Utilidad de los Anticuerpos Monoclonales en el Tratamiento de la Artritis Reumatoide

Utilidad de los Anticuerpos Monoclonales en el Tratamiento de la Artritis Reumatoide

Autor principal: Edgar Josué Escobar Rojas

Vol. XIX; nº 16; 664

Uses of monoclonal antibodies on the treatment of rheumatoid arthritis

Fecha de recepción: 02/08/2024

Fecha de aceptación: 26/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 664

Autores:

Edgar Josué Escobar Rojas. Médico General. San José, Costa Rica. orcid.org/0009-0000-0468-3935

Paola Alegría De Arco. Médica General. San José, Costa Rica. orcid.org/0009-0002-1303-8721

Alberto Arrieta Villarreal. Médico General. San José, Costa Rica. orcid.org/0009-0006-2105-8588

Daniel Alberto Montero Mora. Médico General. San José, Costa Rica.orcid.org/0009-0001-5077-9855

María Paula Rodríguez Alfaro. Médica General. San José, Costa Rica.orcid.org/0009-0007-2932-1114

Resumen

La artritis reumatoide es una enfermedad compleja que se describe principalmente por un dolor en las articulaciones debido a un proceso autoinmune liderado por la inflamación y los autoanticuerpos creados por el organismo. Dicha proliferación celular se ha utilizado como herramienta diagnóstica por su alta especificidad de la patología. La terapia con anticuerpos monoclonales tiene como objetivo principal intervenir en los mecanismos de propagación de la enfermedad a través de un blanco celular específico; dentro de estos se observan el CD20, el TNF y el receptor de IL-6. Este tratamiento se divide en 4 grupos según su estructura: los quiméricos, los murinos, los humanizados y los humanos. Los anticuerpos monoclonales que interactúan con el TNF tienden a ser los más utilizados, un ejemplo de estos es el adalimumab, el cual ha demostrado gran mejoría clínica y ha tenido gran efectividad en la reducción de la progresión de la patología al unirse con el TNF-a. Dentro de los mecanismos que interactúan con la IL-6 el tocilizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que evita el inicio de la vía de señalización celular al bloquear los receptores de IL-6. Cabe destacar que los pacientes deben cumplir ciertos criterios para ser tratados con estos medicamentos, en cada caso se debe de individualizar el paciente y hacer una comparación del riesgo y el beneficio que presenta cada tratamiento. Dichas condiciones son propuestas por la complejidad del mecanismo por el que actúan los anticuerpos monoclonales, los numerosos efectos adversos y las interacciones farmacológicas que se pueden presentar en pacientes con múltiples medicamentos. Se obtiene como conclusión que el uso de anticuerpos monoclonales lleva consigo una disminución de la evolución de la enfermedad, sin embargo, estos deben ser administrados junto a FARMEr’s convencionales y no como monoterapia.

Palabras Clave: anticuerpos monoclonales, artritis reumatoide, tratamiento reumatológico, tratamiento biológico

Abstract

Rheumatoid arthritis is a complex disease that is mainly described by joint pain due to an autoimmune process led by inflammation and autoantibodies created by the body. This cell proliferation has been used as a diagnostic tool because of its high specificity when the pathology is present. The main objective of monoclonal antibody therapy is to intervene in the disease propagation mechanisms through a specific cellular target; among these are CD20, TNF and IL-6 receptors. This treatment is divided into 4 groups according to their structure: chimeric, murine, humanized and human. Monoclonal antibodies that interact with TNF tend to be the most used, an example of which is adalimumab, which has shown great clinical improvement and has had major effectiveness in reducing the progression of the pathology by binding with TNF-a. Among the mechanisms that interact with IL-6 tocilizumab is a humanized monoclonal antibody that prevents the onset of the cell signaling pathway by blocking IL-6 receptors. It should be noted that patients must meet certain criteria to be treated with these drugs, each case must individualize the patient and the risk and benefit of each treatment should be compared. These conditions have been proposed because of the complexity of the mechanism by which monoclonal antibodies act, the numerous adverse effects and the pharmacological interactions that can occur in patients that are being treated with multiple medications. It is concluded that the use of monoclonal antibodies leads to a decrease in the evolution of the disease, however, these should be administered together with conventional rDMARDs and not as monotherapy.

