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Hematoma de Morel-Lavallée. Revisión bibliográfica

Hematoma de Morel-Lavallée. Revisión bibliográfica

Autor principal: Luis Felipe Zúñiga Mora

Vol. XVII; nº 12; 523

Morel-Lavallée hematoma. Bibliographic review

Fecha de recepción: 23/05/2022

Fecha de aceptación: 17/06/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 12; 523

Autores:

  • Luis Felipe Zúñiga Mora, Médico General. Hospital Metropolitano. San José, Costa Rica. ORCID: 0000-0003-1685-7618
  • María Fernanda Campos Zamora. Médico General, Hospital del Trauma, Instituto Nacional de Seguros. San José, Costa Rica. ORCID: 0000-0002-3072-9586

Resumen

El hematoma disecante de Morel Lavallée es una lesión que se describió en 1853, como una colección de fluido post traumático. Está directamente relacionada con traumatismos directos y generalmente tiende omitida como posibilidad diagnóstica. Mantiene además una estrecha relación en pacientes con accidentes de tránsito por la alta energía generada en este tipo de eventos. El mecanismo que desarrollo esta lesión se asocia con la separación de la hipodermis con la fascia muscular. Tiende a tener una presentación clínica con lesiones que generan zonas fluctuantes, con movilidad aumentada de la piel, además de ser dolorosa y presentar alteraciones sensitivas locales como abrasiones locales y equimosis. El diagnóstico se basa en un adecuado examen físico y se complementa con estudios de imagen, El tratamiento de esta lesión no tiene un régimen estandarizado, aunque existen manejos conservadores con vendajes o aspiraciones, así como terapias con mayor intervención, hasta inclusive requerir el uso de drenajes o uso de presión negativa para el manejo definitivo.

Palabras clave: Morel-Lavallée, hematoma simple, hemovac, hematoma disecante

Abstract

Morel Lavallée dissecting hematoma is a lesion described in 1853 as a post-traumatic fluid collection. It is directly related to direct trauma and generally tends to be omitted as a diagnostic possibility. It is also closely related to patients with traffic accidents due to the high energy generated in this type of events. The mechanism that developed this lesion is associated with the separation of the hypodermis with the muscular fascia. It tends to have a clinical presentation with lesions that generate fluctuating areas, with increased mobility of the skin, besides being painful and presenting local sensory alterations such as local abrasions and ecchymosis. The diagnosis is based on an adequate physical examination and is complemented with imaging studies. The treatment of this lesion does not have a standardized regimen, although there are conservative management with bandages or aspirations, as well as therapies with greater intervention, even requiring the use of drains or use of negative pressure for definitive management.

Keywords: Morel-Lavallée, simple hematoma, hemovac, dissecting hematoma, dissecting hematoma

Declaración de buenas prácticas clínicas

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)

El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Introducción

 

El hematoma disecante de Morel Lavallée, pseudoquiste, quiste blando post traumático o lesión de Morel Lavallée (LML), inicialmente descrito en 1853, como una colección de fluido post traumático, en un paciente que sufrió una caída de un tren en movimiento y que posteriormente fue estudiado en pacientes con fracturas de acetábulo. Lleva su nombre a los aportes del médico francés Maurice Morel-Lavallée, quien fue el pionero en su investigación. Posteriores investigaciones lograron demostrar como causa principal de esta lesión un traumatismo directo, usualmente sobre la pelvis, rodilla o el muslo. Considerado como una lesión poco común, aunque generalmente el diagnóstico tiende a ser demorado u omitido en un tercio de los pacientes afectados, aunque, debe por obligación ser sospechado en el paciente con lesiones cerradas debido a la posibilidad de abundante sangrado que genera la separación de la piel y el tejido subcutáneo de la fascia, ocasionando que algunos pacientes inclusive puedan asociar una inestabilidad hemodinámica. (1-3)

Etiología

Este padecimiento mantiene una estrecha relación en pacientes con accidentes de tránsito, asociado con mecanismos de alta energía en hasta la mitad de los pacientes, aunque se ha logrado también demostrar casos relacionados como consecuencia de la participación de deportes de contacto o quemaduras, tal como ha sido presentado por Darnell et al, que demostraron el reporto de un caso de Morel Lavallée en la pared abdominal generada por quemaduras de tercer grado, secundaria con un traumatismo por fricción. Generalmente se ha ubicado en la zona alrededor de la cadera y extremidad inferior, siendo la zona del trocánter mayor la que más comúnmente es afectada, aunque existen casos reportados de lesiones en la pared abdominal o la zona toracolumbar. Dicha zona tiene una predisposición debido a que se considera como una zona con alta movilidad del tejido blando, además de la asociación de la fuerza que genera el tensor de la fascia lata, así como la alta vascularidad local; otros factores que se han relacionado con este padecimiento han sido la obesidad y el género femenino. (2-8)

