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Manejo del síndrome de Steven Johnson como urgencia dermatológica

Manejo del síndrome de Steven Johnson como urgencia dermatológica

Autora principal: Paola María Ulloa Arias

Vol. XVIII; nº 12; 561

Management of Steven Johnson syndrome as a dermatologic emergency

Fecha de recepción: 22/05/2023

Fecha de aceptación: 16/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 561

Autores:

Paola María Ulloa Arias1. Gabriel Martínez Navarrete2. Alejandro Brenes Sequeira3, Ketherine Salcedo Cubero, Jennipher Luna Barquero.

  1. Medicina General, Clínica Medicare, Cartago, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0007-9622-5050
  2. Medicina General, Clínica UNIMED, Alajuela, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0001-1546-9173
  3. Investigador Independiente, Cartago, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0001-3290-7446
  4. Medicina General, Investigador Independiente, Alajuela, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0003-1812-3095
  5. Medicina General, Investigador Independiente, Cartago, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0002-9196-5638

Resumen: El síndrome de Stevens Johnson (SSJ) y la necrólisis epidérmica tóxica (NET) son emergencias dermatológicas caracterizadas por necrosis epidérmica generalizada y su posterior desprendimiento, ambas comparten la misma fisiopatología, sin embargo la diferencia se basa en el porcentaje de superficie corporal afectada. Son reacciones de hipersensibilidad cutánea graves, generalmente asociadas al consumo de fármacos.

Cuando el desprendimiento epidérmico es inferior a 10% de superficie corporal afectada (PSCA) se denomina SSJ, cuando afecta a más de 30% se considera NET, y entre 10 y 30%, se le llama superposición SSJ/NET.

Esta reacción está mediada por una reacción de hipersensibilidad tipo IV que desencadena la apoptosis masiva de queratinocitos, mediada por la expresión de FasL, granulisina y anexina A1 en la interacción con linfocitos T citotóxicos, linfocitos NK y monocitos.

Estas dos entidades forman parte de las dermatosis primarias la cuales tiene un curso impredecible, inicialmente de apariencia benigna pero que puede progresar rápidamente y producir una insuficiencia cutánea aguda, afectación multiorgánica e inclusive la muerte.

Teniendo en cuenta los resultados potencialmente fatales asociados a SSJ/NET, el tratamiento médico óptimo consiste en un diagnóstico precoz junto con la interrupción inmediata del fármaco causante y el inicio rápido de medidas generales y especificas. Actualmente no se dispone de directrices de tratamiento estandarizadas y basadas en la evidencia para el SJS/NET, sin embargo el reemplazo de líquidos y electrolitos, cuidado de heridas, soporte nutricional, control del dolor y el monitoreo de infecciones son ejemplos de cuidados de apoyo que deben considerarse al tratar con estos pacientes, en cuanto al tratamiento especifico; la ciclosporina es la terapia más eficaz para el tratamiento del SSJ, y una combinación de inmunoglobulina intravenosa y corticoesteroides es la más eficaz para la superposición de SJS/TEN y TEN.

Palabras clave: Dermatología, síndrome de Stevens Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, reacciones adversas medicamentosas cutáneas, emergencia dermatológica.

Abstract: Stevens Johnson syndrome (SJS) and toxic epidermal necrolysis (TEN) are dermatological emergencies characterized by widespread epidermal necrolysis and sloughing, both share the same pathophysiology, however the difference is based on the percentage of body surface affected. They are severe cutaneous hypersensitivity reactions, generally associated with the consumption of drugs.

When the epidermal detachment is less than 10% of the body surface area it is called SSJ, when it affects more than 30% it is considered NET, and between 10 and 30%, it is called SSJ/NET overlap. This reaction is mediated by a type IV or specific hypersensitivity reaction that triggers massive apoptosis of keratinocytes, mediated by the expression of FasL, granulysin and annexin A1 in interaction with cytotoxic T lymphocytes, NK lymphocytes and monocytes.

These two entities are part of the primary dermatoses which have an unpredictable course, initially benign in appearance but can rapidly progress to acute skin failure, multiorgan involvement and even death.

Considering the potentially fatal outcomes associated with SSJ/NET, optimal medical treatment consists of early diagnosis along with immediate discontinuation of the causative drug and prompt initiation of general and specific measures. Fluid and electrolyte replacement, wound care, nutritional support, pain control and infection monitoring are examples of supportive care that should be considered when dealing with these patients. In terms of specific treatment, cyclosporine is the most effective therapy for the treatment of SJS, and a combination of intravenous immunoglobulin and corticosteroids is the most effective for overlapping SJS/TEN and TEN.

Keywords: Dermatology, Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis, cutaneous adverse drug reactions, dermatologic emergency.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

El SSJ  y la NET son enfermedades mucocutánea que aun que no son tan prevalentes en los servicios de emergencias, forman parte de las dermatosis primarias potencialmente letales que pueden en casos extremos derivar en el fracaso del sistema tegumentario y requerir manejo médico integral en servicios de alta complejidad, y generan una gran mortalidad y morbilidad, por lo cuál es de suma importancia conocerlas, hacer un adecuado abordaje y manejo para su adecuada evolución.

Las erupciones cutáneas están dentro de las reacciones adversas medicamentosas más frecuentes, por lo tanto, es habitual enfrentarse a estas en los diferentes ámbitos del ejercicio médico, además son una causa importante de morbimortalidad a nivel mundial. Un enfoque ordenado basado en la identificación temprana del posible agente etiológico, la cronología de la exposición y las características clínicas de la reacción permiten categorizar la gravedad del cuadro.

Su espectro puede variar desde reacciones leves, hasta alteraciones sistémicas graves potencialmente fatales. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define las reacciones adversas medicamentosas como cualquier noxa, no intencionada o indeseable, asociada al uso de un medicamento, la cual ocurre en la dosis habitualmente usada ya sea para profilaxis, diagnóstico o tratamiento. Las reacciones adversas medicamentosas cutáneas (RAMC) están dentro de las reacciones adversas a medicamentos más comunes y las más habituales son el exantema morbiliforme y la urticaria. los patrones clínicos más frecuentes fueron el exantema morbiliforme (76,3 %) y la urticaria (13,6 %) y los menos frecuentes fueron los más graves, como el síndrome de Stevens-Johnson (0,6 %) (Gallo-Echeverri et al., 2022, p.30).

