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Dermatitis atópica al día de hoy

Dermatitis atópica al día de hoy

Autora principal: María José Ordóñez Pérez

Vol. XVII; nº 12; 524

Atopic dermatitis to date

Fecha de recepción: 23/05/2022

Fecha de aceptación: 17/06/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 12; 524

Autores:

1María José Ordóñez Pérez, MD*, 2Natalia Soto Gómez, MD, 3María Jesús Rojas Leitón, MD, 4Federico David Arango Ballestas, MD, 5Diego Salom Soto, MD, 6Nicole Solano, MD, 7Shaylinn Mena Sánchez, MD

1 Médico general, Investigador independiente, San José, Costa Rica. 2 Médico general, Investigador independiente, San José, Costa Rica. 3 Médico general, Investigador independiente, San José, Costa Rica. 4 Médico general, Investigador independiente, San José, Costa Rica. 5 Médico general, Investigador independiente, San José, Costa Rica. 6 Médico general, Investigador independiente, San José, Costa Rica. 7 Médico general, Investigador independiente, San José, Costa Rica.

Resumen

La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad que afecta a una porción importante de los pacientes pediátricos y adultos que vemos en la consulta diaria, provocando un impacto severo en su calidad de vida. Debido a esto es que se han realizado una serie de estudios e investigaciones en los últimos años que han llevado a comprender un poco más la naturaleza de esta enfermedad y ha abierto la puerta a otras estrategias en forma de tratamiento.

Si bien no se conoce con exactitud la causa de esta enfermedad, se han hecho investigaciones con resultados importantes con respecto a la patofisiología de la misma. Se sabe que a grandes rasgos hay un defecto de barrera importante, cambios microbiológicos en la flora de la piel y alteraciones en el sistema inmune de estos pacientes.

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad son claves para el diagnóstico y suelen cambiar con la edad del paciente. Durante la niñez, las lesiones tienden a ser más agudas con manchas y costras. Mientras que en la adultez, suelen ser de características más crónicas como el liquen simple crónico, debido al progreso de la enfermedad.

Con respecto al tratamiento, existe una amplia gama de opciones tópicas que pueden ayudar a los pacientes según el estadío y localización de las lesiones. Además hay otras opciones en forma de tratamiento sistémico que suelen utilizarse en estadíos más avanzados de la enfermedad; por ejemplo el Dupilumab y otros anticuerpos monoclonaes que han sido aprobados en los últimos años.

Palabras clave: Dermatitis, atopía, eczema, terapia, patofisiología

Abstract

Atopic dermatitis is a disease that affects a significant portion of the pediatric and adult patients that we see in daily consultations, causing a severe impact on their quality of life. Due to this, a series of studies and investigations have been carried out in recent years, leading to a better understanding of the nature of this disease and opening the door to other treatment strategies.

Although the exact cause behind this disease is unknown, research has been carried out with important results regarding its pathophysiology. It is known that, broadly speaking, there is a significant barrier defect, microbiological changes in the skin flora, and alterations in the immune system of these patients.

The clinical manifestations of the disease are crucial to diagnosis and usually change with the patient’s age. The lesions tend to be more acute with spots and scabs during childhood. While in adulthood, they tend to have more chronic characteristics such as lichen simplex chronicus due to the progress of the disease.

Regarding treatment, there is a wide range of topical options that can help patients depending on the stage and location of the lesions. In addition, there are other options in the form of systemic treatment that are usually used in more advanced stages of the disease, for example, Dupilumab and other monoclonal antibodies that have been approved in recent years.

Keywords: Dermatitis, atopy, eczema, therapy, pathophysiology

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La dermatitis atópica es una enfermedad crónica inflamatoria que afecta pacientes de todas las edades. Se caracteriza por xerosis y prurito intenso en todo el cuerpo que puede llegar a ser altamente incapacitante e impactar de forma importante la calidad de vida de quienes la padecen. Puede afectar hasta un 20% de los niños y entre 1-3% de los adultos en el mundo; sin embargo este último dato sigue en investigación. Si bien esta es una enfermedad complicada de la cual aún hay mucho por entender, durante los últimos años hemos aprendido mucho de su naturaleza, incluyendo su fisiopatología y avances importantes con respecto a su tratamiento.

