Plan de cuidados de enfermería en paciente con derrame pleural
Autora principal: Carmen Luisi
Vol. XVIII; nº 12; 560
Nnursing care plan for a patient with pleural effusion
Fecha de recepción: 11/05/2023
Fecha de aceptación: 16/06/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 560
AUTORES
- Carmen Luisi. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Meritxell Gracia Oller. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
- Ana Valero Sainz de Varanda. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Ignacio Quintana Machín. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza, España.
- Raquel Marín Montero. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Marina Allepuz Sanclemente.Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Sandra Peregrina Blasco. Graduada en Enfermería. Hospital General de la Defensa. Zaragoza, España.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que: todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS), en colaboracióncon la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión por otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
Varón de 52 años que es derivado desde puntos de Atención Continuada al Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa por referir dolor en hemitórax izquierdo irradiado a región escapular desde hace dos días, sin empeorar con la palpación pero sí con los movimientos posturales o a la respiración profunda.
No asocia sensación de disnea, tampoco náuseas o vómitos. Deposiciones y diuresis sin alteraciones. En Urgencias se canaliza vía venosa periférica y se administra Paracetamol 1 gramo IV para el dolor. Además, se realiza una exploración general, analítica de sangre, una radiografía de tórax y un electrocardiograma en el momento de presentar más dolor.
Se decide ingreso en medicina interna y, una vez en planta, se realiza una toracocentesis diagnóstica y evacuadora colocándose, para ello, un drenaje torácico cuya retirada se valorará por el servicio de Cirugía en unos días en función de la cantidad drenada.
En Urgencias se plantean los diagnósticos, los objetivos y las intervenciones de enfermería encaminadas a manejar el dolor agudo, el deterioro de la integridad cutánea, el temor y el riesgo de infección.
Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, dolor, derrame pleural, enfermería
ABSTRACT
A 52-year-old man who was referred from Continuing Care points to the Lozano Blesa University Clinical Hospital for referring pain in the left hemithorax radiating to the scapular region for two days, without worsening with palpation but with postural movements or deep breathing.
He did not associate a feeling of dyspnea, nor nausea or vomiting. Bowel movements and diuresis without alterations. In the ER, a peripheral venous line is channeled and Paracetamol 1 gram IV is administered for pain. In addition, a general examination, blood tests, a chest X-ray and an electrocardiogram are performed at the moment of presenting more pain.
It was decided to be admitted to internal medicine and, once on the ward, a diagnostic and evacuating thoracocentesis was performed, placing a chest drain, the removal of which would be assessed by the Surgery department in a few days depending on the amount drained.
In the ER, nursing diagnoses, objectives, and interventions aimed at managing acute pain, deterioration of skin integrity, fear, and risk of infection are proposed.
Keywords: NANDA, NIC, NOC, pain, pleural effusion, nursing
DERRAME PLEURAL
El derrame pleural es la acumulación de líquido entre la pleura parietal y visceral, llamada cavidad pleural. Puede ocurrir por sí mismo o puede ser el resultado de una enfermedad del parénquima circundante, como infección, malignidad o afecciones inflamatorias. El derrame pleural es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad pulmonar.
Todos los seres humanos sanos tienen una pequeña cantidad de líquido pleural que lubrica el espacio y facilita los movimientos pulmonares normales durante la respiración. Este delicado equilibrio de fluidos es mantenido por la presión oncótica e hidrostática y el drenaje linfático; las alteraciones en cualquiera de estos sistemas pueden provocar una acumulación de líquido pleural (1).
La clasificación de los derrames en trasudado y exudado tiene primordial importancia en la práctica médica para detectar y conocer la evolución de las causas principales o secundarias de la enfermedad y sus mecanismos.
Los trasudados se caracterizan por ser bilaterales como consecuencia del desequilibrio de la presión hidrostática capilar o de la disminución de la presión oncótica del plasma, cuando la permeabilidad de los capilares queda intacta con bajas concentraciones de proteínas. Con la administración de diuréticos y la posterior evacuación del derrame casi siempre se resuelve la complicación, porque el desequilibrio fisiológico es sistémico y no afecta a la pleura. En este caso se produce la salida de líquido desde el pulmón hacia la cavidad pleural.
