respiratoria (FR): 20 respiraciones por minuto
Resto del examen físico normal.
Con todo lo anterior es llevado de urgencia al salón con la impresión diagnostica de abdomen agudo. El informe operatoria plantea: hernia epigástrica estrangulada con compromiso vascular dado por necrosis de aproximadamente 30 cm de yeyuno a 80 cm de la válvula ileocecal, se hace resección del intestino necrótico se realiza anastomosis termino-terminal y se repara saco herniario. Paciente es trasladado a servicio de terapia intensiva bajo efectos de la anestesia, estable termodinámicamente, con ventilación artificial por tubo endotraqueal. A su llegada llama la atención al examen físico el murmullo vesicular disminuido en base pulmonar izquierda y presencia de ruidos hidroaéreos a ese nivel. Se extuba sin complicación.
Se le realizan complementarios donde encontramos
Hemoglobina (hb): 13.4g/l
Hematocrito (hto): 0,40/l
Glicemia: 5,1mmol/L
Creatinina: 86 Mmol/L
Hemogasometría arterial
PH: 7,47 Na: 134.7 mmol/l
PO2: 86 mmhg Cl: 94.4 mmol/l
PCO2: 39 mmhg Ca: 1,26 mmol/l
HCO3: 26,5 mmol/l K: 4,27 mmol/l
EB +4
Se realiza radiografía (Rx) de tórax (anteroposterior – AP) (anexo 1) (al final del artículo). y se encuentra radioopacidad del hemitorax izquierdo con columna de aire sugestivo de marco cólico en dirección a dicho lugar. Se realiza ecograma abdominal y la radióloga informa asas intestinales en región supradiafragmática izquierda. Se llega a la conclusión de hernia diafragmática no complicada, se mantiene tratamiento médico por parte de cirugía sin necesidad de reparación quirúrgica de urgencia, es trasladado de nuestro servicio hacia sala de cirugía sin complicación.
DISCUSIÓN
El término hernia se refiere a la protrusión de un órgano fuera del compartimento que lo contiene. Un área débil en alguna porción del diafragma puede permitir que el contenido abdominal ingrese al tórax (hernia diafragmática), esta hernia puede localizarse en el hiato esofágico (hernia hiatal), en proximidad con el hiato (hernia paraesofágica), en la zona posterolateral (hernia de Bochdalek) o paraesternal. (9,10) Las hernias diafragmáticas tienen distintas etiologías.
En la edad infantil la hernia congénita es más común, en la edad adulta la causa puede ser un traumatismo o deslizamiento hiatal (hernia hiatal). Estas últimas pueden ser pequeñas y sólo observarse cuando existe un incremento abrupto de la presión intratorácica. (9,10) Aunque las hernias diafragmáticas congénitas y postraumáticas fueron descritas en el siglo XVI, la hernia hiatal no fue reconocida como entidad clínica sino hasta mediados del siglo XX. La relación entre la enfermedad por reflujo gastroesofágico y la hernia hiatal se describió en el decenio de 1950. (11,12)
Las hernias hiatales se dividen en: por deslizamiento (tipo I) y paraesofágicas (tipos II, III y IV). Alrededor de 90% de las hernias diafragmáticas en el adulto son hiatales tipo I, son pequeñas y por deslizamiento. Representan uno de los problemas más comunes en las alteraciones del tránsito esofagogástrico. El origen del resto de las hernias diafragmáticas es postraumático o son hernias congénitas asintomáticas diagnosticadas en forma incidental.
El 5% de las hernias diafragmáticas pueden presentarse como hernias paraesofágicas y ser de gran tamaño, donde la mayor parte del estómago tiene una localización intratorácica y existe predisposición al vólvulo. (9, 12,13) La migración del contenido abdominal (estómago, bazo, colon, intestino delgado) dentro del tórax (hernia hiatal tipo IV) puede estar relacionada con el incremento de la presión intraabdominal. Lo normal es que se observe un gradiente de presión positiva de 7 a 20cm H2O entre los compartimentos abdominal y torácico, que puede incrementarse por distintas causas: como por ejemplo el vómito, que puede ser la causa del desplazamiento del contenido abdominal al tórax.(13-15)
El cuadro clínico se distingue por dolor torácico, pirosis, dolor epigástrico, disfagia, vómito y anemia, generalmente cuadros crónicos atendidos previamente, y que al agudizarse se agregan síntomas mecánicos como: disfagia, dolor torácico por la compresión torácica y disnea. Hay pacientes asintomáticos en quienes el diagnóstico se establece de manera fortuita en un estudio radiográfico de tórax de rutina donde se aprecia el defecto. Para establecer el diagnóstico, la radiografía simple de tórax puede ser suficiente para evidenciar la cavidad gástrica en el área mediastinal con niveles hidroaéreos; es decir, se observa un nivel hidroaéreo por detrás de la silueta cardiaca. La evolución de estas hernias, en caso de ser pequeñas, suele ser benigna y en ocasiones manifestarse como gastritis y evolución a la formación de una úlcera gástrica en el sitio herniado.
En las grandes hernias, las complicaciones se deben al contenido abdominal dentro de la cavidad torácica, primero la afectación circulatoria y respiratoria; y segundo las lesiones a los órganos desplazados, como el vólvulo gástrico, perforación, gangrena, hemorragia y el estado de choque, complicaciones que incrementan la mortalidad.(15-18) En el tratamiento de estos casos, es indudable que tratándose de una urgencia se deberá priorizar su atención quirúrgica y considerar la edad del paciente y, en consecuencia, las comorbilidades. Estas incrementarán el riesgo de mal pronóstico; sin embargo, existe controversia en los pacientes asintomáticos, para quienes algunos autores proponen la sola observación y, en caso necesario, el tratamiento farmacológico y operar en forma electiva sólo a los pacientes sintomáticos.(13,18-20) En el caso clínico presentado existe un aumento de la presión intraabdominal dado por el cuadro de abdomen agudo y el diagnostico de la hernia diafragmática fue un hallazgo radiológico y por ser asintomática se coloco tratamiento farmacológico y se pospuso tratamiento quirúrgico para realizarse de forma electiva. (21 – 24)
CONCLUSIONES
Es