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Neumonía grave adquirida en la comunidad en el paciente inmunodeprimido: la necesidad de un tratamiento precoz y acertado

Neumonía grave adquirida en la comunidad en el paciente inmunodeprimido: la necesidad de un tratamiento precoz y acertado

Autora principal: Mónica Requesens Solera

Vol. XIX; nº 22; 964

Severe community-acquired pneumonia in immunosuppressed patients: the need for early and accurate treatment

Fecha de recepción: 20/10/2024

Fecha de aceptación: 25/11/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 22 Segunda quincena de Noviembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 22; 964

Autores:

  • Mónica Requesens Solera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  • María Mata Martínez. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid,
  • Maranta Peiro Chamarro. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  • Miriam Royo Álvarez. Hospital Reina Sofía, Tudela, España.
  • Irene Sampedro Martín. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  • Irene Cid Tovar. Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol, Ferrol, España.
  • Loreto López Vergara. Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España.

Resumen: La neumonía grave adquirida en la comunidad continúa presentando una elevada morbimortalidad. Los pacientes con una función inmune alterada tienen mayor incidencia de infecciones y un riesgo aumentado de mayor gravedad. Además, dichas infecciones pueden ser causadas por microorganismos oportunistas. El tipo de inmunosupresión, las características de la clínica del paciente y de las pruebas de imagen radiológicas, pueden ser orientativas a la hora de sospechar un agente etiológico. No existe consenso en cuanto al tratamiento empírico inicial en los pacientes inmunocomprometidos con neumonía adquirida en la comunidad, pero está demostrado que el retraso del tratamiento adecuado conlleva un importante aumento de mortalidad. Presentamos el caso de una paciente inmunodepremida con neumonía grave adquirida en la comunidad y una revisión de la literatura disponible.

Palabras clave: neumonía adquirida en la comunidad, inmunosupresión, patógenos oportunistas

Abstract: Severe community-acquired pneumonia continues to cause high morbidity and mortality. Patients with impaired immune function have a higher incidence of infections and an increased risk of greater severity. Furthermore, these infections can be caused by opportunistic microorganisms. The type of immunosuppression, the characteristics of the patient’s symptoms and radiological imaging tests can be indicative when suspecting an etiological agent. There is no consensus regarding initial empirical treatment in immunocompromised patients with community-acquired pneumonia, but it has been shown that delaying appropriate treatment leads to a significant increase in mortality. We present the case of an immunocompromised patient with severe community-acquired pneumonia and a review of the available literature.

Keywords: Community-acquired pneumonia, immunosuppression, opportunistic pathogens

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

La neumonía grave adquirida en la comunidad (NAC) es la que precisa ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y se asocia a una mortalidad de hasta el 30%. Además, es la causa más frecuente de Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA). El tratamiento antibiótico empírico se debe comenzar tan pronto como se diagnostica la NAC teniendo en cuenta cuál es patógeno más probable, la microbiología local y los factores de riesgo del paciente para patógenos específicos. La elección del tratamiento antimicrobiano adecuado tiene un claro impacto en la evolución de la patología.

Presentamos el caso de una mujer de 72 años con antecedentes personales de hipotiroidismo, insuficiencia venosa crónica, cardiopatía isquémica crónica con infarto agudo de miocardio anterior evolucionado en marzo 2022 (cateterismo con imagen de disección localizada / trombo embolizado en segmento distal de arteria descendente anterior), disfunción sistólica moderada-severa con aquinesia apical (último ecocardiograma: FEVI 38%, insuficiencia mitral grado III, hipertensión pulmonar moderada), fibrilación auricular en tratamiento anticoagulante con rivaroxabán, portadora de DAI por síncope de perfil cardiogénico y diagnosticada de EPOC enfisematoso con mala evolución clínica y en las pruebas de imagen torácica fibrosis pulmonar subpleural en segmentos anteriores de lóbulos superiores con estudio de autoinmunidad negativo, sin claros datos de enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID). En los últimos 6 meses ha precisado ingreso hasta en 4 ocasiones por exacerbación de EPOC e infección respiratoria: en dos de ellos sin germen filiado, uno en contexto de COVID positivo y el último por bronconeumonía bilateral bacteriémica por Streptococcus pneumoniae, un mes antes del episodio actual. Durante dichos ingresos se ha realizado TC torácico que mostraba enfisema centrolobulillar y patrón de fibrosis pulmonar con alguna opacidad en vidrio deslustrado en ambos lóbulos inferiores.

