Al Examen Físico de ingreso: Paciente en regulares condiciones generales, presión arterial (PA) 120/70 mmHg, frecuencia cardiaca (FC): 67 latidos por minutos (lpm), frecuencia respiratoria (FR) 20 respiraciones por minuto (rpm). SatO2% 94%.
Piel blanca normotérmica con palidez cutaneomucosa moderada, llenado capilar en 3 segundos.
Cabeza: normocéfalo sin reblandecimientos ni puntos dolorosos cabellos castaños normoimplantados.
Cardiopulmonar: Tórax simétrico hipoexpansible hipoelástico sonido claro pulmonar en ambos hemitorax, disminuidos en base de hemitorax izquierdo con crepitantes finos dispersos, sin alteraciones del aparato cardiovascular.
Abdomen blando depresible no doloroso a la palpación superficial ni profunda sin signos de irritación peritoneal ruidos hidroaéreos presentes.
Genitales de aspecto y configuración masculina. Extremidades simétrica masas musculares eutróficas, sin deformidad.
Neurológico: Consciente orientado III planos, lenguaje coherente, Glasgow 15 / 15 puntos.
Se le realizaron los siguientes estudios de laboratorio e imagenológicos
Hemoglobina: 12.3 g/dl Hematocrito: 38.2% Leucocitos: 9.200 x 109/l. Segmentados: 87.3% Linfocitos: 11.9% Plaquetas: 295 x 109/l.
Na: 139 mMol/L K: 3.7 mMol/L Ca: 9.3 mMol/L Cl: 103 mMol/L
Proteínas totales: 7 gr/dl Albumina 4.4 gr/ dl Globulinas 3.4 gr/dl
Creatinina: 0.55 gr/dl Glicemia: 111 gr/dl
PT: 2,5 seg PTT 2 segundos
Gases Arteriales: pH: 7,47 PCO2: 37.9 PO2: 84.7 SATO2: 97% EB: 5 HCO3: 28.1
IMAGENOLÓGICOS
Rx de tórax: Se evidencia imagen radiopaca heterogénea en 1/3 medio en inferior de hemitorax izquierdo, la cual se plantea sugestiva de derrame pleural por lo que se solicita TAC de tórax para mejor estudio de dicha imagen.
Paciente es ingresado bajo impresión diagnóstica:
Infección respiratoria baja: Neumonía adquirida en la comunidad complicada con derrame pleural izquierdo
Se mantiene hospitalizado durante 7 días a cargo del servicio de medicina Interna recibiendo antibioticoterapia con cefotaxima durante ese tiempo, solicitan de TAC de Tórax reportando imagen de neumonía redonda basal izquierda con probable hernia vs eventración diafragmática de ese lado que requiere correlación con estudios complementarios. En vista de estos hallazgos se decide canalizar caso con el Servicio de Cirugía General para resolución quirúrgica.
Paciente es asumido por el servicio de Cirugía General bajo diagnósticos:
Hernia diafragmática congénita izquierda
Se completa valoración preoperatoria con estudios pertinentes (Valoración por Neumonología, Espirometría, Rx de tórax informado, valoración preanestésica, valoración cardiovascular y paraclínicos respectivos)
Es llevado a mesa operatorio para realización de cura de hernia diafragmática obteniendo los siguientes hallazgos:
Defecto diafragmático posterior izquierdo de aproximadamente 12 cm de longitud x 17 cm de ancho
Cavidad torácica con yeyuno, íleo, apéndice cecal, ciego, colon ascendente, colon transverso y epiplón mayor.
Cavidad abdominal: bazo de 18 x 10 cm. Estomago duodeno
Resto dentro de límites normales
Realizándose incisión subcostal izquierda con extensión medial, diéresis por planos, exploración de cavidad constatación de hallazgos reducción de contenido a la cavidad, sin adherencias, se diseca pared posterior de tórax y realiza cierre de diafragma con puntos simples Vycril 1 y seda 0, lavado de cavidad y cierre por planos.
Al momento de la extubación, en el postoperatorio inmediato paciente no responde al llamado ni dolor (Glasgow 7 puntos) ameritando apoyo ventilatorio e ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos, se inicia antibioticoterapia con Meropem, manteniéndose 4 días en dicha área y posteriormente al evidenciarse mejoría clínica egresa a sala en vista.
Durante postoperatorio mediato presenta hidrotórax, sin ameritar colocación de tubo de tórax, solo realización de toracocentesis terapéutica, y monopraxia braquial izquierda a predominio distal siendo valorado por servicio de Neurocirugía y Fisiatría quienes indican manejo con neuromodulador, fisioterapia rehabilitadora con uso de estimulación eléctrica transcutánea, ejercicios de estiramiento y estimulación propioceptiva en la zona afectada respectivamente. En vista de mejoría clínica y de laboratorio es valorado por servicio de infectología quienes deciden omitir antibioticoterapia a los días. Evolución favorable y egresa.
