Generalidades y revisión del trastorno identidad disociativo

Generalidades y revisión del trastorno identidad disociativo

Autor principal: José Julián Piedra Solano

Vol. XIX; nº 15; 571

Overview and review of dissociative identity disorder

Fecha de recepción: 16/07/2024

Fecha de aceptación: 07/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 571

AUTORES:

Dr. José Julián Piedra Solano, Médico General, Caja Costarricense del Seguro Social, Cartago, Costa Rica. ID https://orcid.org/0009-0001-4412-1379

Dra. Daniela Fernández Vinocour, Médico General, Investigador Independiente, San Jose, Costa Rica. ID https://orcid.org/0009-0003-7784-2724

Dra. Daniela Vargas Chacón, Médico General, Investigador Independiente, Alajuela, Costa Rica. ID https://orcid.org/0000-0001-8483-2047

Dra. Priscilla Vargas Rodríguez, Médico General, Alajuela, Costa Rica.

RESUMEN:

El trastorno de identidad disociativo, anteriormente llamado trastorno de personalidad múltiple es una de las enfermedades o trastornos psiquiátricos que más llaman la atención por su patología y desafío a la hora de hacer un diagnóstico, ya que estamos al frente de una enfermedad que podría generar dudas sobre el comportamiento de quien lo padece, al ser un trastorno psiquiátrico con su cierto grado de misterio llama la atención, inclusive en la industria de la televisión y cine, donde se ha utilizado este trastorno en personajes, claro ejemplo de la película Psyco o Psicosis en 1960, donde el protagonista llamado Norman Bates padecía de este trastorno, teniendo dos personalidades distintas.

El propósito es realizar una revisión y recopilar información la cual nos explique en varios ámbitos como se desarrolla la enfermad, el diagnóstico y tratamiento adecuado, poder diferenciarla de los demás trastornos psiquiátricos y lo más importante entenderla tanto de un punto clínico como social.

PALABRAS CLAVE:

Identidad disociativa, personalidad múltiple, trauma infantil, diagnostico, amnesia, psicoterapia, psicofarmacología.

ABSTRACT:

Dissociative identity disorder, previously called multiple personality disorder, is one of the psychiatric diseases or disorders that attract the most attention due to its pathology and challenge when making a diagnosis, since we are facing a disease that could raise doubts. about the behavior of those who suffer from it, being a psychiatric disorder with its certain degree of mystery, it draws attention, even in the television and film industry, where this disorder has been used in characters, a clear example of the film Psyco or Psychosis in 1960, where the protagonist named Norman Bates suffered from this disorder, having two different personalities.

The purpose is to carry out a review and compile information which explains to us in various areas how the disease develops, the diagnosis and appropriate treatment, to be able to differentiate it from other psychiatric disorders and, most importantly, to understand it from both a clinical and social point of view.

KEYWORDS:

Dissociative identity, multiple personality, childhood trauma, diagnosis, amnesia, psychotherapy, psychopharmacology.

DECLARACIONES:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

HISTORIA:

Hasta el año 1800, aproximadamente, a los pacientes con trastornos de identidad disociativo se les veía como si sufrieran varios estados de posesión. A inicios de 1800, Benjamín Rush se basó en informes críticos de otros autores y proporcionó una descripción clínica de la fenomenología del trastorno de identidad disociativo. Posteriormente, tanto Jean-Martin Charcot como Pierre Janet describieron los síntomas del trastorno y reconocieron su naturaleza disociativa (2).

EPIDEMIOLOGIA:

Se ha detectado amnesia disociativa en alrededor del 2% al 6% de la población general, existen pocos datos sistemáticos sobre la epidemiología del trastorno de identidad disociativo, los estudios clínicos hablan de una proporción entre mujeres y varones que va desde 5 a 1 hasta 9 a 1 para los casos diagnosticados (2).

Los casos por lo general empiezan a presentarse en etapas avanzadas de la adolescencia y durante la vida adulta. La amnesia disociativa puede ser especialmente difícil de evaluar en niños preadolescentes debido a su limitada capacidad de descripción de las experiencias subjetivas (2).

