Hernias inguinales: Actualización en el diagnóstico y manejo
Autor principal: Manuel Enrique Suárez González
Vol. XIX; nº 16; 665
Inguinal hernias: Update on diagnosis and management
Fecha de recepción: 02/08/2024
Fecha de aceptación: 26/08/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 665
Autor: Manuel Enrique Suárez González
Médico General, San José, Costa Rica.
Resumen:
Las hernias inguinales están causadas por un defecto de la pared abdominal en la zona de la ingle, siendo más frecuentes en los hombres. Aunque en los hombres las hernias inguinales se diagnostican fácilmente mediante exploración física, en las mujeres suele ser necesario realizar estudios de imagen. Los pacientes con esta patología pueden presentar dolor, sensación de masa e incomodidad en la zona e inclusive ser asintomáticos, siendo posible un diagnóstico incidental, debiendo siempre realizarse diagnóstico diferencial. Existe la posibilidad de un tratamiento conservador y uno quirúrgico, escogiendo el tipo de abordaje a seguir mediante características clínicas, de forma individualizada para cada paciente.
Palabras clave: hernia, inguinal, femoral, Hesselbach, laparoscópico, malla.
Abstract:
Inguinal hernias are caused by a defect of the abdominal wall in the groin area, being more frequent in men. Although in men inguinal hernias are easily diagnosed by physical examination, in women it is usually necessary to perform imaging studies. Patients with this pathology may present pain, mass sensation and discomfort in the area and may even be asymptomatic, being possible an incidental diagnosis, and a differential diagnosis should always be made. There is the possibility of conservative and surgical treatment, choosing the type of approach to be followed according to clinical characteristics, in an individualized manner for each patient.
Keywords: hernia, inguinal, femoral, Hesselbach, laparoscopic, mesh.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción y generalidades
Las hernias son una causa común por la cual los médicos de atención primaria remiten a los pacientes para intervención quirúrgica, siendo en el abdomen o la ingle donde se originan la mayoría de los diversos tipos de hernias.1
El concepto de hernia inguinal abarca tres variedades de hernias según su ubicación con respecto al triángulo inguinal (Hesselbach): hernia inguinal directa, hernia inguinal indirecta y hernia femoral. La hernia inguinal directa se caracteriza por la protrusión de tejido a través de la pared posterior del canal inguinal, en una posición medial a los vasos epigástricos inferiores. Por otro lado, la hernia inguinal indirecta se manifiesta por la protrusión a través del anillo inguinal interno, en una posición lateral a los vasos epigástricos inferiores. La hernia femoral se define como la protrusión de tejido debajo del ligamento inguinal, en una posición medial al fémur y a los vasos femorales.2
Anualmente, en los Estados Unidos se realizan aproximadamente 1,6 millones de diagnósticos de hernias inguinales y 700.000 de hernias femorales. Se reparan quirúrgicamente alrededor de 700.000 hernias inguinales. La incidencia de hernias inguinales a lo largo de la vida es del 27% en el género masculino y del 3% en el género femenino. El porcentaje de reparación de hernias inguinales se incrementa desde el 0,25% en pacientes de 18 años hasta el 4,2% en pacientes de 75 a 80 años.3,4
Factores de riesgo
Se han descritos diversos factores de riesgo para las hernias inguinales, como lo es la edad avanzada, antecedentes familiares de enfermedad sistémica del tejido conectivo, bajo índice de masa corporal, sexo masculino y antecedentes de prostatectomía radical o radioterapia.5 En las mujeres, las hernias inguinales también han sido vinculadas con la altura elevada, la presencia de tos crónica, hernia umbilical y vivir en zonas rurales. No se ha establecido ninguna relación entre el hábito de fumar, el consumo de alcohol y la presencia de hernias.1
Presentación
Los pacientes con hernia inguinal pueden experimentar la presencia de una protuberancia en la región inguinal que aumenta gradualmente con el paso del tiempo. La mayoría de los pacientes con hernias inguinales experimentan dolor o molestias vagas, mientras que hasta un tercio de ellos son asintomáticos. Los síntomas pueden agravarse al realizar esfuerzos, al ponerse de pie, levantar peso o al toser. Estos movimientos provocan un aumento en la presión intraabdominal, lo que resulta en la protrusión del contenido a través de un defecto herniario.6
Los pacientes pueden describir que experimentan síntomas únicamente al finalizar el día o después de una actividad prolongada, y el bulto se reduce al estar en posición horizontal/acostados. No obstante, la falta de una masa que se pueda reducir o de un defecto palpable no descarta la presencia de una hernia. 1,6