Actualmente acude a Urgencias por cuadro clínico de unas 72 horas de evolución consistente en aumento de su disnea habitual hasta hacerse de mínimos esfuerzos y febrícula, sin otra sintomatología acompañante. A su llegada a Urgencias, se le realiza radiografía de tórax compatible con infiltrado alveolo intersticial bilateral en ambos campos medios e ingresa en Medicina Interna con diagnóstico de insuficiencia respiratoria secundaria a probable neumonía e insuficiencia cardíaca congestiva descompensada. Se obtienen cultivos y se inicia tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona y azitromicina, así como tratamiento depletivo con furosemida. La antigenuria resulta positiva para neumococo (cuadro reciente de neumonía por dicho germen), sin otros aislamientos microbiológicos en los cultivos iniciales. Posteriormente presenta mala evolución clínica y radiológica, por lo que es valorada por Neumología aumentando oxigenoterapia con inicio de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) y finalmente se decide ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos por empeoramiento de su insuficiencia respiratoria. Se toman muestras para PCR de COVID y gripe, serologías de virus respiratorios y marcadores fúngicos en sangre por antecedente de tratamiento prolongado con corticoides en el contexto de las exacerbaciones del EPOC y se inicia tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro que incluye cobertura de gérmenes multirresistentes (varios ingresos hospitalarios recientes y varios ciclos de tratamiento antibiótico intravenoso previos) y de oportunistas por tratamiento corticoideo previo (se cubre empíricamente Pneumocystis jirovecii). Inicialmente presenta aceptable evolución clínica pudiendo incluso retirar VMNI y se realiza TC torácico cuyos hallazgos fundamentales son:

  • Severo enfisema pulmonar centrolobulillar difuso que asocia fibrosis pulmonar extensa, mayor que en estudios previos.
  • Afectación alveolar en vidrio deslustrado de distribución también difusa, con consolidaciones en segmentos posteriores de lóbulo superior e inferior derechos y con tendencia a la consolidación en lóbulo superior izquierdo. Áreas en mosaico en lóbulos inferiores.
  • Conclusión: Enfisema y posible EPID progresiva: valorar neumonitis descamativa, neumonía por hipersensibilidad subaguda o NINE fibrosante.

Ante estos hallazgos para completar el estudio etiológico, se realiza fibrobroncoscopia por parte de Neumología extrayendo muestras para Anatomía Patológica y Microbiología. Siendo valorado todo lo previo por Neumología, el cuadro impresionaba de posible EPID aguda progresiva, por lo que se decidió esperar a los resultados microbiológicos del lavado broncoalveolar y si eran negativos iniciar corticoides a dosis elevadas. Sin embargo, tras la prueba, la paciente presentó nuevo deterioro clínico con empeoramiento progresivo en las siguientes 48 – 72 horas de su insuficiencia respiratoria y desarrollo de encefalopatía hipercápnica. Dada la mala evolución en los últimos meses con necesidad de ingresos repetidos por EPOC rápidamente progresivo y que la paciente presentaba Documento de Voluntades Anticipadas, se decidió adecuación de terapias de soporte vital sin iniciar ventilación mecánica invasiva y la paciente finalmente falleció. En las muestras obtenidas en la broncoscopia destaca el aislamiento de PCR positiva para Citomegalovirus, habiendo sido previamente la carga viral en sangre negativa.

Los pacientes con una función inmune alterada tienen mayor incidencia de infecciones y un riesgo aumentado de que la gravedad de las mismas sea mayor. Además, dichas infecciones pueden ser causadas por microorganismos diferentes a los de los pacientes inmunocompetentes. La identificación del germen causante de la infección es de vital importancia para iniciar un tratamiento adecuado, aunque no siempre esto es posible. El retraso en el inicio del tratamiento antibiótico adecuado se asocia con peor evolución clínica. Los regímenes de fármacos antimicrobianos se deben basar en la sospecha clínica en función del tipo de inmunodepresión y factores de riesgo del paciente. Existen diversas causas de inmunosupresión, entre las que destacan: neutropenia, tratamiento con inmunosupresores incluyendo tratamiento crónico con corticoides, neoplasias hematológicas, infección por Virus de la Inmunodeficiencia humana (VIH), pacientes receptores de trasplante de órgano con tratamiento inmunosupresor o pacientes con inmunodeficiencias congénitas, entre otros.