Keywords: monoclonal antibodies, rheumatoid arthritis, rheumatologic treatment, biological treatment

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La artritis reumatoide es una enfermedad reumatológica que afecta al 0.5-1% de la población en general, su evolución patológica tiende a ser degenerativa y afectar de manera considerable la calidad de vida del paciente afectado.¹ Se han establecido tratamientos anti reumatoideos específicos para esta enfermedad, sin embargo, el surgimiento de anticuerpos monoclonales como alternativa terapéutica ha incrementado el uso y la investigación de esta terapia biológica.

El interés acerca de los anticuerpos monoclonales surge debido a que el mecanismo farmacológico de estos biológicos está altamente relacionado con el sistema inmune, el cual se encuentra alterado en la artritis reumatoide. Además, se ha documentado que el uso de los anticuerpos monoclonales ha beneficiado la calidad de vida de las personas afectadas incluso llegando a obtener remisión de los síntomas. Por lo tanto, el objetivo de este trabajo radica en investigar la utilidad y los beneficios de los anticuerpos monoclonales como tratamiento de la artritis reumatoide.

 

Materiales y métodos

Para esta revisión bibliográfica se consultó bases de datos como los son Scielo, ScienceDirect, PubMed y UpToDate para la obtención de artículos tanto en inglés como en español, el acceso a estas bases de datos fue realizado mediante la Biblioteca Enrique Pagés de UCIMED y el Sistema de Bibliotecas, documentación e información (SIBDI) de la Universidad de Costa Rica, se utilizaron palabras claves como anticuerpos monoclonales, terapia biológica, tratamiento reumatológico y artritis reumatoide para la búsqueda de la información requerida para esta publicación.

Los artículos seleccionados para la elaboración de esta revisión bibliográfica debían cumplir con un máximo de 10 años de publicación y ser artículos de revisión, investigación, metaanálisis o guías clínicas relacionadas al tratamiento de la artritis reumatoide.

Obteniendo lo anterior, se procedió a recopilar la información pertinente acerca de la utilidad y los beneficios de los anticuerpos monoclonales como terapia alternativa y/o complementaria contra la artritis reumatoide.

Fisiopatología de la Artritis Reumatoide

Aunque la causa u origen de la artritis reumatoide (AR) es desconocida, se conoce que es un proceso autoinmune, el cual se da a cabo cuando las glicoproteínas de reconocimiento no coinciden con las sustancias normales del cuerpo y son atacadas.²

La patología se desencadena por una secuencia de eventos la cual está dirigida por una infiltración de células inflamatorias que afecta principalmente al tejido articular. Los linfocitos secretan interleucina-17 (IL-17) la cual promueve la liberación de macrófagos, los cuales producen a nivel de la membrana sinovial la IL-1, IL-6 y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa). Estos productos promueven la síntesis de glucosaminoglicanos, la secreción de metaloproteinasas, la diferenciación de los osteoclastos y la degradación de proteoglicanos. Todos los procesos descritos promueven la inflamación y destrucción del tejido cartilaginoso y óseo.²

El entorno creado por las células proinflamatorias conduce a la proliferación de los mastocitos y los fibroblastos sinoviales resultando en una sinovitis y tejido proliferativo adicional que destruye el tejido articular. Las células de este entorno tienen la habilidad de migrar a otras articulaciones debido a la angiogénesis que puede ocurrir al aumentar la adhesión de moléculas y la permeabilidad vascular, así ocasionando una artritis simétrica.^3,14 Además, en el líquido sinovial se presentan altos niveles de autoanticuerpos específicos conocidos como el factor reumatoide (FR), estos autoanticuerpos promueven la inflamación debido a que estimulan la formación de citoquinas proinflamatorias. Otras proteínas que se han destacado son los anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados (anti-CCP), estas tienen efectos similares al FR porque además de que estimulan las citoquinas encargadas de la pro-inflamación también promueven la liberación de autoantígenos. ³

Clínica de la Artritis Reumatoide

La artritis reumatoide es una enfermedad cuyas manifestaciones clínicas suelen causar un gran impacto en la vida del paciente, incluso antes del mismo diagnóstico, ya que con mucha frecuencia el inicio de los síntomas es larvado y su desarrollo es progresivo, por lo que pueden pasar meses para que el paciente acuda al médico, atribuyendo sus síntomas tanto a causas mecánicas como procesos de deterioro.⁴