Metodología

El objetivo primario de este artículo es realizar una revisión sistemática de bibliografía acerca de la dermatitis atópica con énfasis en su fisiopatología y diversas opciones de tratamiento. Se utilizó como base artículos de Dermatology Practical & Conceptual Journal, International Journal of Molecular Sciences, Asian Pacific Journal of Allergy and Immunology, Multidisciplinary Digital Publishing Institute, Nature Reviews Drug Discovery, Immunology and Allergy Clinics of North America, Acta Dermato-Venereologica, The Lancet, Frontiers in Immunology, European Journal of Allergy and Clinical Immunology, Pharmacology & Therapeutics y Karger Journals. La bibliografía se encuentra en inglés. Las limitaciones que se presentaron en esta revisión bibliográfica fueron bancos de datos incompletos y periodo de tiempo de recolección de información limitado. El material para la realización del artículo fue obtenido y accedido durante los meses de marzo a mayo del 2022.

EPIDEMIOLOGÍA

La DA es generalmente más frecuente en mujeres; sin embrago en Estados Unidos y El Reino Unido, no ha demostrado tener una diferencia relevante entre sexos. Es de mayor afectación durante la niñez, principalmente durante los primeros 5 años de vida y puede tener recidivas durante la adolescencia. Las últimas investigaciones han reportado que la afectación en adultos es más frecuente de lo que se pensaba; sin embargo, la prevalencia o aparición en este grupo sigue siendo estudiada. La variabilidad con respecto a la aparición de la enfermedad a lo largo de la vida se puede deber a muchos factores, entre ellos la genética, el comportamiento y los componentes culturales, la condición socioeconómica y los factores climáticos.

Se ha visto que la incidencia y prevalencia de la enfermedad permanece estable en países de América y Europa, pero se ha visto un aumento en otros continentes como los países Asiáticos. Con respecto a la severidad, Estados Unidos parece tener más casos de presentaciones severas mientras que en el sur de Europa prevalece la enfermedades en formas leves.

PATOFISIOLOGÍA

Es bien reconocido que la DA es producto de un defecto de barrera y una respuesta inmune inapropiada a antígenos de la piel. Esta enfermedad provoca cambios en la piel con respecto a su estructura, cambios inmunológicos y microbiológicos. (Imagen 1).

Cambios en la piel como barrera

Se cree que los principales causantes de los cambios estructurales son la diferenciación defectuosa de los keratinocitos y la composición alterada de los lípidos, lo cual aumenta la permeabilidad del estrato córneo y produce una pérdida transepidérmica aumentada de agua. Se ha visto que estos

pacientes presentan una deficiencia en la expresión de los péptidos antimicrobiales en la piel y por lo tanto aumenta la posibilidad de infecciones. Adicionalmente se ha documentado un incremento en las proteasas durante las crisis agudas de DA, esto se asocia al defecto de barrera y altera la permeabilidad de la piel.

Se ha observado que el largo de las cadenas de ceramidas está directamente relacionado al defecto de barrera, incluso en zonas no lesionadas. Esta familia de lípidos se encuentra disminuida en las zonas de piel afectada por la dermatitis. Todos estos eventos provocan disfunción del estrato córneo y resultan en la pérdida transepidérmica de agua o una disminución en la capacidad de contenerla.

Alteraciones en el sistema inmune

Se han realizado investigaciones que demuestran la importancia de los cambios inmunológicos en los pacientes con DA. Por un lado se encuentran el estado de hiperinflamación que se da debido a la liberación de citoquinas inflamatorias que promueven la llegada de células T a la piel. Debido al trauma que se da durante el rascado, se observa la liberación de linfopoyetina tímica estromal, interleuquinas (IL)-33 e IL-25. Esto último se asocia a un aumento de las células linfoides innatas de tipo 2 que provocan la producción de IL-5, IL-13, causa diferenciación de las células Th2 y finalmente inflamación. Además se ha demostrado que incluso en las zonas no afectadas, se observa un aumento de las células Th2, Th22 y Th1 en pacientes con DA en comparación con pacientes sanos. Los pacientes afroamericanos presentan una respuesta Th22 dominante, mientras que las personas asiáticas se caracterizan por una respuesta TH1 disminuida.