En un subgrupo de pacientes, el dolor en la región inguinal o pélvica puede ser causado por una hernia inguinal no detectada. En caso de que se presente dolor inguinal, este se caracteriza por ser una sensación sorda, un tirón o una sensación de quemazón. La incomodidad específica puede surgir debido al estiramiento o desgarro del tejido en la zona del defecto herniario o en sus alrededores. A medida que esto sucede, la hernia tiende a aumentar de tamaño. El dolor intenso puede ser un indicativo de que la hernia se ha estrangulado, lo cual podría necesitar una cirugía de emergencia. De igual forma, es posible detectar una hernia inguinal de forma incidental durante un examen físico.1
Examen físico
En el caso de los varones, el examen clínico debe iniciarse con el paciente de pie y el médico ubicado frente a él en posición sentada. Es necesario realizar una inspección de la región inguinal en busca de posibles protuberancias visibles. Durante la maniobra de Valsalva, es fundamental que el médico esté atento a cualquier protuberancia expansiva en el paciente. La hernia indirecta comúnmente presenta una forma piriforme, siendo más ancha en el escroto y más estrecha en la mitad medial del ligamento inguinal. La hernia directa se caracteriza por presentar una forma globular en la mitad medial del ligamento inguinal y generalmente no protruye hacia el escroto.1,6
En caso de que no se pueda observar la presencia de una hernia, es necesario llevar a cabo maniobras complementarias. Para examinar adecuadamente el escroto, el médico debe utilizar el dedo índice para palpar la base del mismo y proceder a invaginar suavemente la piel redundante hacia el canal inguinal en dirección al tubérculo púbico. El dedo permanece junto al cordón espermático, de manera que la yema del dedo se ubicará precisamente en el anillo externo. Posteriormente, se solicita al paciente que realice esfuerzo o tosa, mientras el médico realiza la palpación en busca de un abombamiento blando, indicativo de una hernia. En las mujeres, las hernias inguinales generalmente no se manifiestan con una protrusión visible. No obstante, en ocasiones es posible identificar una prominencia al presionar directamente durante la maniobra de Valsalva.1,6
Diagnóstico diferencial
Al evaluar a los pacientes que consultan por sintomatología y examen físico compatible con hernia inguinal, siempre debe tomarse en cuenta el diagnóstico diferencial de esta patología. En el caso de pacientes que acuden solamente por dolor cercano a zona inguinal, se deben recordar causas viscerales (síndrome adherencial, apendicitis, diverticulosis, torsiones testiculares, varicocele, hernias no inguinales), infecciosas (absceso, diverticulitis, infección por herpes, osteomielitis, artritis séptica, infección del tracto urinario), inflamatorias (endometriosis, epididimitis, orquitis, síndrome de intestino irritable, enfermedad pélvica inflamatoria, prostatitis, sinovitis), traumáticas (contusión muscular, factura por estrés, avulsión tendinosa), neurológicas (compresión nerviosa, dolor referido) y asociadas a patología en cadera (necrosis avascular, osteoartritis, síndrome de la banda iliotibial, desgarro del rodete acetabular, atrapamiento femoroacetabular); de igual forma, recordar realizar diagnóstico diferencial en caso de dolor cercano a la zona inguinal con masa a nivel escrotal (epididimitis, adenopatía femoral e inguinal, aneurisma femoral, hematoma, hidradenitis, hidrocele, lipoma, linfoma, neoplasia metastásica, absceso en el psoas, quiste sebáceo, torsión testicular, varicocele y ectopia testicular).1,5,6
Pruebas de imagen
En el caso de los hombres, el diagnóstico generalmente no necesita pruebas de imagen.1 No obstante, en el caso de las mujeres7, el diagnóstico por imagen es frecuentemente requerido y puede resultar beneficioso en situaciones como una hernia recurrente, complicaciones postoperatorias tras la reparación u otras causas de dolor en la ingle, como una masa inguinal o hidrocele.8 La ultrasonografía es la modalidad de imagen de elección en general y para detectar hernias ocultas, ya que se ha observado que presenta una sensibilidad y especificidad mayor que la tomografía computarizada y la resonancia magnética, siendo eso sí dependiente de la experiencia y habilidad del radiólogo que realiza el estudio.8
Tratamiento conservador
En hombres, la opción de vigilancia expectante es considerada como una alternativa razonable y segura, siempre y cuando el dolor y las molestias no limiten las actividades habituales del paciente, así como no existir dificultad para reducir la hernia. La cirugía debe ser considerada en caso del que paciente aqueje dolor.9
En mujeres no embarazadas, no se aconseja la vigilancia expectante debido a la mayor incidencia de hernias femorales, las cuales están relacionadas con un incremento en el riesgo de estrangulamiento. En los casos de hernias sintomáticas, no se recomienda tampoco esta estrategia debido al incremento en el riesgo de encarcelamiento.9,10
