Guía de conocimientos del síndrome compartimental en extremidades

Guía de conocimientos del síndrome compartimental en extremidades

Autora principal: Rebeca Priscilla Flores Quesada

Vol. XVIII; nº 12; 559

Limb compartment syndrome knowledge guide

Fecha de recepción: 21/05/2023

Fecha de aceptación: 16/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 559

Autor: Rebeca Priscilla Flores Quesada

Investigador independiente, San José, Costa Rica

Declaración de buenas prácticas: Todos los autores del manuscrito han participado en la elaboración del artículo y no se encuentran conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Hemos obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Hemos preservado las identidades de los pacientes.

Resumen: 

El síndrome compartimental (SC) es una condición médica que se caracteriza por el aumento de la presión  intracompartimental  Esta presión elevada puede ser causada por una variedad de afecciones y se clasifica en dos tipos principales: agudo y crónico. En el SC agudo, la presión intracompartimental elevada compromete el flujo sanguíneo y puede resultar en la pérdida funcional de los tejidos afectados.

Esta forma de SC a menudo está asociada con fracturas debido a traumatismos cerrados, que representan aproximadamente el 69% de los casos agudos. Por otro lado, el SC crónico se desarrolla gradualmente y puede estar relacionado con condiciones como el esfuerzo repetitivo en atletas o personas que realizan actividades físicas intensas de forma repetida. Es fundamental reconocer los signos y síntomas del SC para actuar de inmediato, ya que el diagnóstico y tratamiento tempranos son cruciales para prevenir complicaciones graves y preservar la función normal de los tejidos afectados.

Palabras clave: Síndrome compartimental, fasciotomía, presión compartimental

Abstract:

Compartment syndrome (CS) is a medical condition characterized by increased intracompartmental pressure. This elevated pressure can be caused by a variety of conditions and is classified into two main types: acute and chronic. In acute CS, elevated intracompartmental pressure compromises blood flow and may result in functional loss of affected tissues. This form of CS is often associated with fractures due to blunt trauma, which account for approximately 69% of acute cases. On the other hand, chronic CS develops gradually and may be related to conditions such as repetitive exertion in athletes or people who perform intense physical activities repeatedly. It is essential to recognize the signs and symptoms of CS in order to act immediately since early diagnosis and treatment are crucial to prevent serious complications and preserve the normal function of the affected tissues.

Keywords: Compartment syndrome, fasciotomy, compartment pressure

INTRODUCCION:

El síndrome compartimental (SC) en las extremidades se caracteriza por un aumento de la presión dentro de los compartimentos musculares en los miembros afectados. Existen dos formas de presentación: aguda y crónica. Si no se trata adecuadamente en un tiempo oportuno, la gravedad de los daños aumentará, comenzando con una reducción en la perfusión vascular que puede provocar necrosis en el tejido y el desarrollo del síndrome de Volkmann, e incluso daño sistémico en el paciente.

Por lo tanto, es crucial estudiar este tema para su correcto manejo y prevención. El personal de salud debe estar preparado en casos de emergencia quirúrgica, como traumas, quemaduras o mordeduras de serpientes, donde puede ser necesaria una intervención quirúrgica inmediata con descompresión del miembro afectado a través de una fasciotomía. En casos crónicos, se requiere proporcionar educación adecuada, tratamiento farmacológico para el dolor y seguimiento adecuado, con el objetivo de mantener la calidad de vida y prevenir complicaciones irreversibles o mortales.

Este trabajo enfatiza la importancia del médico general, quien debe tener conocimientos de anatomía de las extremidades, procesos fisiológicos y patológicos, así como reconocer los signos clínicos típicos del síndrome compartimental, como dolor, aumento de presión, parestesias, parálisis y ausencia de pulso, para realizar un diagnóstico correcto en el momento adecuado y asegurar un buen desarrollo clínico con el tratamiento adecuado

GENERALIDADES DEL SINDROME COMPARTIMENTAL

Etiología 

El síndrome compartimental es el resultado de un aumento de la presión intersticial dentro de un espacio cerrado causado por diversas afecciones agrupado dentro de los dos tipos conocidos: agudo y crónico, en el cual compromete el flujo sanguíneo, provoca perdidas funcionales de los tejidos, problemas renales, siendo las fracturas asociadas a trauma cerrado los responsables en el 69% de los casos agudos (1).