Seguidamente se da una activación de los ejes de Th2 y Th22, lo cual provoca una elevación de interleuquinas, específicamente IL-4, IL-5, IL-13, IL-31, IL-22, TSLP y periostina. La IL-4 e IL-13 afectan la diferenciación de los queratinocitos. Mientras que la IL-4 parece ser esencial en la vía central de Th2, se ha identificado que la IL-13 es la clave para que el eje lleve a cabo el proceso inflamatorio en la DA. La IL-22 es inducida por exotoxinas producidas por S.aureus y su presencia se correlaciona con la severidad de la enfermedad, además actúa de forma sinérgica con la IL-17 aumentando la inflamación. Por último, se cree que la IL-31 es responsable del prurito y el eczema, y siendo estos los síntomas principales de la patología, también tiene un papel clave en su fisiopatología. Actualemente hay gran cantidad de fármacos sistémicos dirigidos a estos procesos que podrían ser de gran ayuda para los pacientes en estadíos severos de la enfermedad.

Cambios microbiológicos

Hay estudios que evidencian que la flora microbiana en la piel de los pacientes con DA presenta diferencias significantes con aquella de pacientes sanos. Esta contribuye a la disfunción de barrera y exacerba las alteraciones inmunológicas. La diversidad bacteriana se encuentra aumentada en estos pacientes con un aumento en las especies de Staphylococcus, (específicamente S. aureus) durante las crisis agudas. Esto además se relaciona a la severidad de los casos. Se cree que el aumento del eje Th2 facilita el crecimiento de S. aureus, y esta bacteria puede producir proteasas extracelulares que se cree pueden dañar la barrera epidermica.

Actualmente hay varios tratamientos en estudio dirigidos a modular los cambios microbiológicos en estos pacientes; sin embargo, aún es necesario indagar si la colonización aumentada de S.aureus afecta el sistema inmune y la reacción inflamatoria de forma independiente a otros factores como lo son la edad o los mecanismos epigenéticos (interacción gen-gen o entre los genes y el ambiente). Es posible que exista una ventana de tiempo para intervenir en este aspecto, por ejemplo durante la niñez. Esto es de suma importancia para proveer mejora y potencialmente restaurar una respuesta inmune adaptativa adecuada ante S. aureus.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El diagnóstico de la DA se basa en la historia y las manifestaciones clínicas, tales como la morfología y la distribución de las lesiones. (Tabla 1). La clínica de la enfermedad cambia según la edad de los pacientes. En un 45% de los casos los síntomas inician a los 6 meses de edad o durante la infancia, y hasta los 5 años en un 75%. La enfermedad tiene un comportamiento con crisis y periodos de remisión que pueden variar en tiempo y severidad, lo cual es lo que le da su naturaleza crónica. Los pacientes consultan con síntomas generalizados como lesiones dermatológicas, rinitis alérgica, asma, alergia a alimentos, síntomas oftalmológicos, alteraciones en la digestión y afectación psicológica.

En los lactantes la dermatitis afecta de forma predominante la cara, el cuero cabelludo, mejillas y superficies extensoras y tronco con manchas exudativas y placas con costras. En niños mayores las lesiones se encuentran en zonas de flexión antecubital y poplítea, cabeza y cuello. En adolescentes y adultos la DA provoca placas liquinificadas en las áreas de flexión, la distribución puede ser similar a la que existió durante la infancia. Sin embargo, en este último grupo es frecuente que persista como eccema en las manos y liquen simple crónico. Además es frecuente la aparición de estigmas cutáneos como palidez peribucal, pliegue cutáneo extra debajo del párpado inferior (línea de Dennie-Morgan) e intensificación de las líneas palmares.

Es importante que los profesionales de salud evalúen la presencia de síntomas psicológicos en estos pacientes, ya que el impacto psicosocial y económico es comparable al de los pacientes con otras enfermedades crónicas como la epilepsia y la diabetes. Esta condición puede afectar la calidad de vida, provocando insomnio debido al prurito, dificultad para concentrarse y aumentar el abstencionismo. Todos estos factores influyen en las relaciones interpersonales y pueden tener un peso emocional significativo a lo largo de toda la vida, por lo tanto es vital evaluarlo en pacientes de todas las edades.