La mayor parte de los pacientes con AR despliegan un curso insidioso, inicialmente se manifiestan con síntomas generales como astenia, anorexia, debilidad generalizada y síntomas músculo esqueléticos inespecíficos, hasta que se evidencia la sinovitis. En estadios tempranos de la enfermedad es difícil establecer un diagnóstico ya que su clínica es muy inespecífica, conforme avanza la enfermedad aparecen síntomas más característicos como la afección poliarticular, en especial de manos, muñecas, rodillas y pies; usualmente siguiendo una distribución simétrica.⁴

Habitualmente se ven comprometidas las articulaciones metacarpofalángicas, las muñecas, y las articulaciones metatarsofalángicas. Su principal síntoma es el dolor en la articulación afectada, otras manifestaciones tales como tumefacción y sensibilidad pueden no situarse específicamente en las articulaciones. Es frecuente la rigidez generalizada sobre todo en periodos de inactividad. Además, como característica casi invariable, se presenta rigidez matutina. Al principio el dolor y la inflamación reducen la capacidad de movimiento articular, gradualmente evoluciona a deformidad, y en etapas avanzadas o formas agresivas origina incapacidad.⁴

Al ser una enfermedad multiorgánica, la AR puede comprometer cualquier sistema, dando como resultado manifestaciones extraarticulares que pueden ocurrir durante el curso de la enfermedad como anemia, fatiga, nódulos subcutáneos, pleuropericarditis, enfermedades pulmonares obstructivas y parenquimales, neuropatía, epiescleritis, escleritis, esplenomegalia, síndrome de Sjögren, vasculitis y enfermedad renal. ⁴

Diagnóstico en la Artritis Reumatoide

Se debe sospechar artritis reumatoide (AR) en el paciente adulto que presente poliartritis inflamatoria. La evaluación inicial de estos pacientes requiere una historia clínica cuidadosa y un examen físico, junto con pruebas de laboratorio seleccionadas para identificar características que son típicas de la AR o que sugieren un diagnóstico alternativo.

Los siguientes componentes de la evaluación médica son útiles para hacer un diagnóstico clínico de AR, tanto para la identificación de hallazgos característicos como para la exclusión de otros diagnósticos: ⁵

• Una historia clínica completa, con especial atención al dolor en las articulaciones, la rigidez y las dificultades funcionales asociadas, un examen físico completo para evaluar la sinovitis, el movimiento articular limitado y las manifestaciones de enfermedades extraarticulares.
• Pruebas de laboratorio básicas y seleccionadas, incluidos ensayos de reactivos de fase aguda (tasa de sedimentación de eritrocitos [ESR] y proteína C reactiva [PCR]), factor reumatoide (FR), anticuerpos peptídicos anti citrulinados (anti-CCP) y anticuerpos antinucleares (ANA).
• Estudios de imagen seleccionados, incluidas radiografías bilaterales de manos, muñecas y pies.
• Artrocentesis, si hay incertidumbre diagnóstica, para establecer la presencia de un proceso inflamatorio dentro de la articulación.

El diagnóstico de AR se puede hacer en un paciente con artritis inflamatoria que involucra tres o más articulaciones, FR positivo y/o anti-CCP, duración de la enfermedad de más de seis semanas y PCR o ESR elevada, pero sin evidencia de enfermedades con características clínicas similares. ⁵

Anticuerpos monoclonales: Mecanismo de Acción

Los anticuerpos monoclonales son inmunoglobulinas modificadas que están específicamente diseñadas para actuar frente a dianas concretas e interrumpir un determinado proceso patológico, estimular una acción celular determinada o desviar un mecanismo celular hacia una vía de interés.⁵ Estas se elaboran mediante la tecnología del hibridoma que permite obtener células híbridas resultantes de la fusión de un linfocito B, que produce el anticuerpo específico de interés, con células cancerosas inmortales de reproducción rápida (mielomas). Después de seleccionar los hibridomas que producen el anticuerpo deseado, se procede a la proliferación para obtener el anticuerpo monoclonal, específico para reconocer a un único determinante antigénico.⁶

Como ejemplo de anticuerpos monoclonales tenemos los fármacos modificadores de la enfermedad (FAMEs), que interfieren con signos y síntomas de la enfermedad reumática, mejorando la función física e inhibiendo la progresión del daño articular; se distinguen dos grandes grupos: sintéticos y biológicos que,             a su vez, se subdividen en convencionales, dirigidos e inhibidores del TNF, IL-6, del coestimulador de células T y depleción de células B respectivamente.⁷

Actualmente el mecanismo de los FAMEs convencionales sigue sin conocerse, mientras que los dirigidos a diferencia de los antes mencionados, fueron creados específicamente para tener de objetivo un paso clave en la inducción de respuesta inflamatoria por citoquinas llamado vía JAK-STAT.⁷