Los exudados se localizan más de un solo lado y se observa incremento de la permeabilidad vascular y mesotelial causado por procesos inflamatorios o neoplásicos o por desórdenes obstructivos de los fluidos linfáticos que favorecen la acumulación de proteínas.
A diferencia de los trasudados, en los exudados es necesario ensayar procedimientos secundarios a causa de los daños de la pleura producidos por desequilibrios fisiológicos más profundos del metabolismo como ocurre con el aumento de la actividad procoagulante y la formación de fibrina (2).
La historia clínica y el examen físico son fundamentales durante la evaluación inicial (3). Los signos y síntomas varían dependiendo de la causa subyacente, pero disnea, tos y dolor pleurítico son los más comunes. La imagen radiográfica desempeña un papel importante en el diagnóstico y manejo de la enfermedad pleural. La radiografía de tórax es la técnica radiológica inicial en el estudio del derrame pleural, siendo la ecografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética técnicas complementarias en el abordaje posterior (4).
La toracocentesis es una prueba sencilla y con escasas complicaciones que aporta información relevante en el diagnóstico de un derrame pleural, a través de una correcta interpretación del análisis del líquido pleural (5).
El objetivo de los sistemas de drenaje pleural es evacuar del espacio pleural o del mediastino, líquido, aire y elementos sólidos (depósitos fibrinoides o coágulos) que se han acumulado allí como consecuencia de trauma, cirugía o alguna enfermedad (6).
ENFERMEDAD ACTUAL
Derivado desde PAC: “Paciente de 52 años con antecedentes personales de dislipemia, glaucoma, HBP. Refiere desde hace dos días dolor en hemitórax izquierdo irradiado a región escapular, empeora en determinadas posiciones, pero no empeora con la palpación (catarro hace dos semanas). No sensación disnéica. No náuseas ni vómitos. Deposiciones sin cambios, orina normal. Exploración: eupnéico. AP: hipoventilación comparativa base izquierda, saturación de oxígeno 99%, FC: 120 lpm. ECG sinusal a 114 lpm, TA: 174/80 mmHg (refiere ponerse nervioso en Centro de Salud. Mediciones de TA en casa bien)”.
Varón de 52 años que representa dolor no opresivo en varias localizaciones del hemitórax izquierdo (pectoral, espalda) que no aparece a la palpación pero sí ocasionalmente a la respiración profunda, tos o cambios posturales.
Niega traumatismo, esfuerzo o desencadenante conocido (aparece tanto en reposo como andando y desaparece en reposo en otras ocasiones). Ha tomado una cápsula de Metamizol que no sabe si le hizo efecto porque se durmió después. No disnea, no cortejo vegetativo, no cefalea, no fiebre, no clínica respiratoria infecciosa, no clínica gastrointestinal ni genitourinaria.
ANTECEDENTES PERSONALES
Datos Clínicos: HBP. Glaucoma. Dislipemia. Exfumador desde hace 20 años.
Intervenciones quirúrgicas: No constan en registro de historia clínica.
Medicación actual: Duodart 0.5 mg/0.4 mg. Atorvastatina 20 mg. Ganfort colirio en solución.
Alergias: Sospecha a Ibuprofeno.
EXPLORACIÓN GENERAL
Paciente consciente y orientado. Bien hidratado y con buena perfusión. Eupneico y afebril. En la auscultación cardíaca presenta tonos rítmicos con frecuencia normal, no se auscultan soplos ni extratonos. En la auscultación pulmonar se aprecia hiperventilación en base izquierda. Abdomen blando y depresible. No doloroso a la palpación, sin apreciarse masas ni visceromegalias. Peristaltismo normal. No se auscultan soplos anbdominales. Sucusión renal bilateral negativa. No hay edemas en extremidades inferiores.
