Hemoptisis masiva o amenazante: infrecuente pero grave. Caso clínico y revisión de la literatura

Hemoptisis masiva o amenazante: infrecuente pero grave. Caso clínico y revisión de la literatura

Autora principal: Mónica Requesens Solera

Vol. XIX; nº 22; 963

Massive or threatening hemoptisis: uncommon but serious. Clinical case and literature review

Fecha de recepción: 20/10/2024

Fecha de aceptación: 25/11/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 22 Segunda quincena de Noviembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 22; 963

Autores:

• Mónica Requesens Solera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
• Irene Sampedro Martín. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
• Loreto López Vergara. Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España.
• Maranta Peiro Chamarro. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
• María Mata Martínez. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España.
• Miriam Royo Álvarez. Hospital Reina Sofía, Tudela, España.
• Ignacio Fransi Portela. Hospital Universitario de Toledo. Toledo, España.

Resumen: la hemoptisis es la expectoración de sangre que se origina en el árbol traqueobronquial. La hemoptisis es síntoma de diferentes patologías y entre sus causas más frecuentes se encuentran las bronquiectasias, la bronquitis crónica y el carcinoma broncogénico en nuestro medio. No obstante, existen otras causas menos habituales que no debemos olvidar en el diagnóstico diferencial. Presentamos el caso clínico de una paciente con hemoptisis secundaria a insuficiencia cardíaca, así como una revisión de la literatura existente en la actualidad, enfocada al diagnóstico y tratamiento de la hemoptisis, fundamentalmente la hemoptisis masiva o amenazante, que, aunque es un cuadro clínico poco frecuente, conlleva una elevada morbilidad y mortalidad asociadas.

Palabras clave: hemoptisis, broncoscopia, insuficiencia cardíaca.

Abstract: Hemoptysis is the expectoration of blood that originates in the tracheobronchial tree. Hemoptysis is a symptom of different pathologies and among its most frequent causes are bronchiectasis, chronic bronchitis and bronchogenic carcinoma in our environment. However, there are other less common causes that we must not forget in the differential diagnosis. We present the clinical case of a patient with hemoptysis secondary to heart failure, as well as a review of the currently existing literature, focused on the diagnosis and treatment of hemoptysis, fundamentally massive or threatening hemoptysis, which, although it is a rare clinical condition, frequent, carries a high associated morbidity and mortality.

Keywords: hemoptysis, bronchoscopy, heart failure.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Presentamos el caso de una paciente de 80 años de edad, con antecedentes personales de dislipemia, neoplasia de mama hace 10 años tratada con cirugía, radioterapia y quimioterapia con curación completa, exfumadora y lumbalgia; que acude a Urgencias por dolor torácico y disnea de que se ha iniciado media hora antes. A su llegada presenta saturación de oxígeno basal del 94% y se realiza ECG que objetivo ritmo sinusal sin signos sugerentes de isquemia coronaria aguda, radiografía de tórax que muestra elevación de cúpula diafragmática derecha (presente en estudios previos) y ausencia de otras alteraciones relevantes y TC torácico para descartar tromboembolismo pulmonar (TEP) que como hallazgos principales presenta:

• No se objetivan defectos de repleción en arterias pulmonares principales, lobulares y segmentarias que sugieran la existencia de embolismo pulmonar.
• Se visualiza corazón de tamaño normal, con relación ventrículo derecho/ ventrículo izquierdo dentro de la normalidad y ectasia de tronco arterial pulmonar (33.4 mm) que sugiere hipertensión pulmonar.
• Resto del parénquima pulmonar, sin alteraciones.

La paciente solicita alta voluntaria y regresa a Urgencias a las 24 horas por empeoramiento de la disnea, hemoptisis y febrícula de 38ºC. A su llegada destaca taquipnea a la exploración y saturación basal de oxígeno de 88%. Se repite radiografía de tórax que muestra aparición de extensa consolidación que afecta tanto al lóbulo superior derecho y lóbulo inferior derecho que plantea dos posibles diagnósticos diferenciales: hemorragia pulmonar (en el contexto de hemoptisis) vs consolidación parenquimatosa de aspecto infeccioso. Se realiza PCR de COVID que es negativa.