Aplastamientos:

El síndrome de aplastamiento se manifiesta consecuencia de fuerzas de aplastamiento debido al impacto en extremidades provocado de forma constante por alguna situación traumática, cursando con compromiso circulatorio y muerte de los pacientes por insuficiencia renal secundaria al traumatismo de la extremidad siendo la complicación más común (1)

Envenenamiento por mordedura de serpiente:

El envenenamiento es causado por serpientes que inoculan sustancias tóxicas a tejidos, provocando alteraciones fisiopatológicas, la mayoría de estos accidentes ofídicos son causados por la familia Viperidae (3), el inicio de los síntomas se da a partir de los 10 a 20 minutos con edema local (4)^, entre las complicaciones tenemos el síndrome compartimental en un 0.5 -3% siendo la perdida de propiocepción la más importante, debido a que el edema, la disminución de los pulsos y el dolor están presentes en todos los pacientes con envenenamiento Bothropico, si no hay disminución de la presión después de iniciar manitol 5cc/kg cada 6-8 horas por 24 horas, se deberá llevar a cabo la fasciotomía (4)

Signos y síntomas clínicos

Se debe analizar al paciente tanto microscópicamente como macroscópicamente, por ende el médico debe agilizar su ojo clínico y su juicio diagnóstico, podemos observar los siguientes signos clínicos(5):

• Dolor: dolor profundo y punzante, puede ser difuso o localizado, va a aumentar con la elevación del sitio afectado y disminuye con la utilización de fármacos.
• Palidez: usualmente es un signo tardío, asociado a compromiso progresivo de la presión tisular y la piel parece fría.
• Presión: a la palpación la extremidad se notará tensa y caliente, con presiones superiores a los 30 mmhg.
• Parestesias: usualmente es el primer síntoma que el paciente notara, siendo posible indicación de una isquemia nerviosa. Va a referir “hormigueos”, “pinchazos”.
• Parálisis: signo tardío que se evidencia con movimientos débiles de las articulaciones distales.
• Ausencia de pulsos: signo tardío, no se evidencia en el momento del diagnóstico.

Diagnóstico 

Para realizar el correcto diagnóstico del síndrome compartimental debemos saber identificar si es agudo o crónico. El médico atenderá al paciente realizando una historia clínica, exploración física y medición de la presión intracompartimental si el paciente tiene historia de alguna quebradura, trauma, o etiología que nos dirija a un posible síndrome compartimental agudo, se recomienda una presión umbral de 30 mmhg, la cual se deberá medirse utilizando una aguja dentro del compartimento a evaluar, conectada a un manómetro, si está alterada será necesario considerar una fasciotomía de inmediato antes de producirse lesiones tisulares irreversibles. Además, cabe destacar que es esencial tener conocimiento anatómico de las extremidades antes de medir la presión.

Por otra parte, se sospechará de síndrome compartimental crónico cuando en la historia clínica se entreviste al típico paciente, que es un corredor de maratón, pacientes con esfuerzos físicos repetidos o deportivas, sin poseer algún antecedente traumático, va a referir dolor y tensión aproximadamente 30 minutos desde que comenzó el ejercicio y desapareciendo 15-30 minutos posterior a la terminación del ejercicio, según Detmer en el 82% de los casos es un compromiso bilateral. El diagnóstico en pacientes crónicos se efectúa cuando la presión en reposo o pre ejercicio aumenta los 15 mmhg, luego de 1 minuto de ejercicio más de 30 mmhg, o posterior a los 5 minutos más de 20 mmhg, se deberá confirmar una o más de estas tres opciones, para diagnosticar síndrome compartimental crónico (6)

Fisiopatología 

Es un aumento de presión en el interior de las vainas que está compuesta por los músculos de las extremidades, dando como resultado si llega a un punto crítico al aumento de presión hidrostática, extravasación de líquido puede, aumento del edema, isquemia nerviosa, isquemia muscular y por último se llegará a una necrosis del compartimento.  Como resultado final se caracteriza por flexión de los músculos, parálisis, anestesia cutánea y alteraciones tróficas de la piel (7) Además tener en cuenta la contractura isquémica de volkman que se define como una secuela morfológica y funcionales de la necrosis muscular y nerviosa que sigue un SCA no tratado correctamente o de mala evolución, las características son: alteraciones neurológicas, cutáneas, articulares y musculares (2). Ver Imagen n.º 1. Fisiopatología de síndrome compartimental por envenenamiento e imagen n.º 2. Fisiología de síndrome compartimental agudo (ambas imágenes al final del artículo).