De los FAMEs biológicos aprobados se tienen 4 mecanismos de acción subyacentes: 1) la neutralización del TNF-α o el receptor TNF, 2) neutralización directa de IL-6 o bloqueo de señalización inflamatoria asociada, 3) inhibición de la coestimulación de células T por CPAs (células presentadoras de antígenos) y 4) la depleción de células B. ⁷

Anticuerpos Monoclonales: Clasificación

Los anticuerpos monoclonales se dividen según su estructura en 4 grupos, los cuales serían:

Murinos: Es un anticuerpo monoclonal que deriva únicamente de proteínas de ratón, el mismo puede ser detectado como un antígeno por el sistema inmune de otras especies que no sean el propio ratón. Su principio activo corresponde a ibritumomab tiuxetan, su diana farmacológica son las células CD20 y su mayor utilidad es en el área oncológica. ⁸

Quiméricos: Este anticuerpo está constituido por una región variable con actividad antigénica que proviene del ratón y se encuentra unida a la región constante de las cadenas humanas ligeras y pesadas. Este tipo de anticuerpos tienen bastantes principios activos, por lo cual tienen diferentes dianas. Tienen mucha utilidad en áreas como cardiología, neurología, oncología, reumatología, hematología, entre otros.⁸

Humanizados: Son aquellos que mantienen únicamente las regiones determinantes de complementariedad del ratón (regiones hipervariables), por lo cual el 90% de la molécula es de origen humano. Al igual que los quiméricos, estos anticuerpos presentan varios principios activos y varias dianas farmacológicas. Son de gran utilidad en áreas como oncología, neumología, neurología, oftalmología, reumatología y hematología.⁸

Humanos: Estos anticuerpos están constituidos por proteínas de origen 100% humano, por lo que se minimiza al máximo el riesgo de reacciones inmunológicas al fármaco a diferencia de los otros grupos.⁸

Para una complementación de la clasificación de estos biológicos se podrá ver ejemplificaciones de estos en la tabla 1.

Anticuerpos monoclonales más utilizados en Artritis Reumatoide

Los inhibidores del TNF-a incluyen propiamente anticuerpos monoclonales neutralizantes como el adalimumab, además de otros fármacos como fragmentos humanizados de anticuerpos monoclonales como el certolizumab pegol o incluso proteínas recombinantes como el etanercept. ⁷

El adalimumab es un anticuerpo monoclonal humano IgG1 que se une al TNF-α, es efectivo en los pacientes con AR y se administra cada dos semanas de manera inyectable. A través de estudios aleatorizados ha demostrado tener alta efectividad clínica, además de reducir mayormente la progresión radiológica de la enfermedad al compararlo con metotrexate como terapia inicial.⁷

Otro anticuerpo utilizado es el infliximab, sin embargo, su uso como monoterapia no es recomendado, ya que los pacientes tienen mayor probabilidad de desarrollar anticuerpos anti quiméricos humanos cuando este compuesto quimérico se administra sin otras drogas inmunosupresoras.⁷

Por otro lado, se tiene el certolizumab pegol, el cual consiste en un fragmento de anticuerpo monoclonal conjugado con polietilenglicol para extender su vida media, por lo tanto, este fármaco representa una alternativa razonable al adalimumab y al infliximab, además demuestra una probabilidad reducida de generar anticuerpos contra el fármaco, a diferencia de los anteriores.⁷

Existen también los anti receptor IL-6, los cuales bloquean la vía proinflamatoria inducida por el mediador. Adicionalmente, se crearon los anti IL-6 que directamente neutralizan la interleucina 6, pero no han sido aprobados como tratamiento de la AR. ⁷

El más utilizado de este grupo es el tocilizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado que se une al receptor y evita que se inicie la vía de señalización. El principal problema que existe con este grupo de fármacos es que al saturar los receptores de IL- 6 resulta en niveles elevados de la misma en suero, dicho esto, los estándares de eficacia y de seguridad son bastante similares en comparación con los inhibidores del TNF-α.⁷

Igualmente se encuentra el rituximab, un anticuerpo monoclonal IgG1 con reactividad contra la molécula de superficie CD20 de los linfocitos B. Este fármaco fue diseñado originalmente para tratar las malignidades asociadas a células B como el linfoma no-hodgkin. En pacientes tratados con rituximab, se ha visto disminución efectiva de las células B que portan el CD20 por tres vías, citotoxicidad dependiente de anticuerpo, citotoxicidad mediada por complemento y apoptosis. ⁷

