Hemorragia postparto tardía. A propósito de un caso clínico
Autora principal: Isabel Guerrero Guzmán
XVI; nº 19; 928
Late postpartum hemorrhage. About a clinical case
Fecha de recepción: 12/09/2021
Fecha de aceptación: 11/10/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 19 – Primera quincena de Octubre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 19; 928
AUTORES:
ISABEL GUERRERO GUZMÁN. CARMEN CORRALES LOBATO.
RESUMEN:
Mujer primípara que acude a consulta de matrona de atención primaria por sangrado vaginal durante sesenta días tras cesárea por embarazo gemelar bicorial-biamniótico.
Tras valoración de constantes vitales y exploración abdominal, recomiendo a la paciente acudir a urgencias del hospital para una valoración más exhaustiva por parte de ginecología.
Tras valoración ginecológica y ecografía vaginal visualizan retención de coágulos que necesita legrado evacuador.
Se explica a la paciente los riesgos y beneficios, aceptando y firmando consentimiento.
Tras el legrado evacuador la paciente sufre un shock hemorrágico necesitando ingreso en Unidad de cuidados intensivos.
PALABRAS CLAVE:
Cesárea, hemorragia, postparto, legrado. Shock hemorrágico.
ABSTRACT:
Primiparous woman who attended a primary care midwife for vaginal bleeding for sixty days after cesarean section for bicorial-biamniotic twin pregnancy.
After evaluation of vital signs and abdominal examination, I recommend that the patient go to the hospital emergency room for a more exhaustive evaluation by the gynecologist.
After gynecological evaluation and vaginal ultrasound, they visualized retention of clots that requires evacuator curettage.
The risks and benefits are explained to the patient, accepting and signing consent.
After the evacuator curettage, the patient suffered a hemorrhagic shock requiring admission to the intensive care unit.
KEYWORDS:
Caesarean section, hemorrhage, postpartum, curettage. Hemorrhagic shock.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Mujer de 29 años que acude a urgencias por sangrado después de cesárea por no progresión de parto, en gestación bicorial biamniótica. En estudio ecográfico se aprecia imagen en fondo uterino sugestiva de coágulo y BetaHCG de 80.2mUI/ml. Se oferta legrado puerperal, que la paciente comprende y acepta, firmando consentimiento informado.
En postoperatorio inmediato, encontrándose en servicio de reanimación, la paciente presenta cuadro de taquicardia e hipotensión, acompañado de sangrado vaginal abundante.
CASE DESCRIPTION
29-year-old woman who came to the emergency room due to bleeding after cesarean section due to non-progression of labor, in bichorionic biamniotic pregnancy. An ultrasound study shows a fundus image suggestive of a clot and BetaHCG of 80.2mIU / ml. Puerperal curettage is offered, which the patient understands and accepts, signing informed consent.
In the immediate postoperative period, while in the resuscitation service, the patient presented with tachycardia and hypotension, accompanied by abundant vaginal bleeding.
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN:
Antecedentes familiares: sin interés.
Antecedentes personales: Hipotiroidismo pregestacional en tratamiento con eutirox 50mg/24h.
No alergias medicamentosas conocidas.
No refiere enfermedades médicas de interés.
No hábitos tóxicos.
Grupo y RH: A POSITIVO.
Tratamiento actual: Yodo para la lactancia materna y eutirox 50.
Constantes: TA 120/60. FC: 100LPM. Peso: 53kg. Talla: 158. IMC: 19.
Antecedentes Gineco-obstétricos:
Formula obstétrica: G1C1.
Menarquia: 13 años. FM 4/28.
exploración:
Ecografía vaginal: Engrosamiento endometrial con imagen compatible con coágulo, se realiza aspiración de 200cc de sangre y se repite ecografía persistiendo engrosamiento endometrial por lo que se programa legrado.
ANAMNESIS AND EXPLORATION:
Family history: uninteresting.
Personal history: Pregestational hypothyroidism in treatment with euthyrox 50mg / 24h.
No known drug allergies.
It does not refer to medical illnesses of interest.
No toxic habits.
Group and HR: A POSITIVE.
Current treatment: Iodine for breastfeeding and euthyrox 50.
Constants: TA 120/60. FC: 100LPM. Weight: 53kg. Size: 158. BMI: 19.
Gyneco-obstetric history:
Obstetric formula: G1C1.
Menarche: 13 years. FM 4/28.
exploration:
Vaginal ultrasound: endometrial thickening with an image compatible with a clot, an aspiration of 200cc of blood is performed and an ultrasound is repeated, persisting endometrial thickening, so curettage is programmed.
EVOLUCIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Se realiza legrado puerperal sin incidencias durante la intervención.
