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Hemotórax vs empiema. Diferencias en su abordaje

Hemotórax vs empiema. Diferencias en su abordaje

Autora principal: Marta Larraga Lagunas

Vol. XVIII; nº 4; 199

Hemothorax vs empyema. Differences in their approach

Fecha de recepción: 10/01/2023

Fecha de aceptación: 13/02/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 4 Segunda quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 4; 199

AUTORES:

Marta Larraga Lagunas. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Inés María Castillo Lamata. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Myriam Royo Ruiz. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Claudia Gracia Criado. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Daniel Delfau Lafuente. Cirugía General y del Aparato Digestivo.. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Diego Loscos López. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Andrea Patiño Abarca. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

RESUMEN

La patología pleural puede acarrear graves consecuencias en la salud de un paciente. Es de vital importancia el correcto diagnóstico y abordaje de las mismas; ya que el abordaje terapéutico puede variar. La situación hemodinámica del paciente va a ser de vital importancia en cuanto a  la decisión terapéutica. La historia clínica y las pruebas de imagen son complementos muy útiles para llevar a cabo un correctos diagnóstico y tratar la situación de la manera más  acorde posible. A continuación se expone una revisión bibliográfica acerca del empiema y hemotórax y como llevar a cabo una correcta actuación terapéutica.

ABSTRACT

Pleural pathology can have serious consequences for a patient’s health. The correct diagnosis and approach to them is of vital importance; since the therapeutic approach can vary. Hemodynamic situation of the patient will be of vital importance in terms of therapeutic decision. The clinical history and imaging tests are very useful complements to carry out a correct diagnosis and treat the situation in the most appropriate way possible. Below is a bibliographic review about empyema and hemothorax and how to carry out a correct therapeutic action.

INTRUDUCCIÓN

Un derrame pleural es un acúmulo excesivo e inapropiado de líquido en la pleura. La naturaleza de este líquido es muy variada (pus, sangre…) y en función de la misma podremos llevar a cabo la clasificación de los mismos.

En el caso del empiema pleural, lo que se acumula es pus. Generalmente este acúmulo es consecuencia de una infección, iniciada en más de la mitad de los casos en el pulmón ya que, en condiciones normales, la pleura es estéril. Hoy en día, en muchos textos, los empiemas pleurales se incluyen dentro de los derrames paraneumónicos, en cuyas fases más avanzadas aparece el empiema. Esto es así porque hasta un 40% de los pacientes con neumonía bacteriana aguda tienen, además, un derrame pleural que evoluciona rápidamente a empiema1.

Es, por tanto necesario, poder llevar a cabo un análisis macroscópico (líquido claro o turbio), bioquímico (pH, glucosa y LDH) y microbiológico (Gram o cultivo) del líquido pleural para poder llevar a cabo el diagnóstico de empiema.

La mayor parte de los empiemas pleurales se desarrollan como una complicación de una infección pulmonar siendo los siguientes microorganismos aerobios los agentes etiológicos en la mayoría de las ocasiones: 2

GRAM POSITIVOS GRAM NEGATIVOS
Stafilococcus aureus Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae Klebsiella pneumoniae

 

Streptococcus pyogenes Escherichia coli
Pseudomona aeuruginosa

Por otro lado, cuando el germen aislado es una bacteria anaerobia (14-32% de los casos) destacan, en cuanto a frecuencia , destacan las siguientes especies: Peptostreptococcus, Bacteroides y Fusobacterium.

Más de la mitad de los pacientes con empiema tiene otra enfermedad subyacente, que condicionará, en un alto porcentaje de los casos, la etiología del empiema:

  • Neumonía: S. pneumoniae y S. aureus
  • Infecciones orales: anaerobios
  • Neumotórax: bacilos gramnegativos
  • Traumatismos torácico: S. aureus
  • Alcoholismo: Anaerobios, Klebsiella

Los criterios diagnósticos del empiema son, independientemente de su etiología:

  • Presencia de pus manifiesto o demostración de microorganismos en la tinción de GRAM (directo) o en el cultivo del líquido pleural (indirecto).
  • O todos los siguientes positivos:
  • pH≤7,2
  • Nivel de glucosa en líquido pleural ≤ 40mg/dL
  • LDH líquido pleural ≥1000 UI/L
  • Leucocitos ≥ 15000/mm3
  • Hallazgos clínicos, radiológicos y analíticos compatibles con el cuadro clínico.