Más del 70% de los pacientes ambulatorios con trastorno de identidad disociativo ha intentado suicidarse; son frecuentes los múltiples intentos y las conductas autolesivas. La evaluación del riesgo de suicidio puede ser complicada cuando existe amnesia para el anterior comportamiento suicida o cuando la identidad que se presenta no tiene ideas suicidas y no es consciente de lo que hacen las otras identidades disociadas (1).

DEFINICION:

Los trastornos disociativos se caracterizan por una interrupción y/o discontinuidad en la integración normal de la conciencia, la memoria, la identidad propia y subjetiva, la emoción, la percepción, la identidad corporal, el control motor y el comportamiento (1), esto alterando todas las áreas del funcionamiento psicológico, hay varios tipos de trastornos disociativos, entre ellos el trastorno de identidad disociativo.

El Trastorno de Identidad Disociativo (TID), antes conocido como Trastorno de Personalidad Múltiple, es considerado como un trastorno del desarrollo, postraumático, complejo y de inicio en la infancia, caracterizado por perturbaciones en la memoria y la identidad (6).

Ha sido el más investigado de los trastornos disociativos, se caracteriza por la existencia de dos o más identidades o estados de la personalidad, estas identidades o estados de personalidad, en ocasiones denominados alternantes, estados de identidad e identidades alternantes, entre otros términos, difieren entre sí en el sentido de que cada una presenta un patrón propio y relativamente persistente de percepción, interacción y concepción del entorno y de sí mismo. Es el paradigma de la psicopatología disociativa, ya que los síntomas de todo el resto de los trastornos disociativos suelen encontrarse en pacientes con trastorno de identidad disociativo: amnesia, fuga, despersonalización, desrealización y síntomas parecidos (2).

Su distinción, respecto de otros trastornos, es la presencia de dos o más estados de la personalidad con cualidades distintas entre sí, según Asociación Americana de Psiquiatría en el 2014 y Organización Mundial de la Salud en 1992 (6).

ETIOLOGÍA:

Su etiología ha sido relacionada a una historia temprana de traumas crónicos y severos (6), por lo general ocurre en personas que experimentan un estrés abrumador durante la infancia.

Se han hallado resultados indicando que el trauma de relación interpersonal en la infancia, y particularmente el abuso emocional juegan un rol en la patogénesis de los trastornos de despersonalización, especialmente traumas de tipo sexual correspondiendo con una mayor presencia comórbida de fuga disociativa, trastornos de conversión y de trastornos afectivos, principalmente en aquellos grupos de mayor severidad (6).

Los niños no nacen con un sentido de una identidad unificada, éste se desarrolla a partir de muchas fuentes y experiencias. En los niños abrumados por las circunstancias, muchas partes que deberían haberse combinado se mantienen separadas. El abuso crónico y grave (físico, sexual o emocional) y el abandono durante la infancia se informan frecuentemente entre los pacientes con trastornos disociativos de la identidad. Algunos pacientes no han sido objeto de abuso, pero han experimentado una pérdida precoz importante (p. ej., la muerte de uno de los padres), una enfermedad médica grave o sucesos estresantes abrumadores (4).

Al contrario de lo que sucede con la mayoría de los niños que alcanzan una apreciación compleja y coherente de sí mismos y de los demás, los que han sido objeto de malos tratos intensos atraviesan fases en las que las percepciones, recuerdos y emociones diferentes de sus experiencias vitales se mantienen segregadas (4).

Con el tiempo, estos niños pueden desarrollar una mayor capacidad de escapar a los malos tratos «ausentándose», es decir, separándose a sí mismos de su ambiente físico mediante el repliegue en su propia mente. Cada fase evolutiva o experiencia traumática puede utilizarse para generar una identidad diferente (4).