Metodología

La revisión bibliográfica se realizó tomando en cuenta diversos artículos, de las bases de datos de Pub med y Google scholar, con las mismas palabras clave mencionadas y  utilizando como filtro para la búsqueda, el rango de fecha de publicación a partir del 2019, además de el libro Bolognia de dermatología y del Ministerio de Salud de Costa Rica, esto para lograr un documento con la información adecuada para el manejo de una de las reacción medicamentosa más graves que se deben de tener en cuenta en la practica medica.

El objetivo es elaborar una revisión del tema que lleva a una mejor comprensión de la patología, así como actualización sobre avances de descubrimientos de la fisiopatología de la enfermedad que ha ayudado ha encontrar nuevas dianas para su diagnóstico y tratamiento. Esto para su correcto diagnóstico y abordaje oportuno, lo que puede evitar complicaciones y secuelas a largo plazo, e inclusive la muerte. Se utilizaron artículos en inglés y en español.

Epidemiología

Son enfermedades poco frecuentes, cuya incidencia general se sitúa entre 1-6 casos por millón de personas anualmente para el SSJ y de 0,4 a 1,2 casos por millón de personas anualmente para el NET (relación 3:1).

Es una emergencia médica que afecta a toda la población en general; en niños, la mayor incidencia es entre los 11 y 15 años de edad, sin embargo, el riesgo de presentar este SSJ/NET aumenta con la edad como resultado de un mayor consumo de fármacos, siendo así, personas de la tercera edad y pacientes con polifarmacia por enfermedades crónicas quienes tienen mayor riesgo.

Factores de riesgo:

  • Ligero predominio en la raza negra y asiáticos
  • Sexo femenino con predominio sobre el masculino a razón de 0,6
  • Susceptibilidad genética asociada a alelos HLA específicos
  • Genotipos acetiladores lentos
  • Estados inmunocomprometidos como VIH
  • Otros: personas con padecimientos vasculares, del colágeno y cáncer como linfoma

Los medicamentos que se han utilizado como potenciales tratamientos para la infección por SARS-CoV-2, como la cloroquina, el lopinavir/ritonavir, el tocilizumab, el remdesivir o la ivermectina pueden generar RAMC, incluidas las más graves. Se ha reportado que los pacientes con COVID-19 presentan una tasa de incidencia de reacciones adversas graves 4,75 veces mayor que la de los pacientes sin COVID-19.

Etiología

Los medicamentos son los factores causantes más importantes, son la causa identificable hasta en un 80% de los casos. Los grupos farmacológicos más frecuentemente implicados son: los antibióticos, los analgésicos y los antiepilépticos. La carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, levetiracetam, eritromicina, cefotaxima, trimetoprim-sulfametoxasona, cloxacilina, amoxicilina, AINES, oxicam, dipirona y alopurinol son los fármacos más comentados, sin embargo se encuentran más de 100 medicamentos distintos implicados en la génesis de este padecimiento (Tabla 1.), los cuales se clasifican por categorías según el riesgo de desencadenar SSJ/NET.

Los fármacos de alto riesgo pueden desencadenar el cuadro dentro de las primeras ocho semanas de consumo, estableciéndose para la mayoría de fármacos inductores un lapso de 4 a 28 días, desde comienzo de su administración continua hasta el surgimiento del cuadro reaccional.

Cerca del 20% se asocian a infecciones, siendo el Mycoplasma pneumoniae, la etiología implicada más frecuente, especialmente en niños. Otros desencadenantes incluyen el virus de herpes simple, estreptococo y citomegalovirus.

Otras etiologías menos frecuentes son:

  • Vacunas de virus vivos atenuados y vacunación contra difteria, tos ferina y tétanos.
  • Enfermedades injerto contra huésped, sobre todo en trasplante de médula ósea.
  • Lupus eritematoso.

Dependiendo de la literatura hasta en 15% de los casos, no se pudo establecer una relación causal entre las etiologías mencionadas, por lo que se los considera idiopáticos.

En caso de sospecha diagnóstica de SJS/TEN, es necesario obtener una historia clínica detallada, con una lista de todos los medicamentos nuevos tomados durante las 8 semanas anteriores a la aparición de las lesiones cutáneas. La puntuación ALDEN (algoritmo de fármaco causal para necrólisis epidérmica) que facilita la identificación del fármaco culpable. El algoritmo asigna un a puntuación final basada en 6 criterios para determinar que tan probable es que lo haya causado (Sassolas et al., 2010, p.67).

Puede ser difícil identificar el agente causal exacto porque no existe una prueba de laboratorio definitiva para confirmar el papel de los factores desencadenantes.

La prueba diagnóstica gold standar sería la reinserción o el test de provocación con el fármaco, pero no siempre es posible, conveniente, ni ético ya que una segunda reacción puede ser extremadamente peligrosa.

La prueba del parche solo es positiva en un 9-36% de los casos con un bajo valor diagnóstico. También se han hecho estudios in vitro, medición de citoquinas; como la prueba rápida de la granulisina tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del 95,8% para el SJS/TEN en las primeras fases de la enfermedad, sin embargo también se aumenta en otras RMA. La prueba de transformación linfocitaria (LTT) puede utilizarse para identificar el fármaco causante, pero su fiabilidad es un tema controvertido porque muestra muchos resultados falsos positivos y negativos, también se han hecho ensayos con mediadores producidos por los linfocitos como consecuencia de la reacción a un fármaco o con ensayos de IFN-y pero ninguna de estas pruebas se ha utilizado en las pruebas de hipersensibilidad de rutina, ya que son costosos y de difícil acceso en nuestro medio y se necesitan más estudios para determinar su utilidad en el diagnóstico.

Patogenia

Las RAMC pueden estar mediadas por mecanismos inmunitarios o no inmunitarios, y el sistema de clasificación de Gell y Coombs permite diferenciar las RAM según el tipo de hipersensibilidad que las media.