Anatomía de las extremidades

Miembros inferiores: 

Entre los límites de las extremidades inferiores, conocemos que están compuestos por hueso, tejido, arterias, venas, nervios, y vasos linfáticos rodeados de tejido conectivo elástico, conocidas como vainas. La función de las vainas radica en que dividen el contenido en compartimentos (2) Compartimentos del muslo:  glúteo, iliaco, anterior, posterior. Compartimentos de la pierna: lateral , posterior profundo, posterior superficial. Compartimentos del pie:  Anterior, lateral, medial. Siendo la estructura anatómica con una incidencia del 3-17% de fracturas cerradas en tibia. Los sitios de menor incidencia de un síndrome compartimental osteomuscular son el pie y glúteos(1)

Miembros superiores:

Con respecto a los miembros superiores, podemos distinguir tres espacios  con sus respectivos compartimentos (2): Compartimentos del brazo:  Deltoides, Anterior, Posterior. Compartimentos del antebrazo: Volar, Lateral, Posterior. Compartimentos de la mano:  Palmar medio, Tenar, Hipotenar. Los sitios de menor incidencia de un síndrome compartimental osteomuscular son la mano y el brazo.

ATENCION DEL SINDROME COMPARTIMENTAL EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION

Prevención pre hospitalaria: Aplicación correcta del torniquete, vendaje compresivo y amputación

Torniquete

Es importante saber utilizar correctamente el torniquete, aunque está asociado a complicaciones locales y sistémicas, en su prolongada utilización se ha debatido su uso cuando lleva más de 6 horas colocado, por lo cual entre las prevenciones pre hospitalarias serán evitar isquemias irreversibles. La inmovilización es importante no solo para disminuir el dolor, sino también para evitar el sangrado, por ende cuando haya sospecha de fractura de huesos largos o fractura pélvica se tratará de cerrar la pelvis disminuyendo el sangrado. Para realizar un torniquete de forma pre hospitalaria se deberá presentar alguna de las siguientes indicaciones (8):

• No es posible controlar el sangrado por métodos de presión.
• Heridas profundas o que por sus particularidades no se permita controlar el sangrado
• Sangrado activo necesario de intervenciones emergentes (ABC)
• Sangrado de múltiples focos
• Herida con cuerpo extraño que cursa con sangrado activo
• Situación en la que el número de pacientes supere a la cantidad de rescatadores.

La aplicación correcta del torniquete se puede describir por varios pasos a seguir (8):

• Analizar si la hemorragia es significativa, en caso de la utilización en pierna por encima de la rodilla o brazo por encima del codo.
• Utilizar compresión directa con una cinta ancha de mínimo 5 cm a ser posible elástica, nunca se debe colocar sobre la herida o la fractura del paciente.
• Apretar el torniquete lo suficiente para detener la hemorragia, siempre sintiendo el pulso, si se detiene por completo es que está suficientemente apretado, por ende debe ser adecuada la presión que se coloca en la herida o fractura, para evitar un síndrome compartimental.
• Anotar la hora en que se produce la lesión para determinar el lapso de tiempo para realizar el correcto manejo del paciente, procurando la conservación del miembro afectado.

Vendaje compresivo

Se utilizan para interrumpir la hemorragia, entre los vendajes comercializados tenemos el denominado “vendaje israelí”, ya que se utiliza por los militares, además tenemos vendajes improvisados con grandes cantidades de gasa y con una venda elástica que se enrolla alrededor del miembro herido, entre las desventajas importantes que tiene el vendaje con respecto al torniquete es que requiere bastante tiempo y a menudo también “un par de manos”, además cabe añadir que es difícil o imposible colocar adecuadamente los vendajes compresivos sobre miembros que han sufrido una amputación parcial o completa (8)

Amputaciones pre hospitalarias

La amputación de emergencia se practica con poca regularidad, pero realizarla puede salvar muchas vidas, existen algunas indicaciones para realizar una amputación pre hospitalaria, que son las siguientes (9):

• Un riesgo inmediato y real para la vida del paciente debido a una emergencia de seguridad en la escena.
• Un paciente en deterioro atrapado físicamente por una extremidad cuando es casi seguro que morirá durante el tiempo necesario para asegurar la extracción
• Una extremidad que este retraso en la extracción y evacuación de la escena en una situación potencialmente mortal, no inmediata.
• El paciente está muerto y sus extremidades están bloqueando el acceso a víctimas potencialmente vivas.