Tras la toma de constantes en Urgencias presenta una tensión arterial sistólica de 200 mmHg y diastólica de 87 mmHg, frecuencia cardíaca de 135 latidos por minuto, temperatura timpánica de 36,00ºC y una saturación basal de oxígeno de 97%.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Analítica sanguínea: Bioquímica:
- Sodio: 137 mmol/L, PCR: 97 mg/L, Glucosa basal: 149 mg/dL, Potasio: 4.29 mmol/L, Troponina T Ultrasensible: 13 ng/L, Cloruro: 101.5 mmol/L, Urea: 29 mg/dL, Creatinina: 0.83 mg/dL.
Hemograma:
- Hemoglobina: 1 g/dL, Linfocitos: 11.7%, Hematocrito: 39.3%, Plaquetas: 342 mil/mm3, Leucocitos: 12 mil/mm3, VPM: 7.2 fl, Neutrófilos: 78.8%, Hematíes: 4.41 mil/mm3.
Gasometría:
- pO2: 6 mmHg, pH: 7.429, L-lactato basal: 1.5 mmol/L, pCO2: 37.5 mmHg.
- Rx de tórax: ateromatosis cálcica aórtica. Índice cardíaco normal. Elevación de hemidiafragma izquierdo con derrame pleural en moderada cuantía y aumento de densidad retrocardíaca, sin poder diferenciar entre proceso consolidativo, atelectasia… Espondilosis dorsolumbar.
- Vía venosa periférica: 20 G en extremidad superior derecha (antebrazo derecho), desinfección previa con clorhexidina alcohólica 2%.
- ECG: ritmo sinusal a 130 lpm.
EVOLUCIÓN
En Urgencias se canaliza una vía venosa periférica de 20 G en extremidad superior derecha (antebrazo derecho) y se extrae AS (con troponinas). Luego, se realiza una radiografía de tórax. A continuación, se administra Paracetamol 1 gramo IV para el dolor.
Se vuelve a tomar otra tensión arterial presentando cifras de tensión arterial sistólica de 165 mmHg y diastólica de 89 mmHg. Se realiza ECG con dolor: rítmico sinusal a 130 lpm sin alteraciones de la repolarización ni extrasístoles. Taquicardia sinusal.
Se decide ingreso en medicina interna, se informa al paciente. No hay familiares presentes en el momento actual.
Una vez en planta, se realiza interconsulta al servicio de Cirugía y se lleva a cabo toracocentesis diagnóstica y evacuadora colocándose un drenaje torácico. Cirugía indica que valorará su retirada en unos días en función de la cantidad drenada.
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad 1. Respirar normalmente.
Alterado
Saturación basal de oxígeno de 97%. No sensación disnéica. No clínica respiratoria infecciosa. En la auscultación pulmonar se aprecia hiperventilación en base izquierda. En la auscultación cardíaca presenta tonos rítmicos con frecuencia normal, no se auscultan soplos ni extratonos. Exfumador desde hace 20 años.
Necesidad 2. Comer y beber.
No alterado
Realiza 5 ingestas diarias, normalmente come en el trabajo. Adecuados hábitos alimentarios, sigue una dieta mediterránea. No presenta náuseas ni vómitos. Sospecha de alergia a Ibuprofeno.
Necesidad 3. Eliminación.
No alterado
No presenta clínica gastrointestinal ni genitourinaria. Sudoración normal.
Necesidad 4. Moverse.
No alterado
Paciente que deambula sin dificultad. En los últimos días tiene cuidado con las posturas que adopta puesto que el dolor aparece, en ocasiones, tanto en reposo como andando. Realiza actividad física dos veces por semana. En el hospital, se levanta de la cama y deambula sosteniendo, con cuidado, el drenaje torácico.
Necesidad 5. Reposo/sueño.
No alterado
Duerme 7 horas diarias. No presenta dificultad para conciliar el sueño. No se siente cansado al levantarse. No precisa medicación para dormir.
Necesidad 6. Vestirse/desvestirse.
No alterado
Utiliza ropa y calzado cómodos y adecuados.
Necesidad 7. Temperatura.
No alterado
Afebril. Temperatura timpánica de 36.00ºC.
Necesidad 8. Higiene/piel.
No alterado
Bien hidratado y con buena perfusión. Óptima higiene dental, acude a revisión cada 6 meses.
Necesidad 9. Evitar peligros/seguridad.