Estudios demuestran que ante un fallo terapéutico por un inhibidor del TNF-α se obtienen mejores resultados al cambiar la terapia por rituximab en comparación al uso de un segundo inhibidor del TNF-α. Clínicamente se recomienda la combinación de ciclofosfamida o metotrexato con el rituximab. ⁷

 

Criterios para el uso de anticuerpos monoclonales en Artritis Reumatoide

Los criterios clínicos principales para considerar la administración de terapia biológica son los siguientes:

• Paciente en el cual el uso de metotrexato (MTX) o algún otro FAREs cuyo estado de artritis reumatoide se considere refractario, es decir, donde no haya una mejoría de forma documentada.
• Paciente en el cual la evolución de la enfermedad se encuentre muy avanzada y discapacitante en el inicio del diagnóstico, o durante el uso inefectivo de MTX o algún otro FAREs ^{1, 10}

Ahora bien, antes de iniciar el tratamiento con terapia biológica en los pacientes que así lo requieran, se debe considerar el estado basal del paciente, si este presenta una patología crónico-degenerativa o infecciosa de fondo, una neoplasia o compromiso oncológico y todos aquellos laboratorios de carácter inmunológico necesarios para realizar un estudio adecuado y completo del paciente.

Cabe destacar la importancia de brindar una adecuada información al paciente con respecto al uso de anticuerpos monoclonales, se debe informar aspectos como el costo económico, la eficacia, seguridad y conveniencia del uso de anticuerpos monoclonales, además de tomar en consideración el historial de medicamentos FARE’s que haya utilizado anteriormente e informar de los riesgos y beneficios del uso de esta terapia biológica. ^{1,10, 11}

Evolución de la artritis reumatoide con el uso de anticuerpos monoclonales

La terapia con anticuerpos monoclonales va a afectar en la evolución de la enfermedad y va a tener un efecto prolongado en esta. Esto se nota más que todo en la progresión radiológica de la artritis reumatoide.¹²

Debido al impacto de la enfermedad de la artritis reumatoide (AR) y de los novedosos tratamientos existentes y en desarrollo, se encuentran innumerables ensayos clínicos que demuestran los efectos beneficiosos y adversos que tiene la inmunoterapia en la AR obteniendo resultados donde se observan más beneficios que posibles efectos adversos al usar el tratamiento.¹²

Inicialmente el tratamiento biológico con anticuerpos monoclonales de la AR presenta un problema y es que la cinética de los anticuerpos monoclonales debido a su gran peso molecular es más lenta que la de otros fármacos tradicionales como el metotrexato o la sulfadiazina. ¹²

En estos momentos la terapia biológica no ha logrado controlar la actividad de la enfermedad en la totalidad de los pacientes. Específicamente un 30% de los pacientes no responde a este tratamiento y se desconoce el mecanismo por el cual no responden. Tampoco existe ningún biomarcador que permita evidenciar la respuesta en la práctica clínica. ¹²

Los efectos adversos al usar esta terapia se pueden dividir según la probabilidad de que aparezcan, en frecuentes, como eritema y prurito en el área de aplicación; medianamente frecuentes, como síntomas digestivos e infecciones pulmonares y, poco frecuentes y raros como es el caso de linfomas. (Ver tabla 2)

A pesar de todos estos posibles efectos adversos, existen múltiples beneficios. Entre los encontrados en los ensayos clínicos está el logro en la remisión de los signos y síntomas. Además, se ha observado un retraso en la progresión del daño articular y detención de la progresión radiográfica, así como una disminución de la actividad de los factores del hemograma analizados en el laboratorio.¹² De manera general, se observa una disminución en el índice de discapacidad junto con un aumento de la funcionalidad de los pacientes.¹²

No se recomienda la monoterapia con anticuerpos monoclonales sobre la monoterapia con metotrexato, sin embargo, se ha evidenciado que, en ciertos pacientes con AR resistente a tratamiento convencional con metotrexato en su dosis máxima, la adición de un anticuerpo monoclonal al tratamiento ha logrado reducir el progreso de la enfermedad y sus síntomas, además es condicionalmente recomendada sobre la terapia triple con tratamiento convencional (metotrexato, sulfadiazina e hidroxicloroquina).¹³