Ante estos hallazgos y sospecha de hemoptisis, se realiza nuevo angio-TC de tórax que objetiva:

• Opacidades bilaterales en vidrio deslustrado con tendencia a la confluencia formando consolidaciones con broncograma aéreo, a nivel del lóbulo inferior derecho, del lóbulo superior derecho, lóbulo medio y de forma más tenue a nivel del lóbulo inferior izquierdo y lóbulo superior izquierdo.
• Estos hallazgos son sugestivos de hemorragia alveolar difusa como primera posibilidad.
• Tras la administración de contraste no se identifican claros focos de sangrado activo mediante esta técnica.
• Resto del estudio sin cambios respecto a TC previo.

Ante dichos hallazgos, se contacta con Neumología y Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de nuestro hospital para valoración y se traslada a la paciente a la UCI ya que requiere inicio de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) por mala evolución clínica.

Se extraen muestras para realización de hemocultivos y antigenuria y se inicia antibioticoterapia empírica para cobertura de foco respiratorio. Se realiza broncoscopia urgente:

• Secreciones blanquecinas que tras la aspiración son progresivamente más hemorrágicas.
• Ausencia de sangrado activo y de restos hemáticos.
• Mucosa congestiva. Orificios permeables.
• Ausencia de lesiones endoluminales hasta los límites accesibles al endoscopio.
• Se toma muestra para microbiología (broncoaspirado). No se realiza lavado broncoalveolar por mala tolerancia respiratoria de la paciente al procedimiento.

En las siguientes horas la paciente presenta mala evolución con insuficiencia respiratoria hipoxémica progresiva por lo que finalmente se intuba y se inicia ventilación mecánica invasiva. Tras sedación e intubación, al disminuir el trabajo respiratorio, se ausculta soplo sistólico en foco mitral. Se realiza ecocardiograma transtorácico a pie de cama que objetiva:

• Función biventricular visualmente conservada, sin alteraciones de la contractilidad segmentaria.
• Insuficiencia mitral (IM) severa no conocida.

Tras dichos hallazgos, el cuadro globalmente impresiona de probable edema agudo de pulmón como patología primaria. Se repite electrocardiograma que no muestra signos sugerentes de cardiopatía isquémica aguda y se serian marcadores de necrosis miocárdica que son negativos. En la anamnesis posterior, los familiares refieren un cuadro de disnea progresiva de esfuerzos de 2-3 meses de evolución.

Ante estos hallazgos se inicia tratamiento depletivo con furosemida y se modifica tratamiento antibiótico que incluya cobertura para endocarditis infecciosa sobre válvula nativa hasta ver evolución clínica y realizar ecocardiograma reglado transesofágico.

Se realizó ecocardiograma transesofágico con los siguientes hallazgos:

• Ventrículo izquierdo ligeramente dilatado. Función sistólica conservada, sin asimetrías. Disfunción diastólica de grado II.
• Ventrículo derecho de dimensión y función sistólica normales.
• IM severa II de Carpentier. Eversión de P2 con rotura de cuerdas. En principio, caso subóptimo pero factible para tratamiento percutáneo.
• Válvula aórtica esclerodegenerativa. Insuficiencia aórtica moderada.
• Insuficiencia tricúspidea moderada. HTP leve-moderada.
• Ausencia de derrame pericárdico.

Se presentó el caso en sesión médico-quirúrgica y se decidió tratamiento quirúrgico preferente de la IM pero tras estabilización de la paciente, considerándose el origen más probable la rotura de cuerda tendinosa de origen degenerativo. Se realizó coronariografía para completar estudio previo a la cirugía y se objetivó estenosis severa en segmento medio de coronaria derecha, sin objetivar otras lesiones significativas en el resto de arterias epicárdicas.

