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Geriatrización de la cirugía

Geriatrización de la cirugía

Autora principal: Dra. Griselda Guerrero Varona

Vol. XVII; nº 3; 154

Geriatric surgery

Fecha de recepción: 18/10/2021

Fecha de aceptación: 31/01/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 3 – Primera quincena de Febrero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 3; 154

Autora:

Dra. Griselda Guerrero Varona

Especialista de Primer Grado en Cirugía General; Hospital Docente Clínico Quirúrgico “10 de Octubre”; La Habana, Cuba,

La Cirugía es la parte de la Medicina que tiene por objeto curar las enfermedades por medio de operaciones hechas con las manos o a través de instrumentos. El mundo se hace viejo. Es la primera vez en la historia de la humanidad en que un gran número de personas llegan a la ancianidad. Cuba no es una excepción; es por esto que nos planteamos como objetivo principal, valorar la atención del anciano con patologías quirúrgicas en la actualidad. Aunque existen referencias a estudios realizados acerca del tema, aún es insuficiente y no todos estamos preparados para afrontar un nuevo fenómeno demográfico como es el envejecimiento poblacional.

Palabras clave: anciano; cirugía; factores de riesgo; adulto mayor; complicaciones.

The surgery is a side of medicine has an objective to care the disease throw out the operations without the hands or instruments. The world will be old. Is the first time in the world history that in grand numbers of persons will be arrived at the old age. Cuba is not exception, for this fact we aimed like main goal, to measure the attention of the elderly with surgical pathologies al the present. Although mentions exist when the accomplished studies approach of the subject, still he is mean and be prepared completely to confront a demographic phenomenon as is the demographic aging.

Keywords: elderly, surgery, risk factors, senior adult, complication

Introducción

La denominada población del adulto mayor (mayores de 60 años según la OMS) ha experimentado en los últimos años importantes cambios en sus características demográficas, sociales y económicas que requieren ser tomadas en cuenta en las políticas de desarrollo social.1

La presencia cada vez mayor de ancianos a nivel mundial implica no solo un simple aumento de la proporción, sino que establece el aumento absoluto de un grupo social con características propias, su existencia ha de considerarse como un logro social extraordinario, pero a la vez implica un desafío; “él de una ancianidad saludable que ha dejado de ser una excepción y el privilegio para convertirse en una oportunidad” ; programas que apuntan a una calidad de vida cada vez mejor; basados en el conocimiento del estado de salud de este grupo generacional, así como de sus demandas. El envejecimiento es un proceso de transformación de cualquier aspecto de la realidad que tiene lugar en su paso de interacción con el medio; el cual se subdivide en el envejecimiento individual, irreversible y que experimenta cada persona en el transcurso de la vida; y el envejecimiento demográfico o poblacional, referido al incremento de la proporción de ancianos con respecto al conjunto de la población a que pertenecen. Hoy el envejecimiento, constituye un acontecimiento natural que involucra cierto número de cambios fisiológicos, psicológicos y sociales en el organismo del individuo; crece exponencialmente, demandando nuevas políticas sociales, económicas, científicas y humanitarias.

Cuba no ha sido una excepción en este fenómeno, nuestro país a pesar de considerarse un país del llamado tercer mundo; puede ubicarse entre las naciones con mayor tasa de envejecimiento, lo cual ha incrementado la toma de decisiones gubernamentales con el objetivo de enfrentar este acontecimiento. Por ejemplo, en el año 2012 su índice alcanzaba el 18,1% y la esperanza de vida era de 77,97 años, la cual puede prolongarse a 8, durante 11 años más, si se arriba a los 80 años. En el 2025, con un cuarto de su población con 60 años y más, será el país más envejecido de América Latina y el Caribe, y en el 2050 se ubicará entre los cuatro primeros a nivel mundial.2

En la sociedad actual las dificultades propias en la cirugía del anciano, y a su vez los éxitos de la cirugía geriátrica, han establecido en los pacientes tres circunstancias: por un lado, indicación quirúrgica y buen pronóstico a priori; por otro, alto riesgo y contraindicación a la intervención, y, por último, necesidad de tratamiento quirúrgico para la supervivencia, pero con resultados que pueden ser desalentadores. En este tercer grupo surge la siguiente pregunta: ¿qué es lo éticamente aceptable?, a la que pueden darse dos posibles respuestas: ofrecer una intervención en situación límite o no intervenir al paciente y cuidarlo, ayudándole a morir bien. Resolver este conflicto de forma ética es muy difícil, ya que no hay muchos estudios sobre qué actitud es la correcta ni, a veces, consenso entre profesionales. Se suele dar, además, en casos de cirugía de emergencia que obligan a una respuesta rápida, con una valoración precaria del enfermo, lo que dificulta el diálogo con el paciente y sus familiares.