El SSJ al igual que la NET, forma parte de la hipersensibilidad retardada (tipo IV o mediada por células), cuyos protagonistas son los linfocitos T, las células natural killer, los linfocitos Th 17, y en menor medida los monocitos y macrófagos, que provocan la liberación de moléculas inflamatorias de forma exacerbada que a su vez desencadena un daño severo de los queratinocitos. Esta respuesta citotóxica regulada por células contra los queratinocitos, lleva a muerte celular extensa por medio de la secreción de sustancias citotóxicas perforina, granzimas y granulisina (la más importante) o mediante el ligando Fas (L). También, se ha demostraron que la progresión y la letalidad de la enfermedad se correlacionaban con el aumento de los niveles de IL-15, que puede utilizarse para evaluar el pronóstico del SJS/TEN; y que la anexina A1, liberada por los monocitos, y su interacción con el receptor 1 del formilpéptido inducen la necroptosis. Se han descrito varios biomarcadores diagnósticos o pronósticos del SJS/TEN, como CCL-27, IL-15, galectina-7 y RIP3.

La sensibilidad genética en asiáticos frente a los fármacos de «alto riesgo» juega un papel primordial en la presentación de NET/SSJ, así como una gran vinculación entre HLA-B1502 y la NET/SSJ por la carbamazepina y entre el HLA-B5801 en la NET/SSJ producida por alopurinol. Las pruebas genéticas solo se implementan en Tailandia y Singapur para asiáticos en riesgo a quienes se le quiera administrar carbamazepina.

El citocromo P (CYP) también es un factor genético importante, ya que intervienen en el metabolismo de los fármacos; los genes CYP450 tienen 57 variantes, y cada variante muestra diferencias funcionales. Los pacientes cuyo metabolismo de fármacos es lento debido a variantes del CYP450 tienen un alto riesgo de desarrollar reacciones adversas a los medicamentos.

Es sumamente importante entender que un paciente con inflamación de la mayoría de la superficie cutánea, puede presentar síntomas como dolor o prurito generalizados, lo que puede desencadenar la denominada insuficiencia cutánea aguda; la cuál se define como una alteración de la función de la barrera cutánea que conduce a la pérdida de fluido, incapacidad para mantener la temperatura corporal, deterioro hemodinámico y un mayor riesgo de infección que, con frecuencia, se acompaña de respuesta inflamatoria sistémica, aumento del catabolismo y puede ser causa de disfunción multiorgánica. (Sánchez Cano & Rico Gallego, 2022, p. 214)

Historia Clínica

Se debe presumir en aquellos pacientes que consumen medicamentos sospechosos en los dos últimos meses (Tabla 1.). Por lo general los síntomas suelen iniciar en un lapso de 6 a 21 días después de haber ingerido el fármaco causante, sin embargo la reexposición a un fármaco que previamente causó SSJ o NET puede producir cambios dentro de los 2 días posteriores al inicio de la exposición, por lo tanto, la identificación rápida de la droga infractora es una tarea importante y difícil.

Examen Físico

Fase prodrómica: Fiebre de 39-40 °C acompañado por malestar generalizado, cefalea, odinofágia, inyección conjuntival, mialgias y artralgias que aparece aproximadamente de 1-3 días antes de los síntomas mucocutáneos (los cuales afectan en primera instancia de forma simétrica rostro y la parte superior del cuerpo, que predomina en tórax y el segmento proximal de los miembros), suele durar entre 48-72 horas e incluso puede persistir por semanas.

Lesiones cutáneas: Su presentación se caracteriza por máculas con centro purpúrico y/o vesículas que confluyen entre sí (Figura 1.), también se describen como lesiones redondas con sólo dos zonas no palpables con un borde indistinto y se denominan «macula diana atípica»; son molestas, no dolorosas, pruriginosas y desaparecen a la digitopresión, no afectan la región distal de las extremidades ni el cuero cabelludo, sin embargo, las palmas y plantas pueden estar comprometidas desde el inicio. El porcentaje de superficie corporal afectada clasifica la enfermedad como tal, y es indicio de gravedad, por lo que hay que evaluarlo diariamente.

Estas evolucionan de dos formas: rápida, aproximadamente en 12-24 horas, sin embargo, en la mayoría de los caso la lesiones evolucionan en un periodo de dos semanas hacia la necrosis de grosor completo; en este periodo las lesiones maculares iniciales adquieren un color grisáceo y empieza la separación de la epidermis necrosada de la dermis, ocasionando que el fluido seroso se acumule entre estas dos capas de la piel, dando origen así a la aparición de ampollas (Figura 2.).

Las ampollas diseminadas con posterior desprendimiento epidérmico, se caracterizan por que se desprenden con facilidad, es decir son flácidas y a su vez estas pueden extenderse lateralmente al presionar ligeramente con el pulgar; a medida que la epidermis necrótica se desplaza en sentido lateral, a esto se conoce como el signo de Asboe-Hansen. Por otra parte las ampollas tirantes se visualizan únicamente en la superficie palmo-plantar y son más resistentes a traumatismos leves, ya que en esta zona la epidermis es mucho más gruesa.

Las lesiones erosivas resultantes y áreas desnudas son sensibles al tacto (Figura 3.), la reepitalización comienza una semana después del inicio y puede durar hasta 3 semanas.

Cuando el eritema es el principal hallazgo cutáneo, el diagnóstico puede guiarse por el signo de Nikolsky, sin embargo no es exclusivo del SJS/TEN. El signo de Nikolsky se define como un desprendimiento epidérmico provocado por la aplicación de una presión mecánica sobre piel eritematosa, no ampollosa. (Figura 4.).

Lesiones mucosas: Más del 90% de los pacientes presentan afecciones mucosas orales, oculares y genitales y hasta en el 40% de los casos existe compromiso de las tres mucosas.

Mucosa oral: Se presentan hasta en el 90-100% de los casos manifestándose como mucositis y estomatitis. Presencia de lesiones hemorrágicas dolorosas cubiertas por una membrana de color blanquecino. Es típica la afectación de la mucosa faríngea en todos los pacientes, mientras que a nivel de tráquea bronquios y pulmones es poco frecuente. (Figura 5.)

Mucosa ocular: se presenta en el 80 % de los casos aproximadamente, siendo la conjuntivitis severa la manifestación más frecuente, que se caracteriza por presentar secreciones purulentas, dolor y fotofobia. Como reacciones menos frecuentes se puede encontrar ulceras a nivel corneal, panoftalmitis y uveítis anterior. En general, as complicaciones son más graves en la NET que en el SSJ, a excepción de las oculares, como las ulceraciones corneales que se distribuyeron por igual entre NET y SSJ. No existe correlación entre la gravedad del desprendimiento cutáneo y la gravedad de los hallazgos oculares.