PREVENCION EN ATENCION PRIMARIA

Protección al hacer actividad física:

Los médicos generales podrán prevenir el síndrome compartimental crónico, detectando los posibles pacientes propensos a sufrirlo, aconsejando a sus pacientes deportistas los cuales el número de personas aumenta paulatinamente en todo el mundo y por consiguiente aumentara el número de lesiones y enfermedades relacionadas con la práctica deportiva. Los pacientes que lo sufren generalmente se encuentran en la veintena o en la treintena, y parece independiente del sexo, raza, peso o estatura. Además se da en un 15% de corredores de competición y en un 5% de aficionados, además la prevalencia en patinadores profesionales ha aumentado tras el comienzo del uso de patines en línea (10).

Prevención farmacológica:

Se deberá tener en cuenta reacciones entre medicamentos, se ha visto que la administración de simvastatina con risperidona puede ser causa de síndrome compartimental. Tal es el caso de un paciente que este medicado con un antipsicótico atípico (el cual se asocia con frecuencia a efectos secundarios metabólicos como diabetes, obesidad o hiperlipidemias) y se deba medicar el problema metabólico con simvastatina  (Las estatinas son inhibidores de la hidroximetilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa, se recetan ampliamente para tratar la hiperlipidemia. Se sabe que el daño miogénico es uno de sus efectos secundarios) (11).

También se ha informado que el litio causa una forma atípica de síndrome compartimental: a traumático, indoloro y que afecta solo a uno de cada cuatro compartimentos tibiales. Se considera que altera la percepción del dolor con efecto sobre los receptores del dolor, por lo que los pacientes parecen obnubilados (11).

Tratamiento no farmacológico en atención primaria

Entre las posibles actitudes terapéuticas no farmacológicas para tratar un síndrome compartimental crónico por ejercicio, son los siguientes (10):

• Masaje intermitente con estiramientos específicos (sirve para reducir el inicio del dolor, por lo tanto no cura el síndrome, solamente previene la enfermedad).
• Reajuste de la actividad física: reducción de la actividad o discontinuidad de la actividad deportiva, cambio de la actividad realizada al ciclismo ya que el pedaleo no aumenta la presión intracompartimental o modificación de las actividades lo que no es muy asequible en atletas de alto nivel competitivo. Los patinadores de largas distancias generalmente deciden cambiar a actividades velocidad de corta distancia si rechazan el tratamiento quirúrgico.

MANEJO DEL SINDROME COMPARTIMENTAL

Manejo quirúrgico del síndrome compartimental 

Fasciotomías

Este es el tratamiento quirúrgico de elección para tratar al paciente tanto de forma aguda o crónica, se ha descrito dos maneras de realizar la fasciotomía: el procedimiento Mubarack y el procedimiento Rorabeck (el procedimiento Mubarack fue descrito como una incisión quirúrgica de 5-6 cm, pero después la describió como una incisión doble que es muy similar al procedimiento Rorabeck) (10).

Cuando tenemos algún traumatismo o etiología aguda, se recomienda realizarla de forma profiláctica cuando: el paciente presenta un síndrome compartimental agudo en el cual existe isquemia mayor a 6 horas, trombosis venosa masiva, fracturas complejas de extremidades, lesiones combinada de arteria y vena, pero siendo cuidadoso con SC con una evolución mayor a 10 horas, el realizar una fasciotomía tiene un riesgo muy elevado de septicemia y reperfusión agresivas siendo preferible valorar la amputación de la extremidad (12).

