Desgarros y laceraciones: el cuello uterino, la vagina, la vulva y el periné son potencialmente susceptibles de haber sufrido algún desgarro y pueden dar lugar a una pérdida de sangre abundante en el periodo de postparto inmediato. La hemorragia producida por un desgarro en el canal del parto se diferencia de la hemorragia secundaria a una atonía uterina o retención placentaria en el hecho en que mientras la sangre fluye de color rojo brillante de forma abundante o en goteo, el útero permanece contraído y de tamaño normal.
Hematomas: pueden dar lugar a una pérdida de sangre sin que se visualice la hemorragia. Se localizan en el periné, en la zona de la episiotomía o de los desgarros, en la vagina o en cualquier zona del canal blando. Su presencia se caracteriza inicialmente por un intenso dolor en el periné, en las nalgas o en la cavidad abdominal. Requieren una actuación rápida. Los hematomas perineales responden a la aplicación de bolsas de hielo y requieren una observación periódica. Los hematomas grandes requieren una intervención quirúrgica para evacuar el coágulo y conseguir hemostasia.
La hemorragia postparto se suele manifestar de manera brusca, a veces en relación con un esfuerzo no siempre excesivo. La hemorragia es indolora, brillante y con escasos coágulos. La afectación del estado general dependerá de la sangre perdida pero se debe vigilar los signos y síntomas típicos del shock hipovolémico:
- Sangrado importante y persistente que la mujer manifiesta con la presencia de loquios abundantes con compresas empapadas en 15 minutos.
- La mujer refiere encontrarse débil, mareada, con malestar general.
- Puede comenzar a comportarse de manera ansiosa o con disnea.
- Coloración de la piel grisácea, fría y sudorosa.
- Aumento de la frecuencia cardiaca.
- Disminución de la presión arterial.
Los factores de riesgo de la hemorragia postparto son: hemorragias postparto en partos previos e historia previa de atonía uterina, elevada paridad, sobredistensión del útero (debido a fetos grandes, fetos múltiples o hidramnios), anestesia y analgesia, parto prolongado o inducido por oxitocina, traumatismo durante el trabajo del parto y el nacimiento (utilización de fórceps, ventosa o cesárea), laceraciones del canal del parto, placenta ácreta, subinvolución uterina (incapacidad del útero para recuperar su tamaño y localización previa al embarazo dando lugar a una hemorragia tardía), endometritis.
El tratamiento de la hemorragia postparto consiste en al administración de ergóticos y antibióticos si existe infección por retención de restos placentarios procediendo también así a su extracción.
Una valoración adecuada permitirá una orientación hacia un diagnóstico en concreto y una resolución rápida del problema. Esta valoración consiste en la exploración de:
- Toma de constantes hemodinámicas.
- Exploración uterina tratando de descartar su atonía y el grado de involución uterina.
- Revisión uterina buscando la posibilidad de retención de restos placentarios.
- Observación directa del canal blando tratando de buscar laceraciones.
- Diuresis con la valoración de globo vesical.
- Signos locales de colección sanguínea.
La prevención comienza en el embarazo pero para una correcta prevención, ha de realizarse una correcta atención en el embarazo para conocer los posibles riesgos, además de comprobaciones rutinarias tras el alumbramiento. Para ello, hay que comprobar la integridad de la placenta, revisar el canal blando, suturar la episiotomía o desgarros y conocer el estado de las constantes vitales y la contracción uterina.
Los objetivos principales de los cuidados enfermeros en la hemorragia del puerperio inmediato son los siguientes:
- Valorar el proceso del parto, intervenciones y el estado de la placenta.
- Una valoración periódica de la pérdida hemática.
- Valoración frecuente de la altura y consistencia del fondo uterino.
- Valoración de la episiotomía y del estado del periné.
- Identificar los entuertos.
Para que estos objetivos se cumplan, ha de llevarse a cabo una serie de actividades enfermeras tales como:
- Información a la mujer sobre cómo evoluciona su estado físico y sobre las intervenciones a realizar.
- Valorar la repercusión hemorrágica sobre el estado general, vigilando las constantes hemodinámicas frecuentemente (cada 5 o 15 minutos).
- Vaciar el útero de coágulos.
- Realizar una exploración en la parte inferior del abdomen para buscar retenciones urinarias con la presencia de globo vesical. Si existiera retención, vaciar la vejiga.
- Tras el vaciamiento vesical, estimular la contracción uterina con el masaje uterino, o añadir un fármaco oxitócico si está indicado.
- Realizar una canalización de vía venosa periférica para realizar extracción de analítica de sangre y pruebas cruzadas. Mantener la vía para la administración de medicación o para la posible infusión de hematíes.
- Evaluar la localización y extensión de los hematomas. La región más frecuente es la vulvovaginal.
Conclusiones:
El puerperio se divide en tres etapas y es dentro del puerperio inmediato donde se puede producir la hemorragia postparto que es una de las complicaciones que pueden surgir durante esta etapa del puerperio.
Como profesionales de la Enfermería debemos de conocer cuáles son las posibles causas por las que se puede dar una hemorragia posparto como son atonía uterina, retención placentaria o traumatismos en el canal del parto y sobretodo conocer cuáles son las manifestaciones que se dan cuando se produce dicha hemorragia para poder actuar proporcionando los cuidados necesarios a la mujer.
El papel de la Enfermería es de vital importancia en estos casos ya que somos las enfermeras las que más cerca nos encontramos de la paciente durante las primeras 24 horas después de dar a luz.
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