Hay evidencia de baja certeza que sugiere el tocilizumab e inhibidores de JAK-STAT como monoterapia por encima de la monoterapia con metotrexato sin embargo estos estudios no fueron concluyentes. Además, la Food and Drug Association (FDA) no avala el uso de de medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad de origen biológico (bDMARDS) por sus siglas en inglés, sobre el uso de los medicamentos sintéticos antirreumáticos modificadores de la enfermedad sintéticos convencionales (CsDMARDS por sus siglas en inglés) en pacientes que nunca han utilizado un alguno de estos últimos. ¹³

Con respecto a los beneficios del uso de estos fármacos, se evidencia la efectividad de los antagonistas del TNF-a con respecto a la actividad inflamatoria y la progresión radiológica de estos fármacos. Se ha demostrado que presentan mejores resultados en uso combinado con otros DMARDs como el metotrexate, además de disminuir la formación de anticuerpos capaces de neutralizar los fármacos, los cuales se relacionan con un mayor riesgo de discontinuación del tratamiento y de reacciones de hipersensibilidad.⁹

En un ensayo clínico fue significativamente menor la progresión radiológica con la adición de un antagonista TNF-a, sin embargo, se recomienda reservar el uso de la terapia biológica posterior a la respuesta insuficiente al metotrexato, ya que el efecto de rescate y mayor eficacia terapéutica se logra al combinar un fármaco biológico con metotrexate en lugar de continuar la monoterapia con este. De igual manera se recomienda el uso de otro DMARD sintético distinto del metotrexato en combinación con uno biológico.⁹

Por otro lado, se debe destacar que la recomendación inicial es combinar terapia sintética con terapia biológica, pero en el panorama de intolerancia o contraindicación a un DMARD sintético se recomienda el uso de uno biológico como monoterapia, cualquiera de las opciones puede ser utilizada, pero existe como preferencia el tocilizumab, ya que tiene mejores probabilidades de ser eficaz en estos pacientes y muestra una eficacia similar al metotrexate. En el caso de fracaso a un primer fármaco biológico se recomienda utilizar otro biológico con el mismo o diferente mecanismo de acción.⁹

El principal efecto adverso para considerar su uso es el riesgo aumentado de infecciones respiratorias, cutáneas y de tracto urinario, incluso la reactivación de tuberculosis ha sido descrita, debido a esto se han generado una serie de recomendaciones que pueden ayudar a la prevención de estas como lo son la aplicación de vacunas y el cribado y tratamiento de tuberculosis latente.¹⁵

Conclusión

Como se detalló al inicio de esta revisión, la artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune crónico degenerativa, la cual, si no se hace un diagnóstico temprano de la misma, los síntomas empeoran paulatinamente teniendo como resultado una afectación de la movilidad y calidad de vida del paciente afectado.

A pesar de la existencia de FARME´s convencionales, el uso de los anticuerpos monoclonales ha sido de gran utilidad como terapia alternativa y complementaria a aquellas personas cuya enfermedad y remisión de síntomas no son las esperables con el tratamiento convencional.

Continuando con lo anterior, existen diferentes tipos de anticuerpos monoclonales dependiendo de su origen biológico de fabricación o por su objetivo molecular terapéutico, en el caso de la artritis reumatoide, la terapia biológica más utilizada son los anticuerpos monoclonales anti-TNF-α, teniendo como ejemplo el adalimumab.

Con respecto a la utilidad y beneficio del uso de terapia biológica contra la AR, se destacan el retraso en la progresión del daño articular y detención de la progresión radiográfica, así como una disminución de la actividad de los factores del hemograma analizados en el laboratorio.

En conclusión, a pesar de encontrar una información robusta y coincidente acerca de la utilidad y beneficios de anticuerpos monoclonales, la mayoría de las investigaciones, guías y revisiones concuerdan que estos fármacos no deben ser utilizados como monoterapia e instan a implementarlos junto con FARME´s convencionales para así incrementar los beneficios de la terapia biológica.

Bibliografía

1. Alpízar-Campos Raúl, Díaz-Coto José Francisco, Vega-Ortiz José Manuel, Monge-Zeledón Pablo, Arrieta-Vega Dina, Sáenz-Castro Ricardo. Guías de manejo de artritis reumatoide Consenso 2016 Asociación Costarricense de Reumatología. Acta méd. costarric [Internet]. 2017 Sep [cited 2022 Mar 12] ;  59(3): 103-109.
2. Gamero D. Artritis reumatoide, epidemiología, fisiopatología, criterios diagnósticos y tratamiento. Revista de Medicina e Investigación