Hemorragia digestiva alta. Revisión bibliográfica
Autora principal: Sonia Jorquera Zuara
Vol. XVI; nº 6; 256
Upper gastrointestinal bleeding. A bibliographic review
Fecha de recepción: 19/02/2021
Fecha de aceptación: 23/03/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 6 – Segunda quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 6; 256
Autores
Sonia Jorquera Zuara. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Raquel Valiente Castillo. Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Sara Vazquez Lobe. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Patricia Gómez Mayayo. Enfermera de Servicios Especiales. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Elena Boix Sau. UCI Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Cristina Pérez Romero. UCI Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Fabiola Giménez Andrés. Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Hospital de Alcañiz, España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Se ha preservado la identidad del paciente.
RESUMEN
La hemorragia digestiva alta se define como la perdida hemática capaz de producir melena, hematemesis o incluidas ambas, el origen del sangrado suele encontrarse entre el esfínter esofágico superior y el denominado ángulo de Treitz.
Se considera una emergencia sanitaria, constituye uno de los problemas mas frecuentes que se dan en el mundo relacionado con la salud.
Se considera que se dan más casos de hemorragia digestiva alta a partir de los 60 años.
A nivel global se producen mas de 500.000 ingresos en centros hospitalarios cada año.
La incidencia anual de la hemorragia digestiva suele producirse entre los 50 y 150 casos por cada 100.000 habitantes.
En España resulta ser una incidencia de 47 casos por cada 100.000 habitantes por año, con una mortalidad del 5,5%.
PALABRAS CLAVE: hemorragia digestiva alta, urgencias, tratamiento, endoscopia
ABSTRACT
Upper gastrointestinal bleeding is defined as blood loss capable of producing melena, hematemesis or both, the origin of the bleeding is usually between the upper esophageal sphincter and the so-called Treitz angle. It is considered a health emergency; it constitutes one of the most frequent problems that occur in the world related to health.
It is considered that there are more cases of upper gastrointestinal bleeding after 60 years. Globally, there are more than 500,000 admissions to hospital centers each year.
The annual incidence of digestive bleeding usually occurs between 50 and 150 cases per 100,000 inhabitants.
In Spain it turns out to be an incidence of 47 cases per 100,000 inhabitants per year, with a mortality of 5.5%.
KEYWORDS: upper gastrointestinal bleeding, emergencies, treatment, endoscopy
INTRODUCCIÓN
La hemorragia digestiva alta no varicosa es considerada una emergencia sanitaria, constituye uno de los problemas mas frecuentes que se dan en el mundo relacionado con la salud (1,2). La principal hemorragia que suele darse son las altas con un 83%, en lo que respecta a las bajas corresponde con el 17% (3).
Se considera que se dan más casos de hemorragia digestiva alta a partir de los 60 años entre el 14-35% de los casos, respecto a la morbimortalidad en menores de 60 años es menor correspondiendo a un 4-9% (4).
En cuanto a géneros, el 63% de los casos se dan en varones, mientras que las mujeres engloban el 37% (3).
A nivel global, en el mundo causa más de 500.000 ingresos en centros hospitalarios cada año(1).
La incidencia anual de la hemorragia digestiva suele producirse entre los 50 y 150 casos por cada 100.000 habitantes, a su vez, corresponde a un elevado gasto invertido en recursos sanitarios para tratar a estos pacientes que varía entre los 2.000 y 3.000 euros por paciente (2,5).
En España, su incidencia es de 47 casos por cada 100.000 habitantes por año, con una mortalidad del 5,5% (5).
Las principales causas derivadas a padecer una hemorragia digestiva alta son (1–3):
- Lesión aguda de la mucosa gástrica.
- Ulcera péptica, pudiendo ser gástrica o duodenal, suelen aparecer en el 70% de los casos.
- Síndrome Mallory-Weiss.
- Esofagitis.
- Lesiones vasculares.
- Tumores.
La causa principal de padecer una hemorragia digestiva baja es (3):
- Enfermedad diverticular.
Se considera una gran eficacia la endoscopia de urgencia, causando una gran efectividad para diagnosticar alrededor del 90% de los casos durante las doce primeras horas de sangrado (1).
OBJETIVO
- Actualizar información mediante una revisión bibliográfica de la hemorragia digestiva alta.
METODOLOGÍA
Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica sobre la hemorragia digestiva alta. Las bases de datos utilizadas han sido Scielo, Elsevier, pubmed, Google Académico, Cochrane entre otros.
DESARROLLO
La hemorragia digestiva alta se define como perdida hemática capaz de producir melena, hematemesis o incluidas ambas, el origen del sangrado suele encontrarse entre el esfínter esofágico superior y el denominado ángulo de Treitz (2,6).