Es propósito de la autora, como parte de un estudio ya realizado acerca del comportamiento de las patologías quirúrgicas en mayores de 60 años; destacar la aparición de un nuevo problema social, científico y médico que es la cirugía electiva y urgente con resultados satisfactorios en pacientes que han llegado a la ancianidad; otorgándole una calidad de vida posquirúrgica adecuada.

Diseño metodológico

Para la realización de este estudio; se utilizó el método cualitativo descriptivo, analítico longitudinal, acerca del desarrollo de la cirugía en las personas mayores de 60 años; con el antecedente de trabajo previo realizado por la autora acerca de comportamiento del abdomen agudo en pacientes mayores de 60 años en el Hospital Docente Clínico Quirúrgico “10 de Octubre” de La Habana; Cuba. Esta investigación se propuso como una necesidad de orientación para   los profesionales de la salud relacionados con el área quirúrgica de factores asociados al envejecimiento que pueden intervenir en la decisión de operar o no a un adulto mayor con patologías que lo requieran. Los datos empleados fueron guardados en el total anonimato y utilizados con fines investigativos.

Análisis

Actualmente el  envejecimiento poblacional trae consigo que más personas adultas acudan a los servicios de salud , en busca de asistencia médica, se practican cerca de 136 intervenciones por cada 100,000 habitantes en personas de 45 a 64 años de edad, pero estos aumentan a 190 por cada 100,000 en aquellos de 75 años en adelante.3 Por tanto la elevación de la expectativa de vida de la población se deduce por el aumento de pacientes que se operan en edades superiores a los 60 años, y una gran cantidad lo hace de manera urgente.

La edad; es tomada como un predictor importante, de aumento de la morbilidad y la mortalidad operatorias y, se considera que por encima de los 70 años aumenta el riesgo quirúrgico, lo que constituye, para algunos facultativos, un factor importante como causa de complicaciones relacionadas con el acto quirúrgico.

Actualmente las personas mayores de 60 años, son clasificadas por grupos de edades, a partir de los 60 años en:

  • Tercera edad: de 60 a 74 años
  • Cuarta edad: de 75 a 89 años
  • Longevos: de 90 a 99 años
  • Centenarios: de 100 a 104 años
  • Supracentenarios: por encima de los 105 años

Lo cual ha permitido conocer las características de los ancianos por grupos definidos de edades, dentro del rango del adulto mayor y conocer la capacidad de dependencia; fragilidad y comorbilidades de ellos, sabiendo que: 4,5

Fragilidad:  es el estado de vulnerabilidad aumentada frente a situaciones de estrés como resultado de una disminución de reserva funcional fisiológica de órganos y sistemas que comporta dificultad para mantener la homeostasis.

Dependencia: estado en el que se encuentran las personas que, por razones ligadas a la falta o la pérdida de autonomía física, psíquica o intelectual, tienen necesidad de asistencia y/o ayudas importantes a fin de realizar los actos corrientes de la vida diaria y, de modo particular, los referentes al cuidado personal. (Estrasburgo 1998; Consejo de Europa)

Comorbilidad: son los antecedentes patológicos personales.

Según las anteriores definiciones podemos, desde el punto de vista didáctico clasificar a los adultos mayores:

  • Según patología: – anciano sano

                              – anciano enfermo

  • Según reserva funcional: – activo (> 60%)

                                           – frágil/riesgo (< 60%)

                                            – dependiente (<30%)

  • Velocidad en que aparece: – óptimo (cruza el umbral de fragilidad después de 75años)

                                             – usual (alrededor de 75 años)

                                             – patológico (antes de 75 años)

Esto nos permite la toma de decisión del momento favorable para realizar el tratamiento quirúrgico del paciente adulto mayor; parámetros que forman parte de guías de evaluación preoperatorias para este grupo poblacional, en países desarrollados; como España.6

Conociendo las diferencias entre la cirugía electiva y la urgente; la autora coincide con otros colegas desarrolladores de estudios afines que el adulto mayor, presenta una mejor evolución cuando su patología quirúrgica es solucionada de manera electiva.