TRATAMIENTO

Las opciones de tratamiento para pacientes con dermatitis atópica han avanzado en los últimos años, sobre todo para quienes padecen de formas severas. Esto les permite tener una opción más segura de tratamiento con respecto a las opciones tradicionales y con resultados más seguros. El abordaje depende de algunas variantes: la edad del paciente, el estadío de la enfermedad, la zona de las lesiones y lo que el paciente prefiera entre ellas. Los principales objetivos son controlar la inflamación y el prurito, controlar las infecciones de la piel, restaurar la piel como barrera, y abordar el impacto emocional y mental (Tabla 2).

Entre las opciones de tratamiento farmacológico están los fármacos tópicos y sistémicos (Figura 2). La terapia base son los emolientes, lo cuales pueden ser tratamiento suficientes en las formas moderadas de la enfermedad. Estos están dirigidos a recuperar la integridad de la piel como barrera al evitar la sequedad y reducir el prurito. Su uso regular extiende el tiempo de intervalo entre las recaídas y disminuye la severidad de las crisis agudas.

Los inmunosupresores tópicos se pueden usar en forma de corticoesteroides, sobre todo durante las crisis agudas de la enfermedad. Los más frecuentes son los de aplicación única diaria. La terapia proactiva de más de una aplicación por semana es útil para mantener el control de la enfermedad y reducir las recaídas. Otras opciones son los inhibidores tópicos de la calcineurina, los cuales son útiles para áreas más sensibles como la cara, zonas intertriginosas y el área anogenital.

Los antibióticos tópicos ayudan al control de infecciones de la piel por Staphylococcus aureus, entre estos el ácido fusídico o la Mupirocina son opciones para tratar las infecciones. Además el uso de filiformes de Vitreoscilla ha demostrado mejorar la inflamación por DA. Es importante destacar que se ha notado un aumento en la resistencia bacteriana en la flora dermatológica de los pacientes con DA por lo que requieren un abordaje antibiótico adecuado.

La terapia sistémica con corticoesteroides se usa en ciclos cortos de hasta 1 semana en la fase aguda y preferiblemente en adultos. La dosis de estos no debe superar los 0.5 mg/kg/día. Los esquemas de ciclos largos no son recomendados.

El uso de anticuerpos monoclonales fue recientemente aprobado para las formas más severas de la enfermedad, entre ellos el Tralukinumab, Baricitinib y Dupilumab. Este último es un anticuerpo monoclonal que se une a la cadena de IL-4Ra bloqueando la ruta de formación de IL-4   e IL-13, e inhibiendo la respuesta de Th2 asociada a quimoquinas. Este fármaco es el primer anticuerpo monoclonal aprobado para adultos con enfermedad moderada a severa, en adolescentes de 12-18 años y en niños de 6-11 años cuyo eczema no se controla con terapia tópica. Además es permitido su uso en otras comorbilidades atópicas como el asma alérgica y los pólipos nasales. El tratamiento se debe combinar con emolientes y se puede agregar al uso de corticoesteroides tópicos según sea necesario. Se ha demostrado que el fármaco provoca un cambio drástico en los síntomas de la DA sin provocar efectos secundarios de gran impacto, siendo el más común en adultos la conjuntivitis y en niños la nasofaringitis.

Se realizó un estudio en el que se comparaba el apego al tratamiento de los pacientes que utilizaban Dupilumab y aquellos con inmunosupresores orales (en este caso Ciclosporina A y Metrotexate). El Dupilumab demostró tener mayor apego (91% y 88% después de 1 y 2 años respectivamente), únicamente un pequeño porcentaje de pacientes detuvo el tratamiento debido a efectos secundarios y/o infectividad.

CONCLUSIONES

La DA es una patología compleja y representa un peso en la salud física, psicológica y mental de quienes la padecen. Provoca cambios principalmente en la piel causando prurito y xerosis, pero la gravedad de estos síntomas puede ser tal que llega a impactar la vida laboral y las relaciones interpersonales. Esta enfermedad se encuentra en un auge de descubrimiento. Hemos aprendido que su fisiopatología va mucho más allá de una reacción alérgica y que el tratamiento dirigido a la extensa reacción inflamatoria, y la sobreinfección bacteriana podría ser la clave para ofrecerles a los pacientes una mejoría para su condición.

Ver anexo

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