La incarceración puede ocurrir cuando el contenido abdominal queda atrapado en el saco herniario, siendo un riesgo cuando se decide adoptar una conducta de vigilancia expectante. Con el transcurso del tiempo, esto puede obstaculizar el flujo sanguíneo en el contenido herniado que se encuentra atrapado/estrangulado. La hernia de Richter es una complicación poco común con una alta tasa de mortalidad, en la cual una porción del intestino queda atrapada y estrangulada dentro del saco herniario.11
Se recomienda que los médicos informen a los pacientes que presentan hernias inguinales asintomáticas o mínimamente sintomáticas sobre la evolución natural de la enfermedad y los riesgos que se puede presentar de una cirugía de emergencia.9
Los médicos de atención primaria pueden decidir entre derivar a los pacientes a un cirujano o mantener un control dual con el especialista en cirugía durante el tratamiento conservador, el cual implica un seguimiento periódico para monitorear la progresión de los síntomas y los diagnósticos subyacentes que podrían haber influido en la hernia. El intervalo óptimo de seguimiento durante la observación cuidadosa no ha sido definido con certeza.10
La vigilancia expectante es comúnmente empleada en mujeres embarazadas, ya que la inflamación en la ingle puede ser originada por varices autolimitadas en el ligamento redondo. El uso del Doppler de flujo en color puede ser beneficioso para diferenciar entre una hernia verdadera y las varices del ligamento redondo. En el caso de las hernias inguinales reducibles en mujeres embarazadas, parece ser una estrategia segura y costo efectiva postergar la reparación hasta después del parto.10,12
Tratamiento quirúrgico
La selección de la técnica quirúrgica para corregir una hernia inguinal está condicionada por diversos factores, tales como la disponibilidad de anestesia, la experiencia y elección del cirujano, las preferencias del paciente, el costo, la disponibilidad de materiales como las mallas y consideraciones logísticas adicionales. Se recomienda la familiarización con los diferentes tipos de intervenciones quirúrgicas comunes por parte de los médicos de atención primaria, ya les permite brindar mejores cuidados postoperatorios efectivos y prevención de complicaciones, como la recurrencia.13
Las intervenciones quirúrgicas se pueden categorizar en reparación anterior abierta, reparación posterior abierta, reparación con malla sin tensión y reparación laparoscópica.
A nivel internacional, las técnicas sin malla continúan siendo aceptadas, a pesar de haber perdido popularidad en Estados Unidos. Se recomienda el uso de técnicas con malla de manera recurrente en comparación con las técnicas sin malla. En ausencia de material de refuerzo, la utilización de la técnica abierta anterior sin malla se considera como alternativa favorable.13,14
Existen dos tipos de abordajes quirúrgicos laparoscópicos para tratar esta condición, el abordaje extraperitoneal total y el abordaje preperitoneal transabdominal. En ambos enfoques, la malla es posicionada en el espacio preperitoneal, sin embargo, el punto de acceso inicial difiere anatómicamente.14
La reparación laparoscópica de las hernias inguinales es preferible a la técnica abierta debido a su mayor eficacia en el proceso de recuperación. Se ha comprobado que la utilización de técnicas laparoscópicas es más efectiva que la reparación con malla sin tensión en términos de los resultados del dolor postoperatorio.14
Las directrices recomiendan realizar cirugías laparoscópicas en mujeres con el fin de disminuir el riesgo de dolor crónico y prevenir la omisión de hernias femorales. Los abordajes laparoscópicos también pueden ser utilizados en pacientes con hernias previas que hayan sido reparadas mediante un abordaje abierto, con el objetivo de minimizar la formación de cicatrice y adherencias. La cirugía laparoscópica, aunque requiere más tiempo y presenta un mayor riesgo de lesiones vesicales, vasculares y colónicas, se relaciona con una recuperación más rápida, un retorno a las actividades diarias más expedito, menor dolor y menores índices de recurrencia.9,14
Cuidados postquirúrgicos
Tradicionalmente, los cirujanos han prescrito un período de reposo de cuatro a seis semanas después de la cirugía de reparación de hernia inguinal. No obstante, no existe evidencia que indique que la práctica de ejercicio físico en etapas tempranas incremente la probabilidad de recaída, sin importar el enfoque quirúrgico utilizado. La mayoría de los pacientes sometidos a cirugía laparoscópica deben ser incentivados a retomar la actividad física entre tres y cinco días después de la intervención. No hay evidencia que respalde el uso prolongado de analgésicos ni de incapacidades medicas extendidas.1,9,10
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