatiga, sentimientos de inutilidad o de culpa, incapacidad para tomar decisiones, pensamiento y concentración disminuida, e ideas suicidas. (9) Para su diagnóstico, se utilizan los mismos criterios utilizados para diagnosticar la depresión mayor. (10)

Dentro de los factores de riesgo de mayor relevancia para desarrollarla se encuentran, historia previa de depresión sea o no relacionada con el embarazo, y síntomas depresivos a lo largo del embarazo. Cuando alguno de estos dos factores de riego mayor se encuentra en una paciente embarazada se encuentra indicada la prevención mediante farmacoterapia o psicoterapia o una combinación de estas. (10)

Además, de los factores de riesgo mencionados, se encuentran los factores de riesgo secundarios, dentro de los cuáles se mencionan; atravesar eventos estresantes durante el período de embarazo, edad inferior a los 25 años, ser madre soltera, multiparidad, historia de abuso o violencia sexual, embarazo no deseado o actitud negativa hacia el mismo, problemas durante la lactancia, blues postparto, estrés o dificultades relacionadas con la crianza del recién nacido, entre otros. (8)

La depresión postparto es una entidad que no es exclusiva de la madre, también se han encontrado cuadros de depresión paterna con la misma clínica y criterios diagnósticos de la depresión mayor; además comparte muchos de los factores de riesgo presentes en la depresión postparto materna. La depresión postparto paterna presenta una prevalencia mucho menor que la materna, y comprende aproximadamente un 3% de los nacimientos. (11) Por su parte, la depresión postparto materna es una de las complicaciones no obstétricas más frecuentes en el postparto, alcanza una prevalencia de hasta el 10% de las embarazadas (5), por lo tanto es de alta importancia su valoración, diagnóstico y tratamiento adecuado.

La elección del tratamiento para la depresión postparto se basa en la valoración de su severidad, e involucra un manejo interdisciplinario que involucran al obstetra y al psiquiatra. (12)

Los episodios de leve a moderado requiere que estén presentes de cinca a seis síntomas depresivos encontrados en los criterios diagnósticos para depresión mayor del DMS-V. Bajo esta severidad, las pacientes generalmente no presentan alteraciones que les generen incapacidad en realizar las tareas de la vida diaria, ni presentan riesgo aumentado de suicidio, por lo que son paciente que se manejan de forma ambulatoria. (1)

Los episodios severos se caracterizan por presentar hasta nueve síntomas depresivos criterios diagnósticos para depresión mayor del DMS-V. Son cuadros clínicos muy floridos con pacientes severamente enfermas que presentan disminución del juicio y capacidad de tomar decisiones por lo que ponen en riesgo su alrededor y su propia salud, por lo que deben hospitalizarse. Además, estas pacientes presentan un riesgo aumentado de desarrollar síntomas de catatonia y psicosis. (4)

Toda valoración y tratamiento requiere realizar una historia clínica completa y adecuada, educar al paciente y los familiares en el tema, y monitorear síntomas. El primer paso del tratamiento en depresiones leves a moderadas, involucran la psicoterapia. (1) Si no responde, se deben prescribir antidepresivos; se debe considerar el riesgo-beneficio de la medicación versus el amamantamiento del recién nacido. Se han descrito los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (SIRS) como fármacos de elección por su compatibilidad con la lactancia.

Al iniciar el tratamiento con estos medicamentos se utilizan dosis bajas que pueden ir aumentando en potencia según sea necesario. Se prefiere mantener dosis altas de un mismo fármaco si es necesario, que realizar combinaciones de fármacos a dosis bajas. (12) En pacientes con depresión severa se utiliza de primera línea la medicación con SIRS en conjunto con psicoterapia, puede que sea necesario el uso de terapia electroconvulsiva como manejo inicial. (4) El tratamiento farmacológico se recomienda mantener por un periodo de seis meses a un año; si presenta mejoría con el mismo se retira gradualmente. (5)

Psicosis postparto

La psicosis postparto es una entidad que se presenta con mayor frecuencia en mujeres que han sido ya diagnosticadas con algún trastorno psiquiátrico, principalmente desorden bipolar, o mujeres con depresión mayor acompañada de psicosis. Sin embargo, en un 50% de los casos, la psicosis postparto se presenta en mujeres sin enfermedad psiquiátrica previa, como un cuadro aislado y exclusivo del periodo postparto. (13) Se sabe, que en mujeres que nunca han padecido de enfermedades psiquiátricas, hay un riesgo 23 veces mayor de que desarrollen psicosis durante las 4 semanas posteriores al parto, que durante cualquier otro periodo de su vida. (14)