La paciente presentó buena repuesta diurética al tratamiento depletivo y progresiva evolución favorable pudiendo ser extubada y dada de alta de UCI a planta de Cardiología. Los hemocultivos y ecocardiogramas seriados no mostraron aislamientos microbiológicos ni signos de endocarditis por lo que se suspendió el tratamiento antibiótico y la paciente permaneció afebril y sin elevación de reactantes de fase aguda en controles analíticos. Desde planta se repitió coronariografía para implante de stent farmacoactivo en coronaria derecha que se realizó sin incidencias. Fue dada de alta a domicilio y posteriormente se realizó de forma electiva reparación quirúrgica de la válvula mitral con buen resultado y sin incidencias en el postoperatorio inmediato.

La hemoptisis se define como la expectoración de sangre que se origina en el árbol traqueobronquial. Sus causas más frecuentes en nuestro medio (donde la tuberculosis no es endémica) son las bronquiectasias, la bronquitis crónica y el carcinoma broncogénico. Otras causas incluyen tuberculosis, micetomas, enfermedades vasculares y autoinmunes y origen iatrogénico. En un porcentaje no despreciable de pacientes (que puede alcanzar hasta el 20-25%), no es posible diagnosticar el origen de la hemoptisis.

La mayoría de las hemoptisis (hasta el 90%) se originan en las arterias bronquiales que aportan sangre oxigenada al sistema respiratorio, los ganglios linfáticos hiliares, la pleura visceral, el nervio vago y el esófago, pero no participan en el intercambio gaseoso pulmonar. Las arterias bronquiales forman parte de un sistema de alta presión (igual a la presión sistémica). Menos del 10% de las hemoptisis masivas se originan en los sistemas de baja presión, es decir, en las arterias pulmonares que transportan sangre desoxigenada para la realización del intercambio gaseoso.

En la insuficiencia cardíaca, además de los síntomas típicos, en algunas ocasiones los pacientes pueden presentar tos por irritación de la mucosa bronquial, así como hemoptisis por rotura de los vasos bronquiales. Es por ello una de las causas poco frecuentes, pero a tener en cuenta en una hemoptisis sin causa diagnosticada.

Ante una sospecha de hemoptisis se debe confirmar su presencia (descartar sangrado de la cavidad nasal y oral y considerar el diagnóstico diferencial con la hemorragia digestiva alta), estratificar su gravedad (cuantificación del sangrado), determinar su etiología y localizar su origen.

Dentro de los grados de gravedad de hemoptisis podemos encontrar:

• Expectoración hemoptoica: estrías de sangre que tiñen el esputo.
• Hemoptisis franca: expectoración únicamente de sangre.
• Hemoptisis masiva: aunque la definición de la misma es muy variable, se podría considerar como la expectoración de sangre fresca en importante cantidad (las definiciones varían entre 100 – 600 ml en diferente periodo de tiempo y en muchas ocasiones es difícil de cuantificar). Dada la variabilidad de la definición, muchas veces se prefiere utilizar el término hemoptisis amenazante, que es la que supone un riesgo para la vida del paciente, entendiendo como indicadores de riesgo su cuantía (superior a 100 ml) y la presencia de insuficiencia respiratoria, obstrucción de vía aérea y/o inestabilidad hemodinámica.

Tras la adecuada anamnesis y exploración física, las pruebas complementarias a realizar en un paciente que se presenta con hemoptisis son:

• Analítica completa: bioquímica, hemograma, coagulación, pruebas cruzadas.
• Gasometría arterial o pulsioximetría para valoración de la oxigenación.
• Radiografía de tórax postero-anterior y lateral: es la primera prueba a realizar en todos los pacientes. Su normalidad no excluye la presencia de causas subyacentes.
• TC torácico: se deberá realizar en los pacientes con hemoptisis franca, pacientes con esputo hemoptoico y sospecha de bronquiectasias o factores de riesgo de carcinoma broncogénico (mayores de 40 años con un consumo acumulado de tabaco mayor de 30 paquetes/año) y cuando la radiografía de tórax sea patológica. El TC torácico con contraste o angio-TC permite identificar la presencia del sangrado e identificar su localización hasta en el 70-88% de los casos.
• Arteriografía: actualmente el angio-TC ha sustituido a la arteriografía como método diagnóstico por ser menos invasivo y encontrarse habitualmente más disponible. Sin embargo, la embolización endovascular mediante arteriografía es el tratamiento más seguro y eficaz en los casos de hemoptisis masiva o recurrente.
• Broncoscopia: contribuye al diagnóstico de hemoptisis. Entre sus ventajas, se puede realizar a pie de cama y en ocasiones permite el control de la hemorragia durante el mismo procedimiento diagnóstico. Tiene alta rentabilidad en cuanto a la localización del sangrado (lo localiza hasta en el 73-93% de los casos). En los casos de inestabilidad clínica que imposibilita el traslado del paciente al TC, es el procedimiento inicial de elección. Además de la inspección visual, permite la toma de muestras citológicas y microbiológicas.
• Según la sospecha etiológica considerar la realización de electrocardiograma y/o ecocardiograma si se sospecha cardiopatía; estudio citológico y microbiológico de esputo, serologías, Mantoux y hemocultivos si se sospecha etiología infecciosa.

Hasta en un 20% de los casos no es posible establecer la causa de la hemoptisis tras la realización de las pruebas complementarias mencionadas previamente, lo que se denomina hemoptisis idiopática o criptogénica.

Una vez diagnosticada la hemoptisis se deben de tomar una serie de medidas de tratamiento. En los casos de mayor gravedad, la prioridad será mantener la permeabilidad de la vía aérea y la oxigenación y localizar y detener el sangrado para asegurar la estabilidad hemodinámica. La asfixia y la insuficiencia respiratoria son las principales causas de morbi-mortalidad en estos pacientes, de forma más frecuente que el compromiso hemodinámico. En estos casos se debe interconsultar con los servicios de Neumología, Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), Radiología Intervencionista y Cirugía Cardiotorácica si es preciso.

Las medidas generales incluyen reposo en cama (preferiblemente en decúbito lateral sobre el lado afecto), oxigenoterapia, canalización de accesos venosos, cuantificación de la hemoptisis, corrección de las alteraciones de la coagulación y/o reversión de tratamientos anticoagulantes previos, administración de antitusígenos para controlar la tos, valorar el inicio de tratamiento antibiótico empírico si se sospecha infección, considerar la administración de ácido tranexámico inhalado y/o sistémico y contar con la disponibilidad de hemoderivados en caso de que sean necesarios.

En los casos en los que exista insuficiencia respiratoria aguda o riesgo de broncoaspiración por hemoptisis franca, estará indicado el aislamiento de vía aérea mediante intubación orotraqueal, con un tubo orotraqueal del mayor calibre posible que permita la realización de broncoscopia posteriormente.

Además de todo lo previo, habrá que llevar a cabo medidas terapéuticas encaminadas a controlar el sangrado. Las opciones son las siguientes:

• Broncoscopia: es la prueba de elección inicialmente en pacientes clínicamente inestables. Permite localizar el punto de sangrado y realizar hemostasia mediante la aplicación de vasoconstrictores o terapias coagulantes endobronquiales. Si no se consigue el control del sangrado, se pueden utilizar bloqueadores bronquiales.
• Arteriografía (embolización): se utiliza si se ha demostrado sangrado activo en el angio-TC que persiste tras el tratamiento endoscópico. En casos de inestabilidad hemodinámica se puede realizar directamente la arteriografía. Es el tratamiento más eficaz en los casos de hemoptisis masiva o recidivante, aunque pueden ocurrir recidivas tras su realización.
• Cirugía: tiene una elevada tasa de mortalidad en situación de urgencia y se realiza sólo en aquellos casos con una causa identificada y subsidiaria de tratamiento quirúrgico sin posibilidad de otros tratamientos menos invasivos o ante el fracaso de los mismos.

En resumen, la hemoptisis masiva o amenazante es un cuadro clínico poco frecuente pero potencialmente grave, con elevada morbi-mortalidad asociada. En su manejo inicial se debe priorizar asegurar la permeabilidad de la vía aérea y la estabilidad hemodinámica, así como diagnosticar el origen del sangrado para poder realizar un tratamiento precoz del origen del mismo.

Bibliografía:

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