En el postoperatorio inmediato, encontrándose en el servicio de reanimación, la paciente presenta un cuadro de hipotensión y taquicardia, acompañado de sangrado vaginal abundante. Se administra cuatro comprimidos de misoprostol 200 microgramos vía rectal, con adecuada respuesta remitiendo sangrado vaginal y constantes mantenidas.
A las dos horas, comienzan de nuevo con sangrado vaginal abundante, hipotensión, taquicardia de 160lpm y mal estado general de la paciente, precisa de reanimación con 2000ml de cristaloides. Realizan ecografía abdominal, no visualizándose liquido libre en pelvis ni en gotieras parietocólicas. Abundantes coágulos en útero y vagina. Se decide realización de legrado hemostático bajo visualización ecográfica. Se administra 20 UI de oxitocina, carboprost Intramuscular en dosis única y colocación de sonda Foley intrauterina como método hemostático, consiguiéndose correcta hemostasia. Taponamiento vaginal que se mantiene 48 horas tras la intervención y sondaje vesical permanente.
Se canaliza vía central, se saca analítica y pruebas cruzadas urgente.
La paciente entra en situación de shock hemorrágico en quirófano y precisa de activación del protocolo de transfusión masiva y poli transfusión (cuatro concentrados de hematíes, 800 cc de plasma, un pool de plaquetas, 2 gramos de fibrinógeno y 1 gr de anchafibrín). Ingresa en UCI por cuadro hemorrágico.
Durante su estancia en UCI:
Control analítico con un descenso de plaquetas de 100000 a 70000. Caogulación en rango.
Gasometría con Hb de 6,8, necesitando una nueva transfusión con 2 concentrados de hematíes y Hierro intravenoso.
Se cursa Biopsia al servicio de anatomia patológica: Descripción macroscópica: fragmentos de tejido fibronecróticos parduzcos, que agrupados ocupan un volumen aproximado de 20 cc. Resultados de la biopsia: restos deciduo-coriales.
La paciente evoluciona de forma favorable, retirándose sonda Foley intrauterina a las 48 horas. Tras tres días de ingreso en UCI con evolución favorable sin sangrado activo, pasa a sala de maternidad.
EVOLUTION AND COMPLEMENTARY TESTS:
Puerperal curettage was performed without incident during the intervention.
In the immediate postoperative period, while in the resuscitation service, the patient presented a picture of hypotension and tachycardia, accompanied by abundant vaginal bleeding. Four 200 microgram misoprostol tablets were administered rectally, with an adequate response, remitting vaginal bleeding and constant sustained bleeding.
Two hours later, they began again with abundant vaginal bleeding, hypotension, a tachycardia of 160 bpm and a poor general condition of the patient, requiring resuscitation with 2000 ml of crystalloids. They performed abdominal ultrasound, not visualizing free fluid in the pelvis or in parietocolic drops. Abundant clots in the uterus and vagina. It was decided to perform a hemostatic curettage under ultrasound visualization. 20 IU of oxytocin, intramuscular carboprost in a single dose and placement of an intrauterine Foley catheter are administered as a hemostatic method, achieving correct hemostasis. Vaginal tamponade that is maintained 48 hours after the intervention and permanent bladder catheterization.
The central line is channeled, analytical and urgent crossmatches are taken out.
Biopsy is taken at the pathological anatomy service: Macroscopic description: brownish fibronecrotic tissue fragments, which when grouped occupy an approximate volume of 20 cc. Biopsy results: deciduous-chorionic remains.
The patient enters a situation of hemorrhagic shock in the operating room and requires activation of the massive transfusion and poly-transfusion protocol (four packed red blood cells, 800 cc of plasma, a pool of platelets, 2 grams of fibrinogen and 1 gram of broad fibrin). She is admitted to the ICU due to hemorrhagic symptoms.
During your stay in ICU:
Analytical control with a decrease in platelets from 100,000 to 70000. Caogulation in range.
Blood gas with Hb of 6.8, requiring a new transfusion with 2 packed red blood cells and intravenous iron.
The patient progressed favorably, withdrawing intrauterine Foley catheter 48 hours later. After three days of admission to the ICU with a favorable evolution without active bleeding, she went to the maternity ward.
DISCUSIÓN.
El sangrado puerperal es una de las principales causas de morbimortalidad en la mujer.
A día de hoy hay pocos estudios sobre la hemorragia postparto tardía o secundaria, quizás por su baja asociación con la mortalidad materna, pero sí tiene una alta morbilidad ya que puede tener grandes complicaciones y requerir hospitalización materna.
La hemorragia postparto tardía o secundaria se define, según la SEGO, como el sangrado uterino excesivo que ocurre entre las 24 horas y las 12 semanas posteriores al parto.