Fisiopatología

Son lesiones generadas en lugares donde existe un rico aporte vascular y linfático, han sido relacionados como sitios anatómicos típicos donde es posible encontrarse las lesiones de Morel-Lavalée como en muslos, pelvis y cadera, rodilla, región glútea, región lumbosacra, pared abdominal o pantorrillas; siendo el trocánter mayor femoral el principal lugar con hasta un 60% de los casos reportados. (6)

Cuando una persona sufre un trauma directo por alguna de las causas mencionadas anteriormente, se va a dar una separación de la hipodermis con la fascia muscular, formando una cavidad, la cual se va a llenar de un líquido compuesto de sangre, linfa y en ocasiones tejido graso necrótico. Este fluido se da producto del desgarro que sufren los vasos capilares y linfáticos de las perforantes cutáneas que irrigan la piel y la grasa subcutánea. Con el tiempo, el líquido hemolinfático va reabsorber los elementos de la sangre, y va a quedar un líquido serosanguinolento, que se va a rodear de una capa de hemosiderina que va a generar una respuesta inflamatoria, y posteriormente va a ser encapsulado por un tejido fibroso. Esta cápsula una vez formada, va a evitar que se reabsorba el líquido, y con esto continúa aumentando su volumen progresivamente y de una manera lenta hasta que forme un quiste o colección crónica. (2,6,9)

Una vez que el hematoma adquiere un tamaño considerable, hay alto riesgo de infectarse, formar una pseudocapsula o de sufrir necrosis del tejido. La necrosis del tejido se da cuando la lesión compromete la perfusión de los tejidos por la presión que le genera a los tejidos periféricos, aunque, también puede estar relacionada por lesión de la vasculatura que irriga el tejido donde está la lesión. Este tipo de lesiones se favorecen por la capacidad de la piel para movilizarse y permitir expandirse, a diferencia de un plano profundo que es un tejido más tenso y lo podría limitar. Por este motivo, son lesiones superficiales, de los tejidos blandos. (6,9)

Clínica

Estas lesiones pueden aparecer de manera aguda, y algunos casos meses o años después de haber sufrido el trauma, su reconocimiento depende de varios factores como la zona anatómica donde se ubique, la cantidad de líquido coleccionado, extensión de la lesión, obesidad, entre otros. La obesidad es un factor que contribuye al retraso del reconocimiento temprano de estas lesiones, debido a los cambios dérmicos que se dan por el aumento del tejido adiposo. El hallazgo más relevante y por el cual el paciente consulta es por la presencia de una zona fluctuante, y con movilidad aumentada de la piel, en ocasiones dolorosa o con alteraciones sensitivas locales, además de hiperpigmentación por zonas de equimosis. Aquellas lesiones que tienden a cronificar, pueden presentar cambios dérmicos como resequedad, agrietamiento, decoloración y en ocasiones necrosis. En caso de que la lesión haya resultado en una complicación por sepsis, esta se manifiesta a nivel local con eritema en la lesión calor local y aumento del dolor en comparación con el hematoma simple. (2-10)

Diagnóstico

El diagnóstico de un Moral-Lavallée puede ser retador para el médico, y en algunas ocasiones llega a ser demorado o tardío su diagnóstico. Usualmente, este se realiza a partir de los hallazgos del examen físico y se complementa con estudios de imagen, que podrían ser ultrasonido, tomografía computarizada y resonancia magnética.  Inicialmente se deben buscar zonas abultadas, donde se palpen zonas fluctuantes y depresibles, que se puedan movilizar fácilmente, con disminución sensitiva y buscar lesiones cutáneas asociadas como quemaduras por fricción o excoriaciones que se produjeron por el trauma directo sufrido. (9,12)

A pesar de no dar una información sensible del tejido blando, es importante realizar radiografías convencionales a fin de descartar una lesión ósea asociada al hematoma disecante. El ultrasonido es la primera opción de imagen ante la sospecha clínica, es una opción económica y que puede obtenerse rápidamente. Los hallazgos pueden ser considerados como agudos o crónicos, un hematoma agudo o reciente se describe como heterogéneo con márgenes irregulares y de forma lobulillar; cuando se trata de una lesión crónica, es decir que tenga más de 8 meses aproximadamente, se reportan como homogéneos, de forma plana y con bordes más definidos. Todos los hematomas, sin importar el tiempo de evolución son comprimibles, sin visualización de vascularización, con imágenes anecoicas o hipoecoicas del líquido localizado en la grasa profunda y la fascia.  (11,13)

