Valoración y manejo extrahospitalario urgente de la gestante con episodio convulsivo

venopunción, manchas café con leche-, cuello -rigidez de nuca, cicatrices en región anterior- y abdomen -hepatopatías-.

• Valoración del estado neurológico: Glasgow, reflejos pupilares, alteración de reflejos espinales.
• Exploración cardiológica: presencia de 3º-4º ruidos.
• Exploración pulmonar: presencia de estertores.
• Exploración de estigmas de enfermedades sistémicas.

A nivel extrahospitalario, las pruebas complementarias que deberían realizarse son:

• EKG si se sospecha origen cardíaco.
• Glucemia capilar y pulsioximetría.
• Toma de muestras de sangre y orina -para posterior analítica en laboratorio-.

El examen obstétrico debe evaluar la vitalidad y el crecimiento fetal y su relación con la edad gestacional –altura uterina-.

Tratamiento.

Las convulsiones focales requieren una actuación inmediata, aunque no comprometen la vida de la paciente, ya que son de evolución espontánea y normalmente autolimitadas.

En las convulsiones generalizadas durante las crisis debe administrarse O2 al 50% con mascarilla, preferiblemente con bolsa de reservorio (100%), evitar que pueda golpearse y permeabilizar y mantener la vías aérea, si es posible.

En el estatus postcrítico debe continuarse con las medidas anteriores, colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo de 30–40º sobre la horizontal y canalizar vía venosa con suero fisiológico.

Antes de seleccionar las medidas terapéuticas y el tratamiento farmacológico en la gestante, deben realizarse varias diferenciaciones que incluyen, básicamente, los antecedentes epilépticos o convulsivos –conocidos o no- y la edad gestacional.

1. Edad gestacional menor de 20 semanas y/o epilepsia conocida:

 Las medidas generales deben incluir:

• El acceso y mantenimiento de las vías respiratorias superiores permeables –cánula orofaríngea (Guedel)-.
• Aspiración de secreciones y oxígeno con cánula nasal a 6 litros/minuto.
• Canalización de vía periférica.
• Colocación de sonda de Foley para cuantificar el volumen urinario y tomar muestra para laboratorio.
• Ayuno absoluto.

Como alternativas terapéuticas anticonvulsivantes se incluyen:

• Si la causa del estatus epiléptico es desconocida emplear infusión de 250 ml de SG al 5% con 100 mg de Tiamina.
• Diazepam (10 mg/2 ml). Se diluye una ampolla en 8 ml de suero fisiológico, administrando 2 mg/min. Esta dosis puede repetirse cada cinco minutos, hasta un máximo de 40 mg.
• Midazolam (15 mg/3 ml). Dosis de carga de 10 mg, seguidos de perfusión a 0,05-0,4 mg/kg/h si se precisa.
• Fenitoína (250 mg/5 ml). Dosis de ataque 15 mg/kg IV a pasar en una hora. Dosis de mantenimiento: 250-500 mg/12 horas oral o IV. Niveles terapéuticos entre 10-20 μg/ml.

Si la respuesta no es positiva y no se consigue controlar, se deberá trasladar a UCI.

2. Edad gestacional mayor de 20 semanas, puerperio y/o ausencia de antecedentes hipertensivos o epilépticos.

En esta situación, la recomendación es iniciar el tratamiento como si se tratase de una eclampsia, con lo que debería finalizarse el embarazo con la mayor urgencia posible, siempre antes de las 48 horas postconvulsión, y tras conseguir la estabilización de la paciente.

Las medidas generales serían las mismas que para las pacientes con edad gestacional menor de 20 semanas y/o epilepsia conocida:

• El acceso y mantenimiento de las vías respiratorias superiores permeables –cánula orofaríngea (Guedel)-.
• Aspiración de secreciones y oxígeno con cánula nasal a 6 litros/minuto.
• Canalización de vía periférica.
• Colocación de sonda de Foley para cuantificar el volumen urinario y tomar muestra para laboratorio.
• Ayuno absoluto.

Como alternativas terapéuticas anticonvulsivantes se incluyen:

• Sulfato de Magnesio (1,5 mg/10 ml). Dosis de ataque 4 gr en 100cc SG 5% a pasar en 1 hora. Mantenimiento 1-2 g/hora en perfusión continua.
• Monitorización de la función renal, neurológica y cardiorrespiratoria. En caso de intoxicación, administrar 1 gramo de Gluconato de Calcio, diluido en 100 ml de suero fisiológico, en 15 minutos.
• Diazepam (10 mg /2 ml). Se diluye una ampolla en 8 ml de suero fisiológico, administrando 2 mg/min. Esta dosis puede repetirse cada cinco minutos, hasta un máximo de 40 mg.
• Fenitoína (250 mg/5 ml). Dosis de ataque 15 mg/kg IV a pasar en una hora. Dosis de mantenimiento: 250-500 mg/12 horas oral o IV. Niveles terapéuticos entre 10-20 μg/ml.

Alternativas terapéuticas antihipertensivas empleadas:

• Hidralazina IV: 5 mg en bolo, repetir a los 10 min si no hay respuesta. Perfusión continua a 3-10 ml/h.
• Labetalol IV: Contraindicado en insuficiencia cardíaca congestiva, asma y bradicardia. Iniciar con 20 mg administrados durante 1-2 minutos. Repetir a los 10 min si no hay respuesta doblando la dosis, sin sobrepasar los 220 mg. Perfusión continua a 100 mg/6 horas.
• Nitroprusiato sódico IV: Contraindicado en caso de encefalopatía hipertensiva. Usar solo si fracasan las demás alternativas terapéuticas por su elevada toxicidad fetal. Dar perfusión continua a 25 μg/kg/min, aumentando la dosis 0,25 μg/kg/min cada 5 minutos.

Derivación Hospitalaria.

El traslado debe realizarse siempre con personal sanitario y preferiblemente en ambulancia medicalizable. La derivación se realizará:

• Ante toda paciente que presente una primera crisis convulsiva.
• Cuando no se objetive un factor desencadenante, no esté aclarado o precise hospitalización por sí mismo.
• En la paciente epiléptica conocida cuando aparezcan:
  • Crisis atípicas, con características distintas a las habituales.
  • Crisis repetidas.
  • Lesiones traumáticas graves en el curso de la crisis.
  • Circunstancias asociadas que lo justifiquen (dificultad respiratoria, etc.).
  • Presencia de estatus convulsivo.

Conclusiones.

El diagnóstico de la pre-eclampsia-eclampsia se realiza de forma tardía en muchas ocasiones, por lo que debe insistirse en la necesidad de realizar controles prenatales precoces y frecuentes, de ahí la importancia de realizar una historia clínica perinatal detallada en todas las gestantes -en ausencia o no de antecedentes convulsivos- y un registro exhaustivo de las cifras tensionales.

Debe evaluarse además la presencia y severidad del síndrome hipertensivo y realizarse un diagnóstico diferencial entre las distintas causas del estatus convulsivo durante la gestación. Al mismo tiempo, deben reforzarse los conocimientos acerca de su manejo y opciones terapéuticas disponibles en el medio extrahospitalario, con el objeto de poder instaurarlas precozmente de ser necesarias, para minimizar los efectos sobre la salud materna y fetal.

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