Hallux Valgus
El hallux valgus, comúnmente conocido como juanete o bunio, es una compleja deformidad que afecta al primer segmento metatarsodigital del pie, viéndose afectados por tanto el primer metatarsiano junto con sus dos sesamoideos, el primer dedo y la articulación que los une, la 1ª articulación metatarsofalángica o 1ª AMF.
AUTORES: Óscar Páez Ruiz, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
Isabel Ortiz Ramírez, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
María José Álvarez Padilla, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
INTRODUCCIÓN
Pese a que vulgarmente se denomina a esta deformidad «juanete», el juanete realmente es la manifestación clínica más frecuente y visible del hallux valgus y se corresponde con la proliferación ósea o exostosis, generalmente localizada a nivel medial de la articulación.
En el hallux valgus se combina la desviación del primer dedo (hallux) alejándose de la línea media del cuerpo (abductus ó abducto) con cierta rotación del mismo en el plano frontal (valgus ó valgo). Por otra parte, el primer metatarsiano se desvía aproximándose a la línea media del cuerpo (adductus ó aducto) y rota en varo (metatarsus varus). Esto provoca una incongruencia articular que da como resultado una luxación de la 1ª articulación metatarsofalángica, viéndose afectadas el resto de estructuras anatómicas localizadas a este nivel, incluyendo la cápsula articular, los ligamentos colaterales, los sesamoideos y todos los músculos, tanto intrínsecos (que se originan e insertan en el pie) como extrínsecos (que se originan en la pierna y se insertan en el pie) que estabilizan o facilitan el movimiento de la articulación.
El pie, como la rodilla, puede tener una desviación en valgo, es decir, el primer metatarsiano está en varo y la falange distal en valgo. El hallux valgus, con más de 30°, se acompaña de una rotación de la falange y del primer metatarsiano, y es a menudo acompañado por una deformidad de los otros dedos que se convierten en dedos en martillo del segundo al quinto. Mientras esto ocurre, actividades tales como caminar, correr y subir o bajar escaleras puede ser doloroso. En los casos más significativos, la cirugía de juanete es necesaria.
Se trata de una deformidad de origen multifactorial, aunque en la mayoría de los casos existe como denominador común un déficit patomecánico de base. Dicho de otro modo, la forma en que el pie funciona durante la marcha es anómala y favorece que los diferentes segmentos óseos se vayan deformando como consecuencia de la carga y la función mecánica a la que está sometido. No obstante, la deformidad afecta mayoritariamente al género femenino y los distintos factores que justifican este hecho, como pueden ser el uso de un calzado poco adecuado o el aumento de laxitud articular de las mujeres de forma general y durante determinadas etapas de su vida (embarazo, menopausia…) son algunas de las líneas de investigación en auge actualmente.
Efectos secundarios en otras partes del antepié son también tenidos en cuenta. Esto incluye dedos en martillo, metatarsalgia, subluxación o luxación de las articulaciones metatarso-falángicas causadas por factores anatómicos que pueden ser corregidos durante la cirugía.
La indicación quirúrgica primaria es el dolor y va a depender del tipo de Hallux Valgus, la morfología del primer radio y la anatomía del antepié. La corrección quirúrgica debe planificarse para eliminar el dolor y evitar alteraciones de las estructuras articulares y otras patologías asociadas. Como consecuencia de todo ello la cirugía del Hallux Valgus se ha hecho más compleja. Es necesario contemplar cada caso de manera individualizada. Es fundamental una instrumentación precisa que incluye micromotores y material de osteosíntesis de pequeños fragmentos, tiempo para realizar la intervención y un ambiente estable para garantizar el éxito de las diferentes técnicas quirúrgicas.
PALABRAS CLAVE
Juanete, hallux, valgus, osteotomía, primer metatarsiano, pie.
ETIOLOGÍA
Es una deformidad donde no existe una causa concreta, es multifactorial, aunque un 50-80% representa el factor hereditario, mientras que el resto el uso de calzado muy ajustado o calzado femenino. Sí el ángulo es mayor a 30 grados puede conducir a una pronación (rotación sobre su eje) del dedo gordo lo que aumenta aún más la deformidad. El grado en que unos factores u otros intervienen depende mucho de cada persona. No obstante, algunos de los factores estudiados son los siguientes:
- Genética y herencia.
- Factor hormonal y sexo.
- Patomecánico.
La presencia de hallux valgo en niños y adolescentes no es tan frecuente, sin embargo, puede ocurrir en edad temprana aunque el paciente acude a consulta en la adultez, noción de que el calzado es el principal contribuyente en el desarrollo del Hallux Valgus fue apoyada por el estudio de Iam Fook y Hodgson, que comprobaron que el 33% de los sujetos calzados tenían cierto grado de Hallux Valgus en comparación con el 1.9% de los descalzos.
- El tipo de Calzado es un factor importante, los zapatos altos de tacón usados por mujeres frecuentemente y en algunos casos desde la adolescencia, así como zapatos de punta estrecha son de los factores principales que causan la deformidad, así como las férulas mantienen posición de huesos y articulaciones fijas para corregirlas, los zapatos en este casos pueden deformar la primera articulación metatarso-falángica.
- Por otro lado la Obesidad que ocasiona una pronación del antepie y una mayor presión en la primera articulación metatarso-falángica.
- Factores biomecánicos como el pie equino, pie varo, pie plano, flexión dorsal de la primera falange, hipermovilidad articular o el primer metatarsiano corto, pueden aumentar el riesgo.
- Artritis Reumatoide
- Hiperlaxitud articular, Síndrome de Ehlers-Danlos y otras enfermedades del tejido conectivo.
- Lesiones Post-traumáticas.