Las causas son multifactoriales. Es muy importante realizar un diagnóstico rápido y conocer su causa para poder tratarla lo antes posible.
Según la biografía consultada las causas más comunes que pueden favorecer la Hemorragia postparto tardía son: la endometritis y la producida por retención de restos placentarios, siendo a veces difícil de diferenciar ya que en muchas ocasiones ambas causas van unidas.
En el caso descrito anteriormente la causa de la hemorragia fue retención de restos placentarios. Existen diferentes tratamientos para tratar la retención placentaria, en este caso El legrado uterino es la técnica quirúrgica más utilizada. El misoprostol es dentro del tratamiento médico el fármaco más utilizado para favorecer la expulsión de los restos placentarios. Actualmente hay estudios que recomiendo la resección de restos placentarios con resectoscopio ya que es una técnica que tiene menos complicaciones que el legrado tradicional.
Es conveniente administrar antibioterapia de amplio espectro antes de la realización del legrado evacuador.
Es muy frecuente las complicaciones tras legrados puerperales, entre ellas: evacuación incompleta que requiere nuevos tratamientos quirúrgicos yvque incrementan la probabilidad de complicaciones, tal y como vemos en el caso anteriormente descrito.
Los factores que pueden provocar la hemorragia postparto tardía son los mismas que provocan la hemorragia puerperal precoz, aunque se diferencian en la frecuencia de estos. (TABLA I)
Como matronas debemos de tener en cuenta todas las complicaciones que puede haber en el postparto y hacer un buen seguimiento durante el puerperio desde las consultas de atención primaria.
DISCUSSION.
Puerperal bleeding is one of the main causes of morbidity and mortality in women.
To date, there are few studies on late or secondary postpartum hemorrhage, perhaps due to its low association with maternal mortality, but it does have a high morbidity since it can have major complications and require maternal hospitalization.
Late or secondary postpartum hemorrhage is defined, according to SEGO, as excessive uterine bleeding that occurs between 24 hours and 12 weeks after delivery.
The causes are multifactorial. It is very important to make a quick diagnosis and know its cause so that it can be treated as soon as possible.
According to the biography consulted, the most common causes that can favor late postpartum hemorrhage are: endometritis and that produced by retention of placental remains, being sometimes difficult to differentiate since both causes are often linked.
In the case described above, the cause of the hemorrhage was retention of placental remains. There are different treatments to treat placental retention, in this case Uterine curettage is the most widely used surgical technique. Misoprostol is the most widely used drug in medical treatment to promote the expulsion of placental remains. Currently there are studies that recommend the resection of placental remains with a resectoscope since it is a technique that has fewer complications than traditional curettage.
It is advisable to administer broad-spectrum antibiotic therapy before performing the evacuator curettage.
Complications after puerperal curettage are very common, including incomplete evacuation that requires new surgical treatments and that increase the probability of complications, as we see in the case described above.
The factors that can cause late postpartum hemorrhage are the same as those that cause early postpartum hemorrhage, although they differ in their frequency. (TABLE I)
As midwives we must take into account all the complications that may occur in the postpartum period and do a good follow-up during the puerperium from the primary care consultations.
ANEXO:
TABLA I. ENTIDADES DESCRITAS COMO ETIOLOGIA DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO TARDÍA.
| – Retención de restos placentarios (RPOC)
– Subinvolución del lecho placentario – Lesiones del canal del parto – Anormalidades de la placentación – Miomas uterinos submucosos – Endometritis – Inversión uterina subaguda y crónica – Alteraciones de la coagulación – Coriocarcinoma – Alteraciones vasculares: • Seudoaneurisma de la arteria uterina • Malformación arteriovenosa uterina |
BIBLIOGRAFIA
- Alvarez Silvares E, Canedo Carballeira EM, Dueñas Carazo MB, Aguiar Couto R, Álvarez Menéndez L, Martínez Martínez O et al. Encuesta Perinatal de la Sociedad Gallega de Obstetricia y Ginecología 2010-2011. Prog Obstet Ginecol 2014;57(3):109-6.
- Organización Mundial de la Salud (OMS). Concentraciones de hemoglobina para diagnosticar la anemia y evaluar su gravedad. Ginebra, OrganizaciónMundial de la Salud, 2011. (Citada 31/07/2014). Disponible en: http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin_es.pdf.
- Belfort MA. Overview of postpartum hemorrhage. En: UpToDate, Barbieri RL, Lockwood CJ, editors, UpToDate, Waltham MA [consultado 27 Ene 2015). Disponible en: http://www.uptodate.com
- Protocolo SEGO. Hemorragia postparto precoz (actualizado en 2006). Disponible en http://www.sego.es/.
- Mousa HA, Alfirevic Z. Treatments for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Rewiews. 2007.