En las pruebas estandarizadas, las personas con este trastorno tienen puntuaciones altas para la susceptibilidad a la hipnosis y la disociación (capacidad de desacoplar las memorias, las percepciones o las identidades propias del conocimiento consciente) (4).

Diversos factores biológicos y psicosociales están implicados en la génesis de los trastornos disociativos (3). Ver anexo 1 al final del artículo.

SIGNOS Y SINTOMAS:

Múltiples identidades:

• En la forma posesiva, las múltiples identidades son fácilmente evidentes para los familiares y asociados. Los pacientes hablan y actúan de una manera obviamente diferente, como si otra persona o ser lo ha reemplazado. La nueva identidad puede ser la de otra persona (a menudo alguien que ha muerto, tal vez de una manera dramática) o la de un espíritu sobrenatural (a menudo un demonio o un dios).
• En la forma no posesiva, las diferentes identidades a menudo no son tan evidentes para los observadores, aunque la persona puede mostrar un cambio repentino en su estado de ánimo o en su conducta interpersonal. Algunos pacientes experimentan un sentimiento de despersonalización, es decir, como ser irreal, extraído de sí mismo y desconectado de los procesos físicos y mentales propios. Los pacientes dicen que se sienten como un observador de su vida, como si se estuvieran viendo a sí mismos en una película sobre la que no tienen ningún control (pérdida de la acción personal). Pueden pensar que su cuerpo se siente diferente (ejemplo como el de un niño pequeño o una persona del sexo opuesto) y no les pertenece. Pueden tener pensamientos, impulsos y emociones repentinos que no parecen pertenecer a ellos y que pueden manifestarse como múltiples corrientes de pensamiento confusas o como voces (4).

Amnesia: Los pacientes con trastorno de identidad disociativo suelen tener amnesia disociativa. Por lo general se manifiesta como:

• Lagunas de acontecimientos personales pasados (ejemplo períodos durante la niñez o la adolescencia, muerte de un familiar).
• Lapsos de memoria fiable (ejemplo lo que pasó hoy, habilidades bien aprendidas, tales como el uso de un ordenador).
• Descubrimiento de evidencias de lo que han hecho o dicho, pero no recuerdan haberlo hecho y/o les parece poco probable (4).

Otros síntomas:

• Además de oír voces, los pacientes con trastorno de identidad disociativo pueden tener alucinaciones visuales, táctiles, olfatorias y gustativas. Por esto los pacientes pueden ser diagnosticados erróneamente de psicóticos. Sin embargo, estos síntomas alucinatorios difieren de las alucinaciones características de los trastornos psicóticos como la esquizofrenia. En los pacientes con trastorno de identidad disociativo estos síntomas parecen proceder de una identidad alternativa (ejemplo como si alguien más estuviera queriendo llorar usando sus ojos, escuchar la voz de una identidad alternativa que los critica).
• Depresión, ansiedad, abuso de sustancias, autolesión, automutilación, convulsiones epilépticas, y comportamiento suicida son comunes, así como la disfunción sexual.
• El cambio de identidades y las barreras amnésicas entre ellas a menudo conducen a vidas caóticas. En general, los pacientes tratan de esconder o minimizar sus síntomas y el efecto que tienen sobre los demás (4).

POBLACION PEDIATRICA Y ADOLESCENTE:

El trastorno disociativo es un trastorno crónico que puede aparecer en la niñez, entre los 5 y los 12 años, pero se diagnostica más tarde. No se conoce la prevalencia del trastorno disociativo en la infancia (5).

Manifiestan los mismos síntomas disociativos principales que los adultos, las diferencias en autonomía y en estilos de vida debidas a la edad pueden influir significativamente en la expresión clínica de los síntomas, los niños más pequeños, en particular, tienen un sentido del tiempo menos lineal y continuo, y a menudo no son capaces de identificar por sí mismos las discontinuidades disociativas en sus comportamientos (2).

Los síntomas que se presentan en la niñez son cambios repentinos de humor y conducta, lagunas en la memoria, olvidos autobiográficos, fluctuación de la atención, creación de identidades alternas y amigos imaginarios, alucinaciones, trastornos del aprendizaje y de la conducta (5).