Mucosa Genital: ocurre hasta en el 40-60% de los casos. Siendo la uretra en los hombres la más frecuentemente comprometida, lo cual lleva a disuria, hematuria e inclusive retención urinaria, así como erosiones peneanas. En el caso de las pacientes femeninas, se puede manifestar con una inflamación vaginal ulcerativa y erosiva (Figura 6.), disuria, retención urinaria, flujo vaginal dolor y sangrado.

Síntomas y signos extra cutáneos: se ven afectados los sistemas; pulmonar, gastrointestinal/hepático, otorrinolaringológico y renal, además de una importante afectación psicológica.

Pulmonar: la necrosis o erosión del epitelio bronquial puede desencadenar un síndrome de dificultad respiratoria, bronquiolitis obliterante y enfisema subcutáneo, hasta el 38% van a requerir ventilación mecánica, la cual se asocia a mayor mortalidad. También se reportan edema agudo de pulmón, atelectasias y neumonía bacteriana hasta en un 25%.

Gastrointestinal: dolor abdominal y diarrea en grandes cantidades como consecuencia de afectación de los epitelios. Se han reportado pocos casos de necrosis inflamatoria de cualquier porción del tracto gastrointestinal, infartos intestinales e isquemia mesentérica. El desprendimiento del epitelio de los conductos biliares pueden provocar obstrucción de la vía biliar y alteraciones hepáticas por lo que es importante vigilar la función hepática.

Otorrinolaringológico: otitis externa aguda, laringe edematosa con erosiones y pseudomembrana.

Renal: insuficiencia renal aguda e hipopotasemia, sobre todo cuando el agente etiológico involucrado es el alopurinol o ya existía afectación renal de base por alguna morbilidad asociada.

Complicaciones: Al igual que en las lesiones por quemaduras, cuando se pierde la función de barrea de la piel, no se pueden mantener los mecanismos homeostáticos, como resultado pueden ocurrir una gran cantidad de consecuencias como lo son; perdida de líquidos y electrolitos, hipovolemia, susceptibilidad a infecciones, alteraciones de la termorregulación, eliminación total de iones, aumento de gasto de energía y alteración de la utilización de sustratos, lo cual depende del grado de perdida epidérmica del paciente.

La principal complicación son las infecciones cutáneas de origen bacteriano en especial del Staphylococcus Aureus y Pseudomona Aeruginosa.

Laboratorios: Los hallazgos más frecuentemente encontrados en el análisis de sangre suelen ser anemia y leucopenia, incremento de las enzimas hepáticas, BUN y creatinina, por otra parte la hiponatremia e hipoalbuminemia son menos frecuentes.

Mientras que en el uroanálisis podemos observar: hematuria microscópica, incremento de albumina y enzimas tubulares que son compatibles con una lesión renal aguda.

Biopsia: Los hallazgos histopatológicos que se pueden encontrar tenemos: la presencia de lesión epidérmica de grados variables, división subepidérmica, infiltrado linfocitico variable a nivel de la unión dermoepidérmica, Células TCD4 en la dermis y TCD8 en la epidermis, apoptosis endotelial y necrosis epidérmica.

La biopsia debe ser tomada a nivel perilesional, además de una segunda biopsia que incluya dermis ya que los componentes anexiales (folículos pilosos y glándulas sudoríparas) generalmente se encuentran comprometidos.

Serologías: deben realizarse diferentes pruebas serológicas y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para diagnosticar infecciones causadas por el virus del herpes simple 1 y 2, el virus de la varicela-zóster, el virus de Epstein-Barr, el Citomegalovirus, el virus del herpes humano 6 y 7, el Parvovirus y el M.Pneumoniae.

Ya que el diagnóstico es clínico y una vez se sospecha, debe determinarse de forma inmediata la gravedad y el pronóstico para instaurar las medidas de tratamiento adecuadas. A la hora de calcular el porcentaje de piel afectada, deben incluirse las zonas denudadas y las zonas donde puede desprenderse la epidermis (signo de Nikolsky positivo), pero no las áreas puramente eritematosas.

Pronóstico: Se calcula una tasa de mortalidad media es del 1-5% en el SSJ y del 25-35% en la NET. Los niños en general tienen una tasa de mortalidad más baja en comparación con los adultos (la mayoría entre los 0 a 5 años y con NET), ya que la mayoría de ellos no tienen comorbilidades.

La sepsis, el síndrome de dificultad respiratoria aguda y la falla multiorgánica son las principales causas de muerte en estos pacientes.

En el año 2000 se desarrolló la puntuación de pronóstico SCORTEN (SCORs of toxic Epidermal Necrosis) (Tabla 2.), que evalúa la gravedad y predice la probabilidad de muerte del SSJ/NET a base de 7 parámetros clínicos y biológicos, debe calcularse en las 24 horas siguientes al ingreso (no ha recibido una validación completa en niños), se aplicarán en los primeros cinco días de hospitalización, ya que de esta manera también se podrán determinar las resoluciones de los tratamientos, a su vez también se debe tener en cuenta que la mortalidad puede verse subestimada en aquellos pacientes que presenten afección respiratoria.

La gravedad al momento del diagnóstico es el principal predictor de mortalidad a 90 días, y en los pacientes de edad avanzada con múltiples comorbilidades, el riesgo de muerte permanece elevado al año. Se debe considerar que el pronóstico también depende de la velocidad con la que el fármaco causal haya sido suspendido, ya que se ha observado que una suspensión rápida reduce hasta en un 30% la mortalidad por día.

Esta reacción puede recurrir si el paciente vuelve a exponerse al medicamento o a sus metabolitos por el mecanismo de reactividad cruzada. Los niños muestran una elevada tasa de recurrencia del SJS, 1 de cada 5, lo que sugiere vulnerabilidad y una posible predisposición genética).

Secuelas: Aproximadamente el 50 % de los pacientes que sobreviven puede presentar secuelas oftalmológicas, orales, cutáneas, genitales, pulmonares o psicológicas, razón por la cual es fundamental anticiparse a estas y realizar un manejo interdisciplinario oportuno.

Secuelas cutáneas: generalmente son cambios pigmentarios, cicatrices, distrofia ungueal, milia y urticaria. La afectación del paroniquio y la lámina ungueal en la fase aguda pueden producir deformidades a largo plazo. También se ha informado perdida de cabello en los siguientes 6 meses después del alta hospitalaria.