Alterado
Paciente con buen estado general. Tendencia a la hipertensión a su llegada a Urgencias (refiere ponerse nervioso en centros hospitalarios).
El paciente no presenta riesgo de caídas, deambula sin dificultad, no presenta mareo ni otra sintomatología. Vacunado adecuadamente. Toma la medicación prescrita en historia clínica adecuadamente.
Presenta dolor a su llegada a Urgencias. Según la escala EVA (7) presenta dolor severo por puntuación de 8. Comenta buen nivel de seguridad tanto en domicilio como en su trabajo (trabaja en una empresa). Paciente con drenaje torácico (cuidados en la movilización),
Necesidad 10. Comunicación.
No alterado
Mantiene buenas relaciones sociales en su vida cotidiana. Refiere buen apoyo familiar. Buena comunicación con el personal sanitario.
Necesidad 11. Creencias/valores.
No alterado
Se considera cristiano acudiendo de forma rutinaria a misa. Donante de órganos y tejidos.
Necesidad 12. Trabajar/realizarse.
No alterado
Trabaja en una empresa. Vive con su familia (mujer y dos hijos).
Necesidad 13. Recrearse.
Alterado
Juega al tenis dos veces por semana y acude a la piscina los fines de semana. Durante el ingreso no podrá realizar las actividades recreativas que realizaba previo al mismo. Al alta se espera que el paciente pueda volver a sus actividades cotidianas.
Necesidad 14. Aprender.
No alterado
El paciente realiza preguntas para conocer su estado de salud. Se muestra preocupado por la situación de estar hospitalizado y de llevar un drenaje pero reconoce que es para su propio beneficio.
PLAN DE CUIDADOS (DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA). NANDA, NOC, NIC
NANDA [00132] Dolor agudo: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.
Dominio 12. Confort Clase 1. Confort físico
Dolor agudo r/c derrame pleural m/p expresión verbal del dolor y autoinforme de intensidad del dolor usando escalas estandarizadas de valoración del dolor.
NOC [1605] Control del dolor: acciones personales para controlar el dolor.
Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV) Clase: Conducta de salud (Q)
Indicadores
• [160502] Reconoce el comienzo del dolor (siempre demostrado)
• [160504] Utiliza medidas de alivio no analgésicas (siempre demostrado)
• [160505] Utiliza los analgésicos de forma apropiada (siempre demostrado)
NOC [2102] Nivel del dolor: intensidad del dolor referido o manifestado.
Dominio: Salud percibida (V) Clase: Sintomatología (V)
Indicadores
• [210201] Dolor referido (sustancial)
• [210204] Duración de los episodios de dolor (sustancial)
• [210208] Inquietud (moderado)
NIC [1400] Manejo del dolor: alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/ duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
• Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
• Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
• Proporcionar información acerca del dolor, como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
• Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológicas e interpersonales) que faciliten el alivio del dolor, según corresponda.
• Enseñar los principios del manejo del dolor.
• Enseñar métodos farmacológicos de alivio del dolor.
• Animar al paciente a utilizar medicación analgésica adecuada.
• Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
• Utilizar medidas de control del dolor antes de que éste sea muy intenso.
• Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
• Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente.
NIC [2210] Administración de analgésicos: utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.
• Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
• Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
• Elegir la vía i.v., en vez de i.m., para inyecciones frecuentes de medicación contra el dolor, cuando sea posible.
• Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
• Instruir para que se solicite la medicación a demanda para el dolor antes de que el dolor sea intenso.
• Documentar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
NANDA [00046] Deterioro de la integridad cutánea: alteración de la epidermis y/o de la dermis.
Dominio 11. Seguridad/protección Clase 2. Lesión física
Deterioro de la integridad cutánea r/c factor mecánico (inserción de tubo de drenaje torácico) m/p alteración dela integridad de la piel.
NOC [1103] Curación de la herida: por segunda intención: magnitud de regeneración de células y tejidos en una herida abierta.
Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Integridad tisular (L)
Indicadores
• [110301] Granulación (ninguno)
• [110320] Formación de cicatriz (ninguno)
• [110321] Disminución del tamaño de la herida (ninguno)
NIC [3440] Cuidados del sitio de incisión: limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas.