- Mala alineación del eje metatarsiano, torsión tibial, genu varo y valgo.
SÍNTOMAS
El paciente presenta una deformidad ósea, la cual altera la estructura del calzado y con el tiempo éste adopta la posición de la deformidad. El enfermo se queja de dolor, debido a la presión y fricción ocasionada por el calzado y por la pérdida de la alineación del dedo con respecto al resto del pie. La deformidad ósea produce inflamación de las partes blandas y en ocasiones se pueden presentar procesos infecciosos. Además, generalmente se acompañan de otras alteraciones como dedos en martillo, que contribuyen a ocasionar dolor.
CLASIFICACIÓN
Clasificación de Manchester para los juanetes
Según los grados de deformidad:
- Grado 1: No deformidad
- Grado 2: Deformidad leve
- Grado 3: Deformidad moderada
- Grado 4: Deformidad severa
Además existe otra clasificación según el ángulo de desviación
Ángulo Metatarso-falángico:
- < o igual a 15º: No hay hallux valgus
- Entre 20-30º: Deformidad Leve
- Entre 30-40º: Deformidad moderada
- >40º: Deformidad severa
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se realiza por exploración clínica, y se corrobora con las radiografías del pie en proyección dorso-plantar, donde se evidencia la desviación del dedo y la cuantificación de la misma.
El paciente con Hallux Valgus generalmente consulta por dolor y deformidad y excepcionalmente sólo por la alteración estética.
Es importante evaluar la ocupación del paciente así como sus actividades recreativas o deportivas para poder establecer si el paciente será capaz de retornar a su nivel previo de actividad.
En la exploración clínica es importante la inspección del pie, pues puede presentar tumefacción en la zona medial o bursitis que puede llegar a infectarse secundariamente
La evaluación de la deformidad debe llevarse a cabo en posición de carga bilateral, puesto que el Hallux Valgus se acentúa con el soporte del peso y es importante valorar el estado de reductibilidad del mismo, las deformidades asociadas de los dedos laterales, la situación de la bóveda plantar (pie plano o cavo), del retropie (varo, valgo o neutro) y la presencia de callosidades plantares como indicativo de desequilibrio en el apoyo metatarsal. Es necesario valorar el rango de movilidad del tobillo, articulación subastragalina, articulaciones tarsianas y metatarsofalángicas de ambos pies comparativamente. El paciente con artrosis también presentará una disminución de movilidad con crepitación articular.
Es importante la evaluación total de estos pacientes puesto que procesos patológicos sistémicos (artritis reumatoides, psoriasis, gota) puede manifestarse en el pie. Igualmente es esencial la valoración del estado neurológico y vascular. Si existen dudas debe realizarse un ecodopler para descartar alteraciones vasculares y EMG para detectar la presencia de neuropatías periféricas.
El examen radiológico debe realizarse sistemáticamente en tres proyecciones:
- Proyección dorsoplantar en carga.
- Proyección lateral en carga.
- Proyección de Walter-Müller: Permite evaluar la relación de los sesamoideos con el 1er metatarsiano.
A continuación, se exponen los ángulos implicados en el diagnóstico:
- Ángulo Metatarso-Adducto
- Ángulo intermetatarsal I-II
- Ángulo MTF del 1º o hallux abductus
- Ángulo PASA: Desviación lateral del cartílago articular de la cabeza de 1º meta
- Ángulo DASA: Desviación lateral del cartílago articular de la base de la falange proximal del hallux
- Protusión metatarsal
- Parábola metatarsal
- Angulo del metatarso primo varo: Eje del 1º metatarsiano con el eje del 1º cuneiforme.
- Oblicuidad de la 1ª articulación Metatarso-cuneana.
TRATAMIENTO
El tratamiento del Hallux Valgus depende del grado de deformidad, la edad, la actividad del paciente y las manifestaciones clínicas presentes. Podría distinguirse entre tratamiento preventivo / conservador y tratamiento quirúrgico. El cirujano ortopédico y el podólogo son los profesionales sanitarios especializados en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de los pies, por lo que el diagnóstico certero y las opciones de tratamiento, ya sean conservadoras o quirúrgicas, deben ser valoradas por dichos profesionales de acuerdo con las expectativas del paciente.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
El tratamiento conservador debe incluir terapia del hielo, los cambios en el calzado, y, el uso de unas plantillas o protectores de silicona. La fisioterapia también es útil en la mejora de la movilidad y la fuerza del pie de manera que ayude a minimizar el estrés del dedo gordo.
De primordial importancia es la selección de zapatos. No hay paciente que mejore su dolor sin que haya cambios en su selección de zapatos. El uso de zapatos adecuados se debe hacer en todo momento, no sólo cuando exista patología.
Para los pies en pronación, las zapatillas de correr son generalmente el mejor calzado para controlar el movimiento excesivo del pie y minimizar el estrés del tejido. Las zapatillas de deporte que se etiquetan como «control de movimiento» o «estabilidad» son generalmente las mejores para los pies en pronación. El objetivo en la selección de calzado adecuado es encontrar un zapato que sea más rígido o duro, no un calzado con amortiguación.
En ciertos casos, especialmente cuando el uso de un zapato para correr no es posible, el uso de unas plantillas está garantizado. Para ayudar a minimizar el dolor del juanete, el uso de la terapia del hielo es necesario.
El tratamiento quirúrgico se puede evitar incluso con el dolor y la deformidad del juanete porque el tratamiento conservador siempre debe intentarse. La cirugía siempre puede aplicarse antes o después, pero una vez realizada no hay vuelta atrás. Es mejor intentar otros tratamientos y como última opción la cirugía, que siempre estará ahí.