Otro método que puede brindar una importante información es la tomografía computarizada por la posibilidad de las reconstrucciones coronales y sagitales que este permite por lo que son utilizadas comúnmente en escenarios de pacientes politraumatizados puesto que permite una adecuada valoración de este tipo de pacientes. Es además considerado como un método accesible y no requiere de mucho tiempo para una imagen disponible. Generalmente en etapas agudas las lesiones son heterogéneas, con márgenes discretos y la formación de una imagen hiperdensa, por la pseudocápsula formada. En comparación con las lesiones que cronifican, estas tienden mucho más marginadas, con un contenido hipodenso y la posibilidad del desarrollo de una capsula bien definida. En general, la mayoría de las lesiones se definen como hematomas o colecciones de fluido, que van a depender de la interpretación del radiólogo. (12)

La resonancia magnética es la imagen de elección para este tipo de lesión, debido a que tiende a obtener una mayor resolución, además de la posibilidad de valorar la anatomía en múltiples planos y permite caracterizar una lesión crónica mucho más adecuadamente que otros estudios, asimismo permite valorar disecciones perifasciales, laceraciones del tejido graso y el desarrollo de septos o cavitaciones. Sin embargo, por el alto costo, no siempre está disponible, así como el tiempo que toma realizar el examen no se utiliza de manera constante.  (9,11-13)

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico de un Morel-Lavallée es un desafío para el profesional en salud y a la vez tiende a ser complejo con otras lesiones similares, por ejemplo, el hematoma subcutáneo simple. Es importante hacer una historia clínica detallada, y una exploración física meticulosa para poder diferenciar un hematoma disecante de muchas otras lesiones, ya que son varias las complicaciones que se podrían manifestar por no hacer una detección temprana de esta lesión. Algunos diagnóstico diferencias del Morel-Lavallée agudo son abscesos, hematomas simples, necrosis grasa y neoplasias; y en el caso de hematomas disecantes crónicos incluyen seromas, bursitis, pseudolipoma, linfoceles y neoplasias, como el sarcoma de tejidos blandos. (2,6)

Tratamiento

El tratamiento del hematoma disecante o lesión de Morel Lavallée, no tiene un régimen estandarizado y es importante que los pacientes sean individualizados para que el manejo sea acorde tanto al tamaño como a la complejidad de la lesión. Algunas lesiones pequeñas pueden ser manejadas conservadoramente, con drenajes percutáneo y vendajes compresivos. Asimismo, los tratamientos pueden variar desde la aspiración de fluido, con variaciones en el éxito cuando son muy grandes, en especial cuando se dan aspiraciones mayores de 50 mL, los cuales tienden a fallar y recurrir a menudo. Los vendajes que han sido utilizados previamente en pacientes con linfedema o ulceras tienen un mecanismo de acción importante, debido a que reducen la filtración del fluido de los capilares en el tejido circundante, mejorando la presión de los tejidos contenido el edema además de mejorar el flujo en los vasos, generando un alivio en el paciente incluso en reposo en un lapso de una a dos semanas, generalmente la mejoría es más apreciada durante la primera semana de su uso. Su uso, a pesar de ser adecuado, no es recomendable en algunos pacientes como en aquellos portadores de enfermedad arterial periférica o en algunas zonas que pueden estar afectadas. (14)

Otra técnica conservadora que se ha descrito para el manejo de la lesión ha sido la esclerosis local para el cierre de la cavidad, utilizado particularmente en derrames pleural maligno, entre otros. Rohit Singh et al, describen como un posible protocolo el uso una solución de doxiciclina de 500 mg en 25 cc de solución al 0.9%, siendo infiltrada una vez que se ha logrado previamente una aspiración completa, colocando posteriormente un vendaje compresivo por al menos 4 semanas, logrando una eficacia en el control de la lesión en casi un 96% de los pacientes. (10)