La etiología del cuadro es desconocida. Se ha investigado que se encuentra en relación con cambios genéticos y de susceptibilidad a las enfermedades mentales, así como con cambios inmunológicos. Se han encontrado sobre activación de monocitos y macrófagos por parte del sistema inmune. Además, tiene relación con cambios hormonales como los ya mencionados en las entidades anteriores. Por su parte, se menciona la deprivación del sueño como un factor importante a considerar. (13)

La psicosis postparto consiste en una alteración en la percepción de la realidad y se manifiesta mediante ilusiones, alucinaciones, pensamiento y comportamiento desorganizado. La clínica se observa principalmente las primeras dos semanas postparto, incluyen insomnio, cambios de ánimo fluctuantes e irritabilidad. Además, se pueden presentar síntomas de depresión o manía, o ambos. (13) Muchos de estos, principalmente el insomnio y los cambios del estado de ánimo, puede considerarse síntomas prodrómicos al iniciar entre los tres y diez días posteriores al parto, o incluso desde el parto en mujeres con enfermedades mentales ya conocidas. (14)

La prevalencia de esta enfermedad relativamente baja comparada con las otras dos enfermedades psiquiátricas del período postparto vistas anteriormente. Dentro de los factores de riesgo para padecer psicosis postparto, el principal es la historia personal o familiar de enfermedades mentales. Sin embargo, también se mencionan otros como primigesta, insomnio y labor de parto nocturna prolongada. (14)

La importancia de su diagnóstico y tratamiento oportuno radica en el riesgo aumentado de suicidio e infanticidio que esta condición conlleva. El riesgo de suicidio durante e primer año postparto aumenta 70 veces, y constituye la primera causa de muerte materna. El infanticidio por su parte, involucra un riesgo menor, más no despreciable de 4% del total de nacimientos, sumado a un 9% de riesgo de lesionar o dañar al recién nacido. (14) Es por esto que el tratamiento inicial implica resguardar la seguridad de la madre y el bebé. (15)

Se debe asegurar la seguridad de ambos individuos como paso inicial, sin embargo, su separación en un periodo crítico no es óptimo, por lo que se hospitalizan ambos, sin dejar en ningún momento a la madre sola con hijo. (15)

El tratamiento de elección es la combinación de un fármaco antipsicótico de segunda generación junto con litio desde el inicio. Una vez los síntomas psicóticos se encuentren bajo control, se puede sumar la psicoterapia al tratamiento farmacológico. Los fármacos antipsicóticos se mantienen por un periodo de tres a seis meses y el tratamiento con litio se mantiene por nueve meses a un año. Si la paciente presenta insomnio o sueño agitado se le puede agregar una benzodiacepina, preferiblemente Lorazepam, ya que el control adecuado del sueño es un pilar en tratamiento de dicha patología. (15) En algunos casos severos la terapia electroconvulsiva puede ser de gran ayuda. (16)

En las mujeres en las que existe alto riesgo de desarrollo de psicosis postparto se puede iniciar terapia profiláctica con antipsicóticos y litio desde el momento del parto como método de prevención. (16) A sí mismo, se ha estudiado, que en las mujeres en quienes se ha desarrollado un cuadro de psicosis postparto, se ha estudiado que presentan hasta un 80% de riesgo de desarrollar a lo largo de su vida un trastorno psiquiátrico posterior. (5)

Conclusiones

Los desórdenes psiquiátricos postparto son entidades frecuentes, que se presentan principalmente en las primeras dos semanas postparto. Es muy importante conocer de su existencia, sospecharlos y realizar tamizajes de depresión y ansiedad en los controles postparto y del recién nacido, para poder así realizar diagnósticos de manera temprana. El abordaje de estos trastornos debe ser multidisciplinario, ofreciendo el tratamiento que mejor se adapte a cada paciente. (6) Hay que tener especial cuidado en las mujeres con factores de riesgo para desarrollar estas complicaciones y brindarles consultas postparto periódicas que permitan valorar de forma óptima a la madre en busca de síntomas precoces o profilaxis si así lo requiriese. (17)

El blues postparto se caracteriza por síntomas de tristeza, ansiedad e irritabilidad, transitorios, desarrollados la primera y segunda semana postparto; hay que diferenciarlo de depresión postparto, ya que ambos pueden presentar síntomas como insomnio, fatiga e incapacidad de concentración. La diferencia radica en que la depresión postparto, requiere como mínimo cinco síntomas depresivos de los enumerados en el DSM-5 para depresión mayor, para ser diagnosticado, así como requiere de tratamiento, ya que no es una enfermedad transitoria que resuelve por si sola. La entidad menos frecuente de las mencionadas, la psicosis postparto, no por esto menos importante, es la que conlleva mayor riesgo, tanto para la madre como para el recién nacido, ya que aumenta la incidencia de suicidio materno e infanticidio si no es abordada de forma correcta y oportuna. (17)

Referencias

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