Se define hematemesis como vómito de sangre roja y fresca, o restos hemáticos digeridos, ésta se produce en el 30 a 50% de los pacientes; en cambio, melena se define como heces negras, brillantes, fétidas, pegajosas (6,7).
En ocasiones puede darse hematoquecia, definida por salida de sangre roja fresca por el recto (6).
Clasificación de hemorragia leve o grave (6):
- Hemorragia grave: tensión arterial inferior a 100 mmHg, pulso mayor a 100 lpm, el ortostatismo produce cambios en el paciente acompañado de piel sudorosa, pálida y fría.
- Hemorragia leve: tensión arterial mayor a 100 mmHg, pulso inferior a 100 lpm, no hay cambios en constantes si se levanta o se sienta el enfermo, piel de aspecto normal.
Los factores de riesgo que con mayor frecuencia se asocian a las hemorragias digestivas altas (1,4,8):
- Tabaco
- Alcohol
- Café
- AINEs
- Aspirina
- Prednisona
- Anticoagulantes
- Hepatopatía conocida
La endoscopia ante un sangrado activo es beneficioso para detectar lo antes posible la causa (9):
- Identificar el origen del sangrado y adecuar el tratamiento más idóneo ante el paciente.
- Poder deducir cuanto riesgo tiene un paciente en padecer una hemorragia, en el caso de Mallory Weiss, esofagitis y gastritis tiene un riesgo muy inferior. En cuanto a la úlcera péptica activa, sangrado por varices se deberán de tener mayor control y cuidado.
- En la práctica de la endoscopia se puede realizar hemostasia.
ACTUACIÓN EN EL AREA DE URGENCIAS HOSPITALARIAS (6–8,10–12):
Para realizar un diagnóstico apropiado es necesario realizar diversas pruebas.
Se procederá a una anamnesis exhaustiva y exploración física incluyendo tacto rectal.
Anamnesis:
- Presentación de la hemorragia: poso de café, hematemesis asociado o no a melenas.
- Duración e intensidad de los síntomas.
- Episodios previos
- Alergias
- Síntomas acompañantes: sudoración fría, hematemesis masiva, repercusión hemodinámica, perdida de conciencia en forma de sincope o lipotimia.
- Factores de riesgo:
- Administración de antiinflamatorios no esteroideos, antiagregantes o anticoagulantes.
- Ingesta de alcohol.
- Se deberá preguntar al paciente si está en tratamiento con hierro o si ha ingerido alimentos que puedan provocar falsas melenas.
Ante cualquier actuación o procedimiento que debamos realizar se tendrá que informar al paciente, con ello conseguimos reducir su ansiedad.
Se desaconseja la colocación de una sonda nasogástrica. En caso de ser necesario se valoraría el contenido, registrándolo en la historia clínica, acto seguido retirar. No se aconsejan lavados gástricos con suero frío a través de la sonda nasogástrica.
Se tendrá en cuenta el riesgo alto o bajo de hemorragia mediante la escala de Glasgow- Blatchford para valorar el riesgo preendoscopico, con ello, conseguimos saber si el paciente puede ser candidato de tratamiento y manejo ambulatorio. Se puntuará entre 0 y 3 puntos para pacientes con bajo riesgo. Esta escala valora las variables: urea sérica, hemoglobina, presión arterial sistólica, frecuencia cardiaca, presentación de melenas, presentación de sincope, enfermedad hepática e insuficiencia cardiaca.
Se dejará al paciente en dieta absoluta.
Es importante descartar en el paciente una cirrosis hepática, para ello, valoraremos la presencia de encefalopatía, ascitis o estigmas de hepatopatía crónica.
Se comprobará el estado de conciencia para valorar si es necesario la intubación orotraqueal.
Se realizará un análisis de sangre, el cual es crucial ya que revela las diferentes alteraciones hematológicas. Se pedirá un análisis completo, incluyendo hemograma, coagulación, bioquímica y pruebas cruzadas por si más adelante fuera necesaria una trasfusión.
Para la reserva de pruebas cruzadas se solicitarán de 2 a 4 concentrados de hematíes, en caso de que la hemoglobina sea inferior a 7g/dl en pacientes con bajo riesgo y sin patología cardiovascular, a su vez, con una hemoglobina menor a 8 g/dl en pacientes con factores de riesgo entre los que se encuentran pacientes con cardiopatía isquémica, sangrado activo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o insuficiencia cardiaca.
Respecto a los datos de hemoglobina y hematocrito nos orientan sobre la cantidad de sangrado.