Con frecuencia existen informadores adicionales, como los profesores y los familiares, que pueden ayudar a documentar los comportamientos disociativos (2).

En los niños más jóvenes debe diferenciarse cuidadosamente la disociación patológica de algunos fenómenos que en la infancia se consideran normales, como los amigos imaginarios y las ensoñaciones diurnas elaboradas (2).

DIAGNOSTICO:

Criterios diagnósticos según DSM V (1): Ver Anexo 2 al final del artículo.

La característica definitoria de un trastorno de identidad disociativo es la presencia de dos o más estados de personalidad distintos o una experiencia de posesión (Criterio A) (1).

El más importante sin lugar a duda se trata del Criterio A que indica lo siguiente:

“Perturbación de la identidad que se caracteriza por dos o más estados de la personalidad bien definidos, que se puede describir en algunas culturas como una experiencia de posesión. La per-turbación de la identidad implica una discontinuidad importante del sentido del yo y del sentido de la entidad, acompañado de alteraciones relacionadas del afecto, el comportamiento, la conciencia, la memoria, la percepción, el conocimiento y/o el funcionamiento sensitivo-motor. Estos signos y síntomas pueden ser observados por parte de otras personas o comunicados por el individuo” (1)

La característica definitoria de un trastorno de identidad disociativo es este criterio, sin embargo, la manifestación o no de estos estados de personalidad varía en función de la motivación psicológica, el nivel actual de estrés, la cultura, los conflictos internos y dinámicos y la tolerancia emocional (1).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Importante diferenciarlos de enfermedades medicas tales como (3):

• Accidente cerebro vascular.
• Traumatismo craneoencefálico.
• Epilepsia: crisis parciales complejas, epilepsia del lóbulo temporal.
• Consumo de tóxicos.
• Deterioro cognoscitivo relacionado con la edad.

Además de otras enfermedades psiquiátricas (2), ver anexo 3 al final del artículo.

TRATAMIENTO:

En líneas generales, en el abordaje de los trastornos disociativos hay que evitar que el paciente se sienta descalificado, pues éste es muy sensible a las actitudes del entorno y la percepción de señales de rechazo o incredulidad provocaría un agravamiento de los síntomas (3).

Psicoterapia: para que tenga éxito, el clínico debe sentirse cómodo con una serie de intervenciones psicoterapéuticas y estar dispuesto a realizar un esfuerzo activo para estructurar el tratamiento. Estas modalidades incluyen la psicoterapia psicoanalítica, la terapia cognitiva, la terapia conductual, el tratamiento mediante hipnosis y la familiaridad con la psicoterapia y el manejo psicofarmacológico del paciente traumatizado (2).

• Terapia cognitiva: muchas de las distorsiones cognitivas asociadas con el trastorno de identidad disociativo presentan una respuesta lenta a las técnicas de terapia cognitiva, y el éxito de las intervenciones cognitivas puede dar lugar a una disforia adicional.
• Hipnosis: las intervenciones hipnoterapéuticas a menudo pueden aliviar los impulsos autodestructivos o reducir los síntomas, como los flashbacks, las alucinaciones disociativas y las experiencias de influencia pasiva (2).

Terapia electroconvulsiva: en algunos pacientes, la TEC sirve para aliviar los trastornos del estado de ánimo resistentes y no empeora los problemas de memoria disociativos. La experiencia clínica obtenida en ámbitos asistenciales especializados sugiere que un cuadro clínico de depresión mayor con características melancólicas persistentes y resistentes presentes en todos los estados alternantes podría pronosticar una respuesta positiva a la TEC. Pero esta respuesta suele ser solo parcial, al igual que sucede típicamente con tratamientos somáticos más eficaces en la población con trastorno de identidad disociativo (2).