El tipo de inmunosupresión, las características de la clínica del paciente y de las pruebas de imagen radiológicas, también pueden ser orientativas a la hora de sospechar un agente etiológico. Las neumonías en inmunodeprimidos pueden estar causadas por bacterias, virus, hongos, micobacterias o incluso parásitos, siendo el más frecuente el toxoplasma en nuestro entorno. Dentro de los virus la mayor parte de los agentes etiológicos pertenecen al grupo Herpes, siendo los más frecuentes el Citomegalovirus (CMV), Virus Herpes Simple (VHS), Virus Varicela Zoster (VVZ) y Virus de Epstein-Barr (VEB). No hay que olvidar que, aunque la etiología infecciosa es la más frecuente, existen causas no infecciosas a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial como edema pulmonar cardiogénico, progresión de enfermedad subyacente, toxicidad por radiación y/o fármacos, hemorragia alveolar difusa o bronquiolitis obliterante; entre otras.

Las neumonías de origen bacteriano suelen tener una presentación aguda acompañada de la clínica típica: tos con expectoración, fiebre y disnea; así como la presencia de un infiltrado de predominio alveolar normalmente lobar o segmentario en la radiografía de tórax. En los pacientes muy inmunodeprimidos la presentación puede ser más subaguda y la imagen radiológica menos típica. En pacientes neutropénicos puede ser difícil objetivar los infiltrados alveolares.

En las neumonías de origen vírico, el germen más frecuente es el CMV, ya que tiene una alta prevalencia en pacientes inmunocompetentes, por lo que se puede reactivar fácilmente cuando hay una alteración del sistema inmunitario. La neumonía por CMV es más frecuente en pacientes receptores de trasplante y aquellos con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) con bajo recuento de linfocitos CD4. Sin embargo, está aumentando la incidencia de infección por CMV en pacientes no trasplantados por el empleo de corticoides a dosis elevadas y nuevos fármacos inmunosupresores. Dicha infección suele cursar con fiebre, tos y/o disnea y el patrón radiológico asociado es muy variable. También puede asociar mielosupresión, que se expresa analíticamente con la presencia de citopenias en el recuento hematológico.

La infección por CMV en pacientes críticos como en el caso clínico mencionado, se asocia en diversos estudios con aumento de días de ventilación mecánica, mayor estancia en UCI y hospitalaria, mayor tasa de infecciones nosocomiales asociadas y mayor mortalidad. La infección por CMV puede afectar diversos órganos. Habitualmente, la primoinfección ocurre en la infancia o en la adolescencia y cursa de forma benigna, asintomática o con síntomas leves inespecíficos. Sin embargo, su reactivación en pacientes inmunodeprimidos asocia una elevada morbimortalidad. Cuando se reactiva el CMV, puede causar alteraciones a nivel pulmonar, renal, hepático y/o intestinal, entre otros. Además, el virus tiene un efecto inmunosupresor a través de la modulación de la producción de citoquinas y efecto supresor directo sobre la médula ósea, que puede favorecer la aparición de infecciones bacterianas o fúngicas concomitantes. Se consideran factores de riesgo para el desarrollo de infección activa por CMV en pacientes críticos: la inmunodepresión, los días de ventilación mecánica invasiva, el estado séptico y el uso de corticoesteroides.

Dentro de las neumonías de origen fúngico, destaca el Aspergillus fumigatus, más frecuente en paciente neutropénicos y trasplantados de médula ósea. Su presentación clínica incluye fiebre, tos y dolor pleurítico y se puede presentar en el contexto de una infección bacteriana previa, aunque no siempre es necesario. Para el diagnóstico y descartar complicaciones como cavitación o aspergiloma muchas veces es oportuno realizar un TAC torácico.