En cuanto al manejo quirúrgico del paciente, se recomienda considerar en casos con grandes hematomas o en aquellas lesiones que el tejido de granulación se transforma hacia una capsula fibrosa que contiene el líquido o la colección. Oportunamente se cuentan con técnicas sencillas pero que deben de ser realizadas por un cirujano experto, a fin de no tener recidivas o generar mayor lesión en la zona; la técnica consiste en realizar una incisión completa, hasta drenar el líquido contenido, el curetaje de la cavidad será necesario también, para la inducción de la fibrosis. Otras medidas importantes en el manejo que han logrado demostrar una evolución adecuada han sido el uso de suturas de colchonero, productos sellantes de fibrina y el poco uso de la succión que se ha demostrado con baja incidencia de infección secundaria. Aunque se haya realizado un drenaje del líquido, el uso de terapia con presión negativa siempre es un buen método para la prevención de un proceso infeccioso, debido a que genera un espacio cerrado con drenaje continuo del líquido. Otros métodos que también son usualmente utilizados son los hemovac y drenajes de Jackson-Pratt, que, a pesar de ser adecuados, no logran la misma presión negativa.  Asimismo, se debe considerar este manejo siempre en aquellos pacientes donde existe una necrosis de la piel debido a la necesidad de desbridar y posteriormente reconstrucción local. (10,15,16)

Conclusiones

El hematoma disecante o Morel-Lavallée es una lesión cerrada de los tejidos blandos superficiales, que se da por la separación traumática de las capas que están por debajo de la piel, constantemente una lesión poco común y que se diagnostica de manera tardía y en ocasiones no se detecta por completo. Debe de ser un diagnóstico diferencial en el paciente con traumatismos de alta energía con sangrados ocultos, además de hematomas con mala evolución clínica.

Considerado como un diagnóstico poco usual, sin embargo, que debe de sospecharse a fin de estudiar adecuadamente la afectación que presentan estos pacientes y considerar el mejor manejo que se puede ofrecer. Es importante que nunca se realicen los manejos de esta lesión por personal técnico poco capacitado, además de dar un adecuado seguimiento en aquellos a quienes se les ofreció un manejo conservador. El manejo quirúrgico siempre será una opción, aún en hematomas pequeños siempre que presenten una mala evolución clínica, asocien un proceso infeccioso o en aquellos en donde el sitio afectado no sea el recomendado para técnicas no invasivas.

Referencias

  1. Khor CC, T. T. (2017). Morel-Lavalee lesion: A forgotten cause of Bleeding in trauma . Med and Health .
  2. Dustin Greenhill, M., Christopher Haydel, M., & Saqib Rehman, M. (2016). Management of the Morel-Lavallé lesion . Orthopaedics Clinics of North America , 115-125.
  3. Ahsen Kaya, M. E. (2017). The importance of morel-lavallee lesion in medicolegal evaluation: a case report . Medicina Science international medical journal .
  4. Darnell J. Brown, K. J. (2018). A rare case of sever third degree friction burns and large Morel-Lavallee lesion of the abdominal wall. Burns and trauma .
  5. Dennis Mazingi, G. C. (2018). Morel-Lavallée lesion in a 12-month-old child: A case report and literature review. International journal of surgery case reports .
  6. Sreelatha Diviti, N. G. (2017). Morel-Lavallee lesions-review of pathophysiology, clinical findings, imaging findings and management . Journal of clinical and diagnostic Research .
  7. Morteza Khodaee, M. R. (2016). Morel-Lavallée lesion in Sports . Current Sports medicine Reports .
  8. Michael J. Mulcahy, J. R. (2018). The Morel-Lavallée lesion in thoracolumbar spine trauma-two index cases. Journal of spine surgery .
  9. John A. Scolaro, M., Tom Chao, M., & David P. Zamorano, M. (2016). The Morel-Lavallée lesion: Diagnosis and Management . Journal of American Academy of Orthopaedic Surgeons , 667-672.
  10. Rohit Singh, B. R. (2018). The Morel-Lavallée lesion and its management: a Review of the literature . Journal of Orthopaedics .
  11. Martel Villagrán, M. J. (2018). Lesión de Morel-Lavallée: diagnóstico y tratamiento con técnicas de imagen . Radiología.
  12. Gavin A. Mckenzie, B. D. (2016). CT characteristics of Morel-Lavallée lesions: an under-recognized but significant finding in acute trauma imaging . Skeletal Radiology.
  13. Audrey Falconi, H. C. (2017). A rare presentation of a Morel-Lavallée lesion of the lower leg succesfully treated with ultrasound-guided aspiration. Clinic Journal of Sports Medicine.
  14. Callista L. Costopoulos, I. C. (2017). Lower limb Morel-Lavallée Lesion treated with Short-Stretch compression bandaging . The American Journal of Orthhopedics .
  15. Choong Hyeon Kim, W. Y. (2017). Surgical Treatment of a Delayed diagnoseed Morel-Lavallée lesion: A care report . Journal of World Management and Research , 62-64.
  16. Eui-Sung Choi, M.D., Jae-Young Yang, M.D., Byung-Hyun Ahn, M.D., (2020) Limited incisional Drainage and negative-Pressure wound Therapy in an acute Morel-Lavallée lesion. Journal of trauma and injury.