Psicofarmacología: los antidepresivos suelen ser un recurso importante para reducir la depresión y estabilizar el estado de ánimo. Los clínicos han descrito cierto grado de éxito con el uso de antidepresivos ISRS, tricíclicos e inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), β-bloqueantes, clonidina, anticonvulsivos y benzodiazepinas para reducir síntomas intrusivos, la hiperactivación y la ansiedad en pacientes con trastorno de identidad disociativo (2).

Terapia familiar: la terapia familiar o de pareja a menudo es importante para conseguir la estabilización a largo plazo y tratar los frecuentes procesos patológicos de la familia y de la pareja que afectan a los pacientes con trastorno de identidad disociativo y a sus familiares (2).

Terapia de expresión y ocupacionales: La terapia de expresión a través del movimiento puede facilitar la normalización del sentido del cuerpo y de la imagen corporal de estos pacientes gravemente traumatizados, la terapia ocupacional puede ayudar al paciente mediante la realización de actividades centradas y estructuradas que pueden ser completadas con éxito y, así mismo, le pueden ayudar a establecer una base desde la cual manejar los síntomas (2).

PRONÓSTICO:

El deterioro en el trastorno de identidad disociativo varía ampliamente, puede ser mínima en pacientes con alto funcionamiento, con el tratamiento, el funcionamiento de relación social y ocupacional puede mejorar, pero algunos pacientes responden muy lentamente al tratamiento y puede ser necesario un tratamiento de apoyo a largo plazo (4).

Los síntomas son principalmente disociativos y postraumáticos, por lo general, estos pacientes funcionan bien y se recuperan completamente con el tratamiento (4).

Los síntomas disociativos se combinan con síntomas prominentes de otros trastornos, como trastornos de la personalidad, del estado de ánimo, de la alimentación y por abuso de sustancias. Estos pacientes mejoran más lentamente, y el tratamiento no tiene tanto éxito o es más prolongado y dependiente de las crisis (4).

Los pacientes no sólo tienen síntomas intensos debido a trastornos mentales coexistentes, sino que también pueden permanecer emocionalmente unidos a sus presuntos maltratadores. El tratamiento de estos pacientes puede ser un desafío, a menudo requieren terapia prolongada destinada a controlar los síntomas más que a conseguir su integración (4).

CONCLUSIÓN:

Estamos ante uno de los trastornos psiquiátricos mas desafiantes en todos sus ámbitos, ya que si bien es cierto no es de las más frecuentes, pero requiere un buen análisis para poder diagnosticarla, se ha demostrado, su principal característica es que presenta distintas identidades y amnesia, estudios demuestran relación con eventos traumáticos mas en la niñez, el diagnostico incluye múltiples criterios, pero en especial hay uno que determina el mismo, además de la variedad en tratamiento disponible que su eficacia depende del estado individual de cada paciente.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA:

1. Dr. Celso Arango López, Dr. José Luis Ayuso Mateos, Dr. Eduard Vieta Pascual, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM 5, Quinta edición, Editorial medica Panamericana, 2014.
2. Benjamin James Sadock, Virginia Alcott Sadock, Pedro Ruiz, Kaplan y Sadock, Sinopsis de Psiquiatria, Ciencias de la Conducta / Psquiatria clínica, Decimoprimera edición, 2015.
3. Mikel Munárriz, Paz García-Portilla y Miquel Roca, Manual del residente en Psiquiatria, 2009.
4. David Spiegel, MD, Stanford University School of Medicine, Manual MSD, versión digital para profesionales, 2023, https://www.msdmanuals.com/es-cr/professional/trastornos-psiqui%C3%A1tricos/trastornos-disociativos/trastorno-disociativo-de-la-identidad.
5. Mikel Haranburu Oiharbide, Nekane Balluerka Lasa, Arantxa Gorostiaga Manterola, Trastorno identidad disociativo, Interpsiquis, 2020.
6. González Molina, Lucila; Ponieman, Micaela; Areco Pico, M. Marta, Acerca del trastorno de identidad disociativo, modelos explicativos de enfoque cognitivo, 2020, https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=369166429003.