• Explicar el procedimiento al paciente mediante una preparación sensorial.
• Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
• Observar las características de cualquier drenaje.
• Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
• Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
• Limpiar desde la zona limpia hacia la zona menos limpia.
• Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
• Limpiar la zona que rodee cualquier sitio de drenaje o tubo con drenaje en último lugar.
• Mantener la posición de cualquier tubo de drenaje.
NIC [3662] Cuidados de las heridas: drenaje cerrado: mantenimiento de un sistema de drenaje presurizado en una herida.
• Exponer el sitio de inserción del catéter y del tubo, colocando el sistema de drenaje sobre un
empapador.
• Comprobar la permeabilidad, hermeticidad y estabilidad de la bomba y del catéter, teniendo cuidado de no retirar suturas de forma involuntaria, si están presentes.
• Monitorizar la presencia de signos de infección, inflamación y molestias alrededor del drenaje.
• Notificar al profesional sanitario adecuado la oclusión del catéter, los signos de infección o molestias, el desplazamiento de los tubos y los sistemas de drenaje que estén llenos.
• Vaciar el drenaje en un frasco para muestras, evitando la contaminación de la boquilla del drenaje.
• Limpiar la boquilla del drenaje con una gasa empapada en antiséptico.
• Colocar el sistema de forma adecuada (es decir, evitar el acodamiento del tubo y fijarlo a la ropa del paciente o de la cama, según corresponda).
• Registrar el volumen y las características del drenaje (p. ej., color, consistencia y olor).
• Eliminar los elementos sucios de manera adecuada.
NANDA [00004] Riesgo de infección: vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.
Dominio 11. Seguridad/protección Clase 1. Infección
Riesgo de infección r/c procedimientos terapéuticos invasivos (inserción de tubo de drenaje torácico).
NOC [0702] Estado inmune: resistencia natural y adquirida adecuadamente centrada contra antígenos internos y externos.
Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Respuesta inmune (H)
Indicadores
• [070208] Integridad cutánea (sustancialmente comprometido)
• [070209] Integridad mucosa(sustancialmente comprometido)
NIC [6550] Protección contra las infecciones: prevención y detección precoces de la infección en pacientes de riesgo.
• Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
• Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
• Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.I
• Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel y las mucosas.
• Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
• Obtener muestras para cultivo, si es necesario.
NIC [6540] Control de infecciones: minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
• Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.
• Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos.
• Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos que sea apropiado.
• Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidado de pacientes.
• Poner en práctica precauciones universales.
• Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
• Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.
• Rasurar y limpiar la zona, como se indica en la preparación para procedimientos invasivos y/o cirugía.
• Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
NANDA [00148] Temor: estado en que el individuo presenta una respuesta a la percepción de una amenaza que reconoce conscientemente como peligrosa.
Dominio 9. Afrontamiento(tolerancia al estrés Clase 2. Respuestas de afrontamiento
Temor r/c su estado de salud m/p aumento de la tensión arterial.
NOC [1404] Autocontrol del miedo: acciones personales para eliminar o reducir los sentimientos incapacitantes de aprensión, tensión o inquietud secundarios a una fuente identificable.
Dominio: Salud psicosocial (III) Clase: Autocontrol (O)
Indicadores
• [140402] Elimina los factores precursores del miedo (a veces demostrado)
• [140403] Busca información para reducir el miedo (a veces demostrado)
• [140404] Evita fuentes de miedo cuando es posible (a veces demostrado)
NOC [1402] Autocontrol de la ansiedad: Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud de una fuente no identificada.
Dominio: Salud psicosocial (III) Clase: Autocontrol (O)
Indicadores
• [140202] Elimina precursores de la ansiedad (a veces demostrado)
• [140204] Busca información para reducir la ansiedad (a veces demostrado)
• [140207] Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad (a veces demostrado)
NIC [5270] Apoyo emocional: proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.
• Comentar la experiencia emocional con el paciente.
• Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones.
• Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
• Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
• Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
• Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del duelo.
• Identificar la función de la ira, la frustración y la rabia que pueda ser de utilidad para el paciente.
• Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
• Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad.
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