Secuelas oculares: Ocurren en un 20-79% en incluyen; ojo seco, fotofobia, triquiasis, neovascularización de la córnea, opacificación y xerosis de la cornea que produce ceguera. Son las mas graves y con mayor impacto significativo en la calidad de vida. Pueden ocurrir en cualquier momento por lo que deben llevar control con oftalmología de por vida.

Secuelas ginecológicas: La mas frecuente es sinequias en cavidad vaginal que pueden ocasionar defectos anatómicos permanentes como adherencias vulvares, estenosis vaginal, cistitis recurrente, hematocolpos, dispareunia, sangrado, dolor crónico e infertilidad.

En los hombres las secuelas mas vistas fueron adherencias del pene, estenosis uretral y fimosis.

Secuelas orales: Hasta en un 40% boca seca, una saliva mas ácida y menos viscosa que promueven las caries dentales, la inflamación gingival y la periodontitis.

Otras complicaciones son: disfagia, disfonía, disnea, odinofágia, otalgia, obstrucción nasal, bronquiolitis obliterante, obstrucción del tracto respiratorio superior, bronquiectasias, glomerulonefritis membrano proliferativa, IRC (la cual no está clara su causa), colestasis recurrente, trastorno de estrés postraumático, angustia psicológica significativa que puede resultar en un miedo intenso a los medicamentos y la hospitalización.

Diagnóstico diferencial

El tiempo que transcurre entre la exposición al presunto medicamento causal y el inicio del cuadro clínico es fundamental, ya que da una idea del tipo de RAMC y su gravedad. Así, aquellas más agudas suelen ser más leves, exceptuando la anafilaxia, y conforme la reacción se aleja más de la exposición tienden a ser más graves, como el SSJ/NET) y la DRESS.

Existen una serie de manifestaciones clínicas que permiten sospechar que se está frente a una reacción grave, por lo que siempre que se encuentren deben aumentar el nivel de sospecha y llevar a la toma de paraclínicos y seguimiento estricto del paciente; estas son:

  • Afectación de más del 50 % de la superficie corporal
  • Edema facial
  • Ampollas o pústulas
  • Afectación de mucosas
  • Fiebre
  • Adenomegalias
  • Síntomas sistémicos
  • Anormalidades de laboratorio (como neutrofilia, eosinofilia, linfocitosis atípica, alteración del perfil hepático o renal, entre otras).

Una vez se defina si se está frente a una RAMC grave o no, las características específicas de cada una va a permitir diferenciarlas y guiar el tratamiento.

Reacción medicamentosa con síntomas sistémicos y eosinofilia (DRESS): Es una reacción de hipersensibilidad inducida por medicamentos, potencialmente fatal. Las manifestaciones clínicas inician entre la segunda y la sexta semana luego de recibir el medicamento, con una evolución lenta y compromiso sistémico variable. En orden cronológico, los primeros signos y síntomas pueden ser fiebre, disfagia, malestar general, adenopatías, prurito o dolor cutáneo, que pueden prolongarse hasta dos semanas, seguidos por erupción cutánea, que se presenta en casi el 100 % de los pacientes, comienza como una erupción morbiliforme en la cara, zona superior del tronco y las extremidades, que progresa a un eritema infiltrado, confluente y difuso, a menudo con acentuación folicular. La erupción es polimorfa, por lo que se considera sugerente de DRESS cuando compromete más del 50 % de la superficie corporal y se acompaña de dos o más de las siguientes características: edema facial, lesiones infiltradas, descamación o púrpura. Puede haber afectación mucosa, pero suele ser leve

Eritema multiforme o polimorfo: Cuya manifestación clínica suele ser similar sobre todo durante la fase incipiente sin embargo pese a su similitud se trata de dos enfermedades distintas desde el enfoque clínico y etiológico. Además como característica esta presenta lesiones en diana típicas, con afección de menos del 10% de la superficie corpórea y el patrón de afección es simétrico a nivel de extremidades distales.

Eritrodermia exfoliativa: Patología poco frecuente por lo que existe escasa literatura sobre este tema. Es una reacción cutánea que produce eritema en aproximadamente más del 70% de la piel. Se acompaña de descamación, prurito, exfoliación de la piel, y alopecia. La eritrodermia exfoliativa aparece como una inflamación generalizada secundaria a dermatosis crónicas.

De igual manera, en ocasiones es difícil su diagnóstico (en especial en la primera fase del cuadro), y muchas veces no se encuentra un medicamento como agente causal, o no se tiene clara la etiología del cuadro, por lo que se recomienda realizar exámenes de laboratorio: hemograma completo, pruebas para estudiar función renal, electrolitos, pruebas de función hepática, PCR, VSG, EGO, serologías e inclusive la toma de biopsia puede ser útil para confirmar el diagnóstico clínico y diferenciarlo de otras dermatosis ampollosas como lo son:

  • Síndrome de piel escaldada estafilocócica
  • Pénfigo
  • Lupus eritematoso sistémico
  • Enfermedad de Kawasaki
  • Quemaduras
  • Psoriasis pustulosa
  • Candidiasis
  • Déficit de zinc

Otros diagnósticos diferenciales:

Infecciones: todas aquellas que puedan manifestarse con fiebre, erupción cutánea, adenopatías y afectación orgánica. Las más similares son la infección primaria por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), VHS-1, VHS-2, VEB, CMV, el Parvovirus y el M. Pneumoniae y algunas enfermedades transmitidas por Arbovirus como el dengue.

Enfermedades autoinmunitarias: las enfermedades reumatológicas son causa frecuente de fiebre, erupción cutánea y daño orgánico. El perfil clínico y paraclínico en la mayoría de los casos permite hacer la diferenciación.

Enfermedades linfoproliferativas: específicamente el linfoma de células T angioinmunoblástico y el síndrome de Sezary, donde las erupciones cutáneas generalizadas van a acompañar los síntomas B y las adenopatías generalizadas. En estos casos, la patología de piel y ganglionar junto con estudios hematológicos de extensión permitirá diferenciarlos.