El volumen corpuscular medio debe permanecer normal, si resultara alterado en descenso puede ser sospecha de una perdida crónica de sangrado.
En la bioquímica se tendrá en cuenta la elevación de urea plasmática.
En el caso de la coagulación consigue permitir sospechar de hepatopatía.
Endoscopia: es necesaria realizarla entre las primeras 12-24 horas. Es necesario para la realización de esta prueba la monitorización del paciente. Si el enfermo padece un sangrado activo será necesario la estabilización inmediata y la trasfusión sanguínea previo ingreso.
Se ha comprobado que la realización de una endoscopia en pacientes de elevado alto riesgo en las primeras 12 horas disminuye la estancia hospitalaria.
El tratamiento endoscópico debe ser individualizado. Es por ello, que los pacientes con un sangrado activo tienen como objetivo la obtención de la hemostasia y prevenir el resangrado.
Se ha comprobado que los tratamientos referidos a métodos térmicos o de inyección consiguen de forma efectiva una reducción de cirugía urgente y, por ello, ayuda a mejorar la supervivencia del paciente.
Se colocará al paciente en decúbito, trendelemburg si se encuentra en shock. Si el paciente presenta vómitos se colocará en decúbito lateral izquierdo.
La restauración de la volemia es el objetivo prioritario e inmediato, se administrarán soluciones cristaloides por vía endovenosa.
Es importante colocar una vía venosa central si la hemorragia es grave y sondaje vesical. Se controlará al paciente su tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, control de diuresis y saturación de oxigeno. A su vez, se canalizarán dos vías venosas periférica con Abocath nº18 o DRUM para poder administrar suero fisiológico o Ringer lactato a 21 gotas por minuto.
Importante tener aseguradas dos vías en el paciente de calibre grueso.
Se realizará un electrocardiograma en pacientes con edades superiores a 50 años, pacientes con dolor torácico, disnea, cardiopatía isquémica o hipotensión grave.
Se corregirá la coagulopatía con vitamina K (acenocumarol) para llevar un control de INR entre el 1,5 y 2,5.
- Si el paciente presenta una hemorragia activa se administrará vitamina K intravenosa y factores protrombínicos que son el Dabigatrán y Rivaroxaban.
- Si el paciente no presenta una hemorragia activa se administrarán 20 mg intravenosos de vitamina K.
Se procederá a la obtención de radiografía de tórax y abdomen de control.
- Manejo HDA de origen no varicoso (7,13):
- Se administrará somatostatina, sirve como tratamiento adyuvante antes de la endoscopia. La dosis inicial será de 250 mgr en bolo intravenoso, seguidamente se colocará una perfusión continua durante unos dos días a cinco días de 250 mgr a la hora.
- Se comenzará con tratamiento precoz de inhibidor de la bomba de protones en la que incluye un bolo de 80 mgr, acto seguido se comenzará con perfusión a 8 mgr/hora.
- Cirugía: se procederá a ella ante una hemorragia masiva, ante una hemorragia persistente, shock refractario, hemorragia recidivante y hemorragia complicada.
- Manejo HDA por varices esofágicas (7):
- Somatostatina intravenosa con una dosis inicial de 250 mgr en bolo, seguida de una perfusión de 250 mgr durante las primeras 24 horas a 30 horas.
- Taponamiento esofágico con sonda Sengstaken- Blakemore.
- Terlipresina 2 mgr cada 4 horas intravenoso
TRATAMIENTO DE INGRESO (2,7,11)
A la hora de derivar al paciente a una unidad de hospitalización, ésta será la unidad de sangrantes. En ella, participa un equipo multidisciplinar compuesto por un cirujano, gastroenterólogo, radiólogo y endoscopista. El personal de enfermería será especializado y formado para esta tipología de pacientes ante el manejo de hemorragias digestivas altas.
Las actuaciones que serán propicias para estos pacientes se basan en:
- Dieta absoluta.
- Reposo absoluto en cama.
- Suero glucosalino 2500 cc en 24 horas.
- Fármacos:
- Inhibidores de la bomba de protones
- Trasfusión de hemoderivados
- Monitorización: tensión arterial, pulso
- Enemas de limpieza
- Tratamiento helicobacter pylori
CONCLUSIÓN
Es importante y necesario la creación de una guía práctica clínica y un protocolo con unos cuidados especiales en aquellos pacientes que presentan una hemorragia digestiva alta.
La rápida actuación y la unanimidad de criterios para actuar resultar ser altamente necesarios para la supervivencia del paciente y, con ello, la disminución de estancia hospitalaria, reduciendo gasto sanitario. Un equipo multidisciplinar instruido y formado hace que las actuaciones favorezcan al paciente.
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