Otro germen a tener en cuenta es el Pneumocystis jirovecii, cuyo cuadro clínico suele ser subagudo y se acompaña de tos sin expectoración, disnea, fiebre e infiltrados intersticiales bilaterales en la radiografía, aunque el patrón radiológico puede ser variable.

Tras analizar la situación clínico-radiológica, se deben realizar diferentes pruebas complementarias en un intento de filiar el germen causal, que habitualmente incluyen:

  • Analítica de sangre completa con gasometría arterial.
  • Cultivo de esputo, hemocultivos, antigenuria de Neumococo y Legionella y serologías de virus respiratorios. Considerar también en inmunodeprimidos la determinación de galactomanano y beta-D-glucano en sangre, así como carga viral de CMV.
  • Si no existe buena evolución clínica con el tratamiento inicial, se debe realizar una fibrobroncoscopia para toma de muestras mediante broncoaspirado, lavado broncoalveolar o catéter telescopado. El lavado broncoalvelar, además de los cultivos habituales, permite obtener muestras para la realización de pruebas como galactomanano (sospecha Aspergillus), paneles de virus respiratorios, PCR de CMV o detección de Pneumocystis jirovecii, entre otros. Lo ideal es realizar la broncoscopia lo antes posible y si se realiza lavado broncoalveolar se debe realizar en la zona anatómica más afectada según las pruebas de imagen. En pacientes inmunodeprimidos con mayor riesgo de infección por gérmenes oportunistas, se recomienda la realización de broncoscopia para toma de muestra de tracto respiratorio inferior.
  • TAC torácico si mala evolución clínica.
  • En algunos casos se llega a realizar biopsia mediante punción – aspiración transtorácica (PAAF) o biopsia pulmonar abierta.

No existe consenso en cuanto al tratamiento empírico inicial en los pacientes inmunocomprometidos con NAC. La susceptibilidad a infecciones diversas varía ampliamente en estos pacientes y depende tanto del grado de inmunosupresión como de los componentes del sistema inmune que estén afectados por la enfermedad de base y/o el tratamiento médico del paciente. Los microorganismos habituales que causan NAC leve en pacientes inmunocompetentes pueden causar NAC grave en pacientes inmunodeprimidos, por lo que la gravedad de la infección no es en sí misma un marcador de germen oportunista o multirresistente. Se recomienda iniciar tratamiento antimicrobiano de amplio espectro cuando existan factores de riesgo de patógenos multirresistentes u oportunistas y cuando el retraso en el tratamiento inicial adecuado condicione un elevado riesgo de mortalidad (a tener en cuenta en los pacientes que presentan NAC grave con necesidad de ingreso en UCI, según las características basales y factores de riesgo del paciente).

Los gérmenes más frecuentes en la NAC en la población general son Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus meticilin sensible, otros estreptococos, bacilos gram negativos, gérmenes atípicos (por ejemplo, Mycoplasma y Chlamidophila pneumoniae) y virus respiratorios (como Influenza, Parainfluenza, Coronavirus, Rhinovirus, Adenovirus y Virus Respiratorio Sincitial, entre otros).

Existen diversas causas de la mala respuesta clínica al tratamiento empírico inicial, siendo las más frecuentes:

  • El microorganismo causante no está tratado con el tratamiento empírico inicial (bacterias multirresistentes, virus, hongos).
  • Complicaciones sépticas: empiema, absceso pulmonar, infecciones concomitantes.
  • Diagnóstico erróneo de neumonía.

Los pacientes inmunodeprimidos con neumonía tienen una elevada morbimortalidad, por lo que es importante de cara a la elección del tratamiento antimicrobiano empírico tener en cuenta el tipo de inmunodepresión, los antecedentes de infecciones previas o exposición ambiental y las profilaxis que pueda estar recibiendo el paciente. Una vez identificado el germen causal, en los casos en los que sea posible, se debe valorar la incorporación de la desescalación a la práctica clínica, reduciendo las posibilidades de toxicidad secundaria a fármacos y disminuyendo la posibilidad de selección de microorganismos multirresistentes. En la actualidad sigue sin haber consenso en cuanto al tratamiento empírico inicial en estos pacientes, y son necesarios más estudios para individualizar el tratamiento empírico habitual según el grado/tipo de inmunosupresión evitando los retrasos en el inicio del tratamiento adecuado que pueden suponer un desenlace fatal.

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