Cirugía Electiva Cirugía Urgente
Cuidadosa selección de pacientes Rápida selección de pacientes
Pacientes con buen estado cognitivo, nutricional y funcional Pacientes con posible deterioro cognitivo, nutricional y funcional
Mayor capacidad de decisión del paciente Menor capacidad de decisión del paciente
Optimización preoperatoria Estabilización hemodinámica preoperatoria
Estado mórbido diferible, menos grave a corto plazo Estado mórbido inminente, más grave a corto plazo
 Mayor tiempo y capacidad para establecer las prioridades del paciente Tiempo y capacidad limitada para establecer las prioridades del paciente
Morbilidad semejante a cirugía en < 65 años Morbilidad mayor a cirugía en < 65 años
Mortalidad semejante a cirugía en < 65 años Mortalidad mayor a cirugía en < 65 años

En vista al aumento de ancianos operados, con complicaciones postoperatorias, que conllevan a reintervenciones urgentes o programadas y aumento de la mortalidad quirúrgica, es una opción básica buscar una herramienta capaz de disminuir la ocurrencia de complicaciones y por ende el aumento de la mortalidad en nuestro medio.

En el año 1941 la Asociación Americana de Anestesiología desarrolló una clasificación del estado físico, previo a la cirugía, en seis grados, luego añadió una séptima, definida en 1963 con cinco clases. Se utiliza como escala para estimar el riesgo perioperatorio. Clasificación controversial  ya que algunos autores consideran que conlleva a una correlación con el riesgo anestésico, quirúrgico y que las tasas de complicaciones de mortalidad están directamente relacionadas con las categorías del riesgo anestésico, afirmación en la que se apoyan para realizar las encuestas de morbimortalidad.7 Esta escala de valoración muy usada en nuestro sistema para evaluar también al anciano; deja de evaluar los aspectos relacionados con la patología quirúrgica responsable de la intervención del paciente, que determinan el tiempo en que será sometido al stress operatorio, las dificultades técnicas del proceder; y el estado postoperatorio del mismo; además posee un carácter subjetivo ya que solo se basa en parámetros clínicos.

¿Cómo lograr una evaluación satisfactoria del paciente anciano con patología quirúrgica, con una respuesta operatoria y postoperatoria efectiva?

Una manera de lograrlo es conociendo las prioridades del paciente:

  • Mantener una vida independiente
  • Mantener una vida dependiente pero consciente
  • Medidas de confort
  • Prolongar la vida

Para lograr lo anterior es necesario evaluar el riesgo –beneficio quirúrgico, siendo el beneficio, aquellos factores que permiten al paciente satisfacer sus propósitos; y los riesgos: la morbilidad, mortalidad, dependencia e institucionalización. Esto le permitiría al cirujano elegir el momento y la manera más oportuna de realizar la intervención. Una disyuntiva sería operar o no; cuando los riesgos superan los beneficios; pero no estaríamos cumpliendo los propósitos del paciente, estaríamos condenándolo a no tratarlo de manera electiva, dejándole la opción del tratamiento quirúrgico de urgencia, donde los riesgos superan los beneficios y los resultados pudieran ser catastróficos. Pero al realizar una valoración integral, donde el facultativo pueda estimar la fragilidad, dependencia y comorbilidad del paciente entonces tendría una alternativa quirúrgica; actualmente muy discutida aún, pero le daría posibilidades terapéuticas quirúrgicas al adulto mayor que valdría utilizar; la cirugía mínimo invasiva, una opción no despreciable para el adulto mayor, por sus múltiples ventajas.10,11,12

Cuando los riesgos son menores que los beneficios entonces solo bastarían la valoración de un modelo predictivo que ajuste el riesgo a las características individuales del paciente, mediante la valoración geriátrica del estado cognitivo, estado funcional y estado nutricional.  Al realizarse de esta manera lograríamos resultados óptimos.

Conclusiones

¿Sería necesaria la formación geriátrica del cirujano general en el futuro venidero; ante el fenómeno del envejecimiento poblacional?

Una evaluación preoperatoria integral que incluya la valoración de un especialista; de tantos y estudios como sean necesarios para determinar con exactitud el riesgo quirúrgico y anestésico del paciente adulto mayor, teniendo en cuanta los aspectos fisiológicos propios de este grupo poblacional, son la clave del éxito para garantizar una atención quirúrgica segura.

Bibliografía

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