Indicaciones y contraindicaciones de fasciotomía:

La principal indicación de fasciotomía será la evaluación clínica razonable, y se realiza mejor utilizando hallazgos clínicos: tensión del compartimento, debilidad motora, dolor con estiramiento pasivo del músculo afectado, dolor desproporcionado, perdida de sensibilidad para un compartimento determinado (ej: nervio peroneo profundo para el compartimento anterior de la pierna). Además, la monitorización de la presión intracompartimental, siendo necesaria indicar fasciotomía cuando supere los 30 mmhg. Entre las contraindicaciones tenemos: la presencia de una coagulopatía conocida, y necrosis muscular cuando el diagnóstico es tardío (aunque no existen métodos para determinar cuándo es tarde o temprano el diagnóstico, por ende se necesitara experiencia clínica para tomar una decisión) (13).

MANEJO POSTERIOR A LA INTERVENCION DEL SINDROME COMPARTIMENTAL

Tratamiento postoperatorio

Para tratamiento postoperatorio tenemos dos posibilidades: vendaje hidrocoloide o cierre por vacío con esponjas de alcohol de polivinilo (combina las ventajas del tratamiento de heridas abiertas y cerradas, ofreciendo mejor recuperación, protección para infecciones, no reduce la irrigación sanguínea de los bordes de la herida, reduce la retracción de los bordes de la herida por el vacío aplicado en la zona, mejor evacuación de secreción de toda la superficie de la herida, y fuerte formación de tejido granulado por presión negativa. Posterior a 5-10 días la herida se va a cerrar, con sutura secundaria o técnica meshgraff). Si es necesario para reducir el tamaño de la herida, se podrá utilizar suturas a modo de cordón de zapato, por ejemplo, mediante “wessel-loops”, fijados con grapas para piel.

Manejos asépticos

Después del manejo agudo, es importante mantener una adecuada sepsis y disminuir el riesgo de infección para evitar la pérdida de la extremidad en los casos más severos, la herida que queda posterior a la fasciotomía es abierta y la cubre solamente un apósito estéril, pasadas las 48 -96 horas se examina nuevamente al paciente en quirófano. El cirujano valora el cierre de la herida si el edema ha disminuido y aproximar el tejido sin provocar presión compartimental. Además, se puede dejar cerrar por segunda intención obteniendo cicatrización espontánea en 15 a 21 días (14).

Complicaciones en el abordaje del SCE

Las tres principales complicaciones que vamos a tener son (15):

2. Infección después de una eliminación incompleta de tejido necrótico: esta infección se subsanará con una revisión quirúrgica realizada a corto plazo con eliminación de tejido necrótico; con frecuencia el cierre de la herida y/o la posterior limpieza y acondicionamiento de la misma se llevan a cabo mediante la técnica del cierre por vacío.
3. Hematoma: el vaciado del hematoma también se suele realizar mediante cierre por vacío en caso de presencia de hematomas más grandes o de sobre infección.
4. Lesiones multiorgánicas: en este caso se deberán tomar todas las medidas de la terapia de cuidados intensivos y, muy especialmente, las de la terapia de sustitución renal. De ser necesario, se deberá considerar también la amputación (parcial) de la extremidad afectada como última ratio para estabilizar la situación («life before limb»).

CONCLUSIONES

• Se evidenció que las complicaciones más severas abarcan lesiones permanentes de estructuras anatómicas como son los nervios y músculos, en la cual si no se está alerta a la sintomatología del paciente, se puede llegar a casos más severos como isquemia de la extremidad.
• Se determinó que es necesario medir en el paciente la presión intracompartimental por medio de una aguja de gran calibre que se inserta en el compartimento de la extremidad, equipada con un manómetro, esto para realizar el diagnóstico definitivo del paciente.

• Se identificó que la técnica quirúrgica para tratar al paciente con un síndrome compartimental era la fasciotomía, esto debido a su alta efectividad y rápida utilización, con baja tasa de complicaciones.

• Se identificó que en los casos más severos en los cuales no había una intervención temprana, los pacientes podían quedar con secuelas en el funcionamiento adecuado de la extremidad, o incluso una intervención quirúrgica más drástica hasta necesaria la amputación del miembro.

Ver anexo

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

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6. Prosdocimo DJ, Sanchez G, Schiavoni M, Canal A. Síndromes compartimentales. 2019 [citado 17 de mayo de 2023]; Disponible en: https://es.scribd.com/document/425148608/Nn#
7. Pataro SA. Síndromes compartimentales. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol. 1993;418-27.
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