La presencia de cultivo pleural positivo no es un requisito obligatorio, dado que generalmente los microorganismos anaerobios son difíciles de cultivar.

Cabe destacar la existencia del empiema tuberculoso, entidad inusual y distinta al derrame tuberculoso. Se caracteriza por la acumulación de pues en el líquido pleural y en el cual podemos demostrar la existencia de bacilos de Koch. Es una infección crónica y activa que suele originarse a partir de una cicatriz fibrosa de origen tuberculoso o como complicación de un derrabe tuberculoso que se contamina.3

En la imagen de la derecha podemos observar el abordaje terapéutico del empiema.

Por otro lado, si el líquido acumulado en el espacio pleural es sangre, hablamos de hemotórax.

Los pacientes con esta patología presentan un dolor intenso en el tórax, confusión y ansiedad con dificultad respiratoria y taquipnea y tos acompañada de expectoración hemoptoica en ocasiones. En la auscultación encontramos diminución o ausencia de los ruidos respiratorios en el lado afectado y en la perfusión matidez en el lado afecto. Si se produce un hemotórax con una gran perdida de sangre el paciente puede presentar signos de hipoperfusión tisular como piel pálida y fría.4

Para poder diagnosticar esta patología debemos de pedirle al paciente radiografía de tórax (imagen), tomografía computarizada y análisis del líquido pleural.

El objetivo del tratamiento es estabilizar a la persona, detener el sangrado y entre la sangre del espacio pleural. Para ello, debemos de introducir una sonda rpleural a través de la pared del tórax entre las costillas con el fin de drenar la sangre y el aire. Esta sonda debe dejarse puesta y dejar sujeta a succión durante varios días para volver a expandir el pulmón. Si una sonda pleural sola no puede controlar el sangrado es necesaria la cirugía (toracotomía) para reducir la hemorragia.

Si es posible, debemos de tratar la causa del hemotórax.

El pronóstico de esta patología va a depender de la etiología, la cantidad de sangre perdida y la rapidez con la que se trata el paciente. En el caso de un hemotórax masivo el paciente puede llegar a morir.

OBJETIVO

  • Revisar y analizar el empiema pleuras y el hemotórax en cuanto a su abordaje quirúrgico como parte del tratamiento

MATERIAL Y MÉTODOS

Se he llevado a cabo una revisión bibliográfica en PubMed y Google Académico de artículos relacionados con el tema publicados tanto en español como en ingles sin criterio de fecha límite; si bien es cierto, se le ha dado mayor importancia a los publicados más recientemente con el objetivo de tener una revisión lo más actualizada posible.

Sumado a ello, se han revisado capítulos de libros de la materia a revisar.

RESULTADOS

ABORDAJE QUIRÚRGICO DEL EMPIEMA

El tratamiento del empiema se divide básicamente en dos métodos, tratamiento médico y quirúrgico, dentro del último, existen varias técnicas en función de la fase de la enfermedad y del estado del parénquima.5

Las diferentes técnicas quirúrgicas para el abordaje del empiema son:

Técnicas quirúrgicas para el abordamiento del empiema:

  • Toracocentesis: es el método por el cual se realiza la extracción de líquido pleural, con el objetivo de realizar el diagnóstico etiológico del derrame pleural y estadificar en qué fase de la evolución fisiopatológica se encuentra. En primer lugar se debe revisar el estudio radiológico simple de tórax. Se realizará la preparación del campo: se trata de verificar el nivel de derrame mediante la matidez a la percusión. Tras ello, se utilizan el primer o segundo espacio intercostal por debajo del nivel de líquido (generalmente 5º espacio intercostal) en la línea axilar media-posterior o a nivel subescapular. Una vez elegido el punto de punción, se realizará la infiltración de anestesia local (mepivacaína) y confirmación de la presencia de líquido: en este paso, se marcará la profundidad hasta la que ha penetrado la aguja para introducir la de toracocentesis hasta el mismo lugar y, aspirar parte del contenido con el fin de estudiarlo. Cuando el proceso haya acabado se realizará otra radiografía simple de tórax para descartar neumotórax.
  • Drenaje pleural: el objetivo del drenaje es evacuar el líquido pleural infectado y permitir la reexpansión pulmonar completa. Los drenajes de elección en estadios iniciales o exudativos son los de tipo pigtail de 8-12 French o los Pleurocath de 10-14 Fr, para fases más avanzadas o con más componente de fibrina en el líquido, convienen drenajes más gruesos de 28-36 Fr. Los drenajes se colocan con el paciente en decúbito supino, decúbito lateral o sentado con el brazo del lado afecto detrás de la cabeza. Tras limpiar la piel se realiza la infiltración con anestesia (mepivacaína) a la vez se realiza aspiración con la jeringa para confirmar que la localización es correcta. A continuación, se realiza una incisión en la piel, en la zona más declive del derrame (generalmente entre 4o, 5o espacio intercostal), en la línea medio axilar, guiados por pruebas de imagen como la radiografía simple de tórax o la ecocardiografía. Otra opción es realizar la incisión en el 2o espacio intercostal en la línea medio clavicular, en este caso es necesaria la disección del pectoral mayor. Para favorecer el drenaje y evitar la obstrucción del aparato se aplica aspiración (- 20cm H2O) al sistema de recolección, además se realizan lavados con 30 mL de suero fisiológico cada 6 horas.
  • Fibrinolísis intrapleural (deloculación química): como ya hemos explicado en el punto anterior, el drenaje no es eficiente cuando el derrame está loculado o cuando existe gran depósito de fibrina en la pleura visceral. Estas situaciones se dan en estados de procoagulación por lo que se utilizan fibrinolíticos para favorecer el drenaje. Los fibrinolíticos usados son: estreptocinasa, urocinasa, rT-PA. La técnica es la misma que en el drenaje, aunque en esta fase se tienen que utilizar tubos gruesos (28-36 Fr), por el cual además de producirse la aspiración del líquido se introducirán los fibrinolíticos.
  • Toracoscopia (VATS) (desbridamiento): La cirugía videotoracoscopia se emplea cada vez más para desbridar empiemas multiloculados o uniloculados que no responden al tratamiento antibiótico y al drenaje pleural simple. El desbridamiento consiste en la retirada del material necrótico de la caja torácica, se realiza en pacientes en estadios I-II, en los que el material que se desbrida se compone principalmente de fibrina, polimorfonucleares, macrófagos y tejido fibrótico.

La técnica se realiza bajo anestesia general y ventilación pulmonar selectiva mediante intubación con tubo de doble luz, además del uso de bloqueadores bronquiales.

Es una cirugía mínimamente invasiva, de forma que se aborda la caja torácica mediante 3 orificios o incisiones (trócares) a través de los espacios intercostales, por los cuales se introducirá el material quirúrgico y una cámara que nos permitirá guiar todo el proceso.15

  • Toracotomía (decorticación): en pacientes con adherencias pleurales, grandes engrosamientos de la pleura visceral y grandes cavidades empiemáticas suele preferirse el abordaje por toracotomía a la videotoracoscopia. Esta técnica se utiliza en fase III, en la que el pulmón se encuentra atrapado por una coraza pleural.

Tras la infiltración con anestesia general se realiza una broncoscopia flexible para descartar la presencia de obstrucción endobronquial. Se utiliza un tubo endobronquial de doble luz para poder realizar la insuflación intermitente del pulmón afecto durante el procedimiento.

Se realiza la penetración al tórax a través del 6o espacio intercostal para exponer mejor el lóbulo inferior y el diafragma, que son las zonas donde generalmente las adherencias son más densas. En algunas ocasiones el tórax presenta una intensa retracción y las costillas están en estrecha aposición de forma que hay que realizar pequeñas resecciones de 1 o 2 costillas para facilitar la exposición del órgano. Se drenan todos los espacios loculados y se liberan las adherencias. Cuando se encuentra la coraza visceral, se la incide en planos hasta identificar la pleura visceral subyacente.