Tratamiento

Para el manejo de SSJ/NET es importante tener en cuenta sus cuatro pilares fundamentales a la hora de su abordaje:

  1. Retirada inmediata del medicamento desencadenante y clasificación.
  2. Aplicación de medidas generales de soporte.
  3. Tratamiento y prevención de secuelas.
  4. Tratamiento sistémico específico.
  1. Una vez que identificamos que estamos ante un SJJ/NET, lo más importante es la suspensión inmediata del fármaco desencadenante de la respuesta inmunológica, lo que constituye un verdadero desafío en pacientes con comorbilidades y polifarmacia, además que hay situaciones en las que la suspensión del medicamento podría comprometer la salud o la vida del paciente, como, por ejemplo, en casos de epilepsia, tuberculosis, VIH o cáncer. Posterior a esto debemos clasificar al paciente con respecto a la gravedad y pronostico del cuadro.
  1. Las medidas generales y de soporte son las que buscan mitigar la pérdida de las funciones de la piel y manejo de los síntomas del paciente, entre los cuales se encuentran:
  • Monitorización continua y control de signos vitales: El control hemodinámico de estos pacientes es muy importante por lo impredecible del curso de la enfermedad. Hay que tomar en cuenta que la presencia de lesiones mucosas orofaríngeas y afectación de las vías respiratorias superiores e inferiores, podrían culminar en instauración e inclusive una insuficiencia respiratoria, por lo que en el manejo de la vía aérea se podría necesitar desde oxigeno suplementario, broncodilatadores, aspiración bronquial y fisioterapia hasta ventilación mecánica, o inclusive intubación traqueal.
  • Prevenir la hipotermia manteniendo al paciente abrigado y evitando prendas o apósitos húmedos.
  • Control hidroelectrolítico y resucitación con fluidos: La reposición de líquidos es fundamental para evitar el shock derivado de la hipoperfusión de los órganos. Los criterios de resucitación con la reposición de líquidos cristaloides se basan en la diuresis del paciente, por lo que se recomienda un sondaje vesical para llevar un registro más exacto de los volúmenes a reponer. Para el calcular la reposición de líquidos utilizaremos la fórmula de Parkland reemplazando el criterio de superficie corporal quemada por superficie corporal afectada (Figura 7.).

Se considera que el acceso periférico es el adecuado para estos casos y que debe estar lo más alejado posible del área afectada. Así mismo, debe evitarse los catéteres centrales, los cuales se usarán sólo en casos de uso de fármacos vasoactivos o cuando el acceso venoso periférico no sea posible.

  • Manejo específico del dolor o prurito con el uso de antinflamatorios no esteroideos, opioides, antihistamínicos y fenazopiridina según sea el caso. Se recomienda la utilización de la Escala visual analógica del dolor (EVA) de 10 puntos cada 4 horas. Se puede requerir sedación en los cambios de vendaje. Las dosis altas y prolongadas de opiáceos requieren monitorización respiratoria, y con su adecuado uso para evitar adicción y dependencia. Se recomienda gabapentina para el dolor en la fase crónica.
  • Se aconseja el uso de protectores gástricos para prevenir las úlceras gástricas por estrés.
  • Anticoagulación para prevenir la trombosis venosa profunda.
  • Prevención de ulceras por presión.
  • Reducir al mínimo la cantidad de medicamentos que se le aplican al paciente.
  • Cuidados de piel y mucosas: El tratamiento conservador evita retirar los desprendimientos de piel, este “apósito biológico” servirá de compresa para la protección de la nueva dermis en formación, y también evitará de cierta manera la colonización de gérmenes y con ello las infecciones. En el caso de presentarse flictenas prominentes se recomienda drenarlos o aspirarlos, permitiendo que la capa superficial de las ampollas cumpla la función antes mencionada.

Durante la fase aguda se recomienda también la aplicación de emolientes; muy útil como función de barrera para evitar las pérdidas de líquido transcutáneo, además que ayuda a la reepitelización. Además se recomienda cubrir estas zonas con apósitos no adherentes o gasas vaselinadas, para reducir la fricción que se pueda producir en la piel durante los cambios posicionales del paciente, es importante reducir cambio de vendajes con frecuencia, con lo que se reducirá el dolor y riesgo de infección, inclusive se recomienda mantener un ambiente estéril y considerar los hemocultivos en todos los casos que sea posible.

Es recomendable la aplicación de sustancias antisépticas de manera frecuente, como enjuagues con solución de gluconato de clorhexidina al 10%, agua estéril, apósitos como la sulfadiazina de plata (se recomienda usarlo con precaución por la posible hipersensibilidad a las sulfas) o nitrato de plata al 5%. Así como el uso de antibióticos tópicos como la neomicina polimixina y bacitracina al 2% para prevenir la aparición de infecciones.

El tratamiento quirúrgico se centra en la debridación epidermis desprendida, seguido de la colocación de apósitos sintéticos, aloinjertos o xeroinjertos para cerrar la herida.

  • Antibióticos: La terapia antimicrobiana debe reservarse para ser utilizada solo en los casos que demuestren evidencia clínica de infección, por lo que hay que estar atentos a los signos de infección, para una instauración de antibióticos temprana. Se recomienda toma de cultivo de las mucosas, sangre, orina, y la piel cada 48 horas.
  • Manejo nutricional: Asignar una dieta adecuada a cada tipo de paciente, considerando sus comorbilidades y necesidades metabólicas, además de que los requerimientos están aumentados por el estado catabólico en el que se encuentra el paciente (los requerimientos de energía del paciente son altos debido a las perdidas de exudado de la herida y la deficiente utilización de sustrato, con la respuesta hipermetabólica subsiguiente, además de una gran perdida de proteínas por las heridas, esto por supuerto va a depender del PSCA).

Una gran parte de pacientes van a requerir sonda nasogástrica en la fase aguda ya que debido a la afectación de la mucosa oral y el dolor que esta produce, puede haber dificultan con la ingesta y como consecuencia aparece desnutrición y deshidratación.

  1. Los pacientes con compromiso de la superficie corporal total mayor del 30 % o un SCORTEN ≥2 requieren ingreso en UCI. Conjuntamente con el ingreso temprano a UCI o a una unidad de quemados, debe haber una intervención conjunta de un equipo interdisciplinario de especialistas (dermatólogo, cirujano plástico, intensivista, oftalmólogo), ya que existen varios estudios que han demostrado una mayor supervivencia en pacientes tratados de forma temprana en UCI o en la unidad de quemados, en contraste con aquellos pacientes que no fueron ingresados en estas unidades o fueron tratados de manera tardía. También en importante que si el medicamento causal fue para manejo de una enfermedad psiquiátrica, se debe valorar por el mismo servicio, ya que al retirar el medicamento se va a exacerbar aun mas la enfermedad mental del paciente. Un fisioterapeuta también debe de evaluar al paciente cada día para evaluar el rango de movimiento, movilidad, fuerza y resistencia. La fisioterapia debe iniciarse lo mas pronto posible.

El mejor tratamiento de las secuelas y complicaciones agudas y crónicas derivadas de la afectación de las mucosas es la prevención de la formación de sinequias.

Para la afectación ocular se recomienda el manejo basado en la aplicación frecuente de lubricantes (uso de colirio y solución salina al 0,9% con un intervalo promedio de cada 3 horas), corticoides, antibióticos cutáneos y la sinequiolisis en etapas agudas de la enfermedad para prevenir las complicaciones corneales derivadas de los cambios cicatriciales en la conjuntiva así como el lavado con solución fisiológica y eliminación de restos mucosos y tejido inflamatorio. Si se observa defectos epiteliales o formación de pseudomembrana, se recomienda la utilización de membranas amnióticas.

En caso de la presencia de mucositis oral se sugiere el uso de enjuagues bucales tanto para profilaxis infecciosa como para la prevención de la desecación.

Los problemas genitourinarios se presentan también de manera frecuente, el objetivo del tratamiento se basa en evitar las complicaciones derivadas de la formación de adherencias por lo que se recomienda lubricación agresiva con ungüentos y esteroides tópicos de alta potencia, la aplicación de antifúngicos para la prevención de candidiasis, deben utilizarse moldes vaginales para separa las paredes de vagina y utilizar sonda Foley para asegurar la permeabilidad de las vías urinarias, además de un seguimiento por los servicios de ginecología y urología.

Es importante también contar con el apoyo de trabajo social debido a que después del alta hospitalaria a veces los pacientes requieren de semanas a meses para su recuperación en la cual no va a poder trabajar, a veces necesitan cuidadores, por lo que se puede volver muy costoso. La calidad de vida también se ve afectada dependiendo de las complicaciones y secuelas que presente. Se recomienda terapia de grupo con otros sobrevivientes de SSJ/NET.

  1. Dentro del tratamiento farmacológico especifico tenemos la utilización de corticoides sistémicos, inmunoglobulina intravenosa, ciclosporina, inhibidores del TNF-a, y la N-acetil cisteína. (Tabla 3.)

Corticoesteroides: modulan la intensidad de la respuesta inflamatoria del organismo, al actuar en la inhibición del proceso de apoptosis celular mediada por la proteína Fas y su ligando Fas-L y este a su vez provoca la activación de caspasas y la célula sufre apoptosis. También tienen una acción moduladora sobre las citocinas proinflamatorias (IL-6; IL-10; TNF-a; INF-&) reduciendo así el compromiso sistémico. La administración en cortos periodos de tiempo a dosis moderadas o altas (a pulsos), en etapas tempranas de la enfermedad (menos de 72 horas), puede asociarse a efectos beneficiosos, como la disminución de la probabilidad de infección y el retraso en la reepitelización, curación de las lesiones, y reducción de secuelas oculares. No se ha demostrado la disminución de la mortalidad cuando se aplican en monoterapia .

Se deben vigilar estrechamente lo posibles efectos asociados, como la predisposición a la infección, la reactivación viral, la hiperglucemia, el aumento del tiempo de reepitelización y la estancia hospitalaria.

Inmunoglobulina intravenosa (IGIV): inmunomodulador que actúa al inhibir la vía del Fas y su ligando, lo cual limita la apoptosis. Hay evidencia del beneficio de su uso en combinación con corticoides sistémicos en cuanto a la reducción del tiempo de reepitelización y reducción del tiempo de estancia hospitalaria, al compararse con monoterapia con corticoides sistémicos en pacientes con NET y la superposición de SSJ/NET.

Se debe tener especial precaución con aquellos pacientes que presentan antecedente de crioglobulinemia o deficiencia de inmunoglobulina A (IgA), dado el aumento de riesgo de presentar lesión renal aguda y anafilaxia respectivamente. Así mismo, se debe hacer un seguimiento estricto de la hemoglobina, la función renal y hepática, teniendo en cuenta el riesgo de anemia y toxicidad, y en pacientes con cardiopatía se deben vigilar estrechamente los signos de sobrecarga de volumen

Ciclosporina: Es un inhibidor de la calcineurina mediante la vía del Fas y Fas-L y la vía del TNF-a, actúa de igual manera inhibiendo la acción de los linfocitos T citotóxicos, al igual que la IL-5, que promueve la eosinofilia y el aumento de esta clase de linfocitos.

El uso de ciclosporina se describe en monoterapia o asociado a otros medicamentos, especialmente en aquellos pacientes que presentan contraindicaciones relativas para el uso de esteroides sistémicos, como hiperglucemia o tuberculosis.

Diversos estudios mostraron una reducción de la mortalidad y del riesgo de mortalidad medido con la escala SCORTEN, por lo cuál varios autores consideran este tratamiento como primera línea, teniendo en cuenta los efectos adversos relacionados: la nefrotoxicidad, el aumento del riesgo de desarrollo de condiciones de malignidad relacionadas con la inmunosupresión, la hepatotoxicidad y el aumento del riesgo de infección y sepsis, aun que en general son muy bien tolerados.

Inhibidores del TNF-a: El TNF-a es una molécula crucial en el mecanismo de respuesta inflamatoria sistémica, estos inhibidores actúan en la disminución de los niveles de granulisina que es un agente proinflamatorio responsable del proceso de apoptosis en los queratinocitos de la dermis. Se ha logrado evidenciar la disminución de granulisina, posterior a la administración de etanercept en el contexto de NET/SSJ. Se considera de segunda línea tras el fallo terapéutico de otros esquemas en monoterapia o en combinación con otros agentes sistémicos. Los beneficios han sido relacionados con la disminución del tiempo de reepitelización y del riesgo de mortalidad según la escala SCORTEN, tras ser comparados contra monoterapia con corticoides sistémicos, sin embargo, la evidencia se soporta en un número reducido de pacientes, por lo cual, establecer el uso rutinario de este medicamento sigue siendo tema de discusión. También es importante tomar en cuenta que ha demostrado que el uso de inhibidores del FNT-α se asocia a un mayor riesgo de presentar sepsis, por lo cual se deben vigilar con mayor cuidado los signos tempranos de infección.