En general se mantiene el pulmón insuflado en ese momento para facilitar la separación de la coraza. Sin embargo, a medida que va progresando la decorticación, el pulmón insuflado dificulta la decorticaciones y los últimos pasos hay que realizarlos con el pulmón colapsado. Una vez realizada la decorticación, se controla la hemostasia y se procede al drenaje de la cavidad pleural. Para ello se emplean 3 tubos de tórax: dos en el plano posterior, uno en el seno costo-vertebral y otro por delante del hilio dirigiendo ambos hacia el vértice. El tercer tubo se coloca entre el diafragma y la base del pulmón y se dirige en sentido al seno costodiafragmático posterior.

  • Toracostomía abierta: es la técnica indicada para pacientes con empiema crónico y cavidad empiemática de gran tamaño, en la que se prevé un drenaje prolongado en el tiempo. es la creación de un drenaje abierto permanente, para ello se crea una ventana en la cavidad pleural creando una incisión en la pared con resección de arcos costales justo en la zona más declive de la cavidad, lo que permitirá el drenaje continuo de esta.

ABORDAJE QUIRÚRGICO DEL HEMOTÓRAX

La clave para llevar a cabo un buen abordaje del hemotórax se relaciona estrechamente con la etiología de este cuadro clínico.

Es por eso que nos centraremos en las distintas técnicas quirúrgicas empleadas en dependencia de las características del hemotórax que presente el paciente a su llegada al servicio de Urgencias, principalmente con un cuadro de Hemotórax agudo.

El manejo inicial del cuadro debe enfocarse en la identificación de situaciones que comprometan la vida del paciente, el control del sangrado y una posible reanimación, todo ello orientado hacia el control del estado hemodinámico.

Es así como establecemos un primer criterio de abordaje quirúrgico para paciente con hemotórax: mientras que en pacientes hemodinámicamente estables y con un hemotórax de volumen menor o igual a 300 mililitros se puede optar por vigilancia clínico-radiológica, los pacientes con inestabilidad hemodinámica y/o cuyo hemotórax tenga volumen calculado mayor de 300 ml deberán ser sometidos a drenaje pleural.

No obstante, el tratamiento de elección ante la aparición de un hemotórax es la inserción inmediata de una sonda torácica. La sonda torácica es útil para: 6

  • Evacuar la sangre del espacio pleural, y así disminuir la incidencia de empiema y/o fibrotórax.
  • Detener el sangrado del parénquima pulmonar o proveniente de laceraciones pleurales por la aposición de las superficies pleurales para crear un taponamiento.
  • Proporcionar una medida cuantitativa del sangrado en curso.

Es relevante la aplicación de anestesia local en el área donde se va a colocar el tubo, avanzando hacia el tejido celular subcutáneo hasta el periostio. Una vez anestesiado, se procede al drenaje cerrado con tubo de toracostomía (cuyo calibre empleado es de 36-38 Fr preferiblemente en un adulto).

Introduciremos el tubo a nivel del segundo espacio intercostal en la línea medioclavicular, aunque si las circunstancias lo requieren puede hacerse en el quinto espacio intercostal, en la línea axilar media. También debemos tener en cuenta que es preferente realizar el avance por encima del borde superior de la costilla, si bien circunstancias excepcionales donde se vea comprometida la vida del paciente pueden hacer que actuemos con menos criterios de exactitud.

Una vez introducido este, se conecta a una botella o recipiente que contiene agua esterilizada. La succión será de -20 cmH2 O y está conectada a un sistema que estimula el drenaje. Para mantener el tubo en su lugar, bastará con un punto de sutura y una cinta adhesiva especial. 20

Por lo general, el tubo torácico permanece en su lugar hasta que las placas de rayos X muestren que ya no hay restos de sangre, fluido o aire en el tórax y que los pulmones se han expandido nuevamente por completo.

Tras el abordaje quirúrgico, la sonda de toracostomía controlará la hemorragia en aproximadamente un 85% de los casos. Sin embargo, si la colección no se ha resuelto radiológicamente en un periodo de 24-48 horas, deben considerarse estudios adicionales y efectuar medidas adjuntas de tratamiento.

Algunos autores proponen el uso de agentes fibrinolíticos intratorácicos en aquellos pacientes que presenten taponamiento cardiaco, sangrado continuo, evidencia de rotura de un bronquio principal o heridas aspirantes del tórax. Asimismo, en casos con hemotórax pueden ser utilizados para mejorar el drenaje cuando se documenta la fase de coagulación. Entre los trombolíticos sugeridos se encuentran estreptoquinasa (250,000 UI/dosis), uroquinasa (100,000 UI/dosis) y activador tisular del plasminógeno (50 miligramos diluidos en 100 ml de solución salina 0.9%/dosis); todos pueden indicarse cada veinticuatro horas y permanecer en cavidad pleural durante un tiempo máximo estimado de cuatro horas.

Mencionar que la embolización es una estrategia terapéutica reservada para casos de hemotórax secundario a anomalías vasculares.

El retraso en el manejo del hemotórax favorece la organización de coágulos que provocan la adhesión de la pleura a la superficie pulmonar, lo que dificulta tremendamente la resolución. Se estima que este proceso ocurre a partir del séptimo día.

DISCUSIÓN

Dentro de los derrames pleurales podemos encontrar el hemotórax y el empiema, entre otros. La diferencia reside en la sustancia acumulada en el espacio pleural; en el primero vemos sangre, mientras que en el segundo hay pus. En cuanto al abordaje quirúrgico del hemotórax, el primer criterio para llevar a cabo una actuación será la estabilidad hemodinámica del paciente. Un segundo criterio de abordaje quirúrgico para un paciente con hemotórax será un volumen menor o igual a 300 ml.

El tratamiento de elección ante la aparición de un cuadro de hemotórax siempre será la colocación de una sonda torácica, con el objetivo de evacuar la sangre del espacio pleural, detener el sangrado del parénquima pulmonar y proporcionar una medida cuantitativa del sangrado en curso. El tubo se coloca normalmente a nivel del segundo espacio intercostal en la línea medioclavicular, preferentemente por encima del borde de la costilla. No obstante, en determinadas situaciones de urgencia puede actuarse con menor exactitud. Otros estudios proponen el uso de agentes fibrinolíticos intratorácicos ante este tipo de cuadros; aunque es un tema controvertido.

Ambos cuadros pueden tratarse mediante cirugía, recurriendo a técnicas menos agresivas en primer lugar si la situación hemodinámica del paciente lo permite. Las técnicas de abordaje quirúrgico que pueden emplearse en hemotórax y empiema son: drenaje pleural con antibioterapia, fibrinolíticos intratorácicos, toracoscopia y toracotomía.

Las indicaciones de cada abordaje quirúrgico son diferentes en hemotórax y empiema a pesar de que algunas técnicas se empleen en ambos cuadros.

En el hemotórax, los criterios para llevar a cabo un drenaje pleural se basan en el estado hemodinámico del paciente y en el volumen del hemotórax. Sin embargo, en el empiema, se realiza siempre una toracocentesis de inicio, y ante la simple presencia de pus manifiesto o determinacion de laboratorio, se procederá a hacer el drenaje pleural en todos los casos.

Los fibrinolíticos son en ambos un tratamiento de segunda línea, empleándose en hemotórax en pacientes con riesgo de someterse a intervención quirúrgica, y en empiema en pacientes con sospecha de empiema loculado o evolucionado (fibrino-purulento).

Ante un paciente con hemotórax masivo, se procederá a realizar una toracoscopia en pacientes hemodinámicamente estables, o una toracotomía (decortización) en pacientes hemodinamicámente inestables. Sin embargo, los criterios de intervención quirúrgica en empiema son diferentes: procederemos a realizar una toracoscopia ante empiemas loculados, que se encuentran en fase educativa o fibro-purulenta  que no hayan respondido a tratamientos anteriores.

CONCLUSIONES

  • La patología pleural puede suponer un grave problema de salud en el paciente
  • Es muy importante el diagnóstico precoz tanto del hemotórax como del empiema pleural
  • El manejo terapéutico puede variar en función de la estabilidad del paciente
  • La colocación de un tubo de tórax es el tratamiento de elección para el hemotórax

BIBLIOGRAFÍA

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