N-Acetil Cisteína: Es un agente antioxidante e inhibidor proinflamatorio de la vía del TNF-& y la IL-6. Actúa disminuyendo el catabolismo celular por un aumento de los niveles de cisteína celulares y disminuye la expresión de citocinas proinflamatorias mediante la inhibición del del factor nuclear Kappa (FN-κβ).

Existen reportes de caso en los que se tiene como resultado un beneficio respecto al tiempo de epitelización, pero ningún estudio ha logrado demostrar beneficio sobre la mortalidad, sin embargo, es un medicamento de fácil acceso en nuestro medio, con el que se corre un bajo riesgo de toxicidad y efectos adversos, vale la pena considerarlo dentro del tratamiento de nuestros pacientes, sobre todo si no se dispone de recursos para terapias sistémicas de mayor complejidad.

Otros tratamientos específicos:

Leche materna: Posee los factores de crecimiento epidérmico, vascular y endotelial, lo que beneficia a los procesos de epitelización. Otro de los componentes esenciales es la lactoferrina que promueve la estructuración y formación de matriz extracelular gracias a la síntesis de queratinocitos y fibroblastos ayudando a la angiogénesis y la contracción de las lesiones para un adecuado proceso de cicatrización, además la lactoferrina al ser un quelante de hierro cumple una función antimicrobiana que sumado a la acción las inmunoglobulinas y citocinas presentes en la leche, induce una respuesta más rápida y eficaz contra los patógenos externos actuando como una solución antiséptica. La leche materna disminuye la respuesta inflamatoria gracias a la acción de citoquinas inmunomoduladoras (TGFβ).

Plasmaféresis: Teniendo en cuenta que el diagnóstico previo de enfermedad renal así como el diagnóstico de lesión renal aguda, dentro de los primeros días de hospitalización, constituyen factores predictores de mortalidad. La finalidad es eliminar de la sangre del paciente factores patógenos como un fármaco, metabolitos de fármacos y citoquinas/quimiocinas inducidas por la enfermedad. Las sesiones se realizan en días alternos o diariamente. Se documenta que el uso de esta estrategia, asociado a tratamiento sistémico con corticoides e/o inmunoglobulina, mostró disminución de la gravedad, del riesgo de mortalidad medido con la escala SCORTEN y del tiempo de estancia hospitalaria, sin embargo en otros estudios observacionales lo encontraron como ineficaz para SJJ y NET.

Omalizumab: Anticuerpo monoclonal antiinmunoglobulina E (IgE), mostró resultados favorables en la resolución de los síntomas en los pacientes con NET/SSJ.

Prevención

El pilar fundamental para la prevención es evitar el consumo de medicamentos que podrían desencadenar esta respuesta inmune además de tener presente los riesgos que podrían presentar los pacientes con alteraciones de la función inmunológica, condición que podría actuar como un factor desencadenante de SSJ/NET.

Sin embargo a la alta hospitalaria hay que dejarle claro al paciente que debe de seguir con atención medica continua con las diferentes especialidades, y la probabilidad de que hay diferentes sistemas que se pueden ver afectados en el fututo. Debe asegurarse que el paciente y los familiares sepan cual fue el fármaco culpable de la reacción, el cual debe evitarse a toda costa, al igual que otros  medicamentos de la misma familia y dejar claro que no hay mayor riesgo de SSJ/NET por medicamentos no relacionados. Se debe hacer el informe a las agencias reguladoras especificas de las RAM de farmacovigilancia.

En Costa Rica Notificar toda sospecha de reacción adversa de las que tengan conocimiento durante su práctica habitual y enviarlo al Centro Nacional de Farmacovigilancia mediante el formulario oficial de notificación de sospechas de reacciones adversas: la tarjeta amarilla con todos los datos requeridos. Las reacciones adversas graves deben notificarse en un plazo de 24 horas y el resto en un plazo de 10 días hábiles. La información se puede enviar vía fax o Internet o ser comunicadas por teléfono al número , con la posterior entrega de las tarjetas amarillas al Centro (Reglamento del Sistema Nacional de Farmacovigilancia, 2023, art.11).

Discusión

El numero de estudios son pocos debido a la baja prevalencia del SSJ y la NET, lo cuál hace que sea difícil realizar ensayos clínicos aleatorizados. Sin embargo, el estudio de la patogénesis de la enfermedad hace que se pueden estudiar mejores blancos de la enfermedad para el desarrollo de nuevas terapias. Mientras tanto sigue sin haber una guía estandarizada para el manejo de estos pacientes.

Conclusiones

El SSJ y la NET son erupciones cutáneas raras po­tencialmente fatales atribuidas con mayor frecuencia a reacciones adversas a los medicamentos, siendo más frecuente en mujeres, ancianos, personas inmunodeprimidas y pacientes con polifarmacia en quienes la determinación del agente etiológico puede ser difícil.

Es importante hacer una lista de los medicamentos utilizados en las ultimas 8 semanas, utilización de la escala ALDEN, la cronología entre el inicio de los síntomas y su exposición a estos, comorbilidades del paciente, extensión, distribución y características de las lesiones, signos de gravedad, laboratorios e inclusive una biopsia, ayudan para establecer el adecuado diagnóstico.

Una vez sospechamos SSJ/NET debemos retirar el agente causal, ya que el retiro temprano del fármaco impacta en el curso y el pronóstico de estos pacientes, lo que hace sumamente importante que el personal asistencial conozca este tipo de reacciones, en las que la piel es clave para su identificación. A continuación se debe valorar la gravedad y pronostico con la escala SCORTEN, así como la implementación rápida de conductas terapéuticas generales como lo son: monitorización continua, prevención de hipotermia, control hidroelectrolítico, cuidado y curación de las lesiones, antibioticoterapia, manejo de dolor, protección gástrica, profilaxis antitrombótica y adecuado soporte nutricional.

El tratamiento multidisciplinario con diferentes especialidades para su manejo y reducción de complicaciones y secuelas a largo plazo, ya que disminuye la mortalidad y morbilidad.

Actualmente la evidencia disponible apunta a que las mejore terapias especificas, en un paciente no infectado son, la ciclosporina, en una dosis de 3-5 mg/kg iniciada lo antes posible, podría disminuir la mortalidad de los pacientes con SSJ y una combinación de 400mg/kg/d de IgIV por 5 días y dexametasona 1,5mg/kg/d IV por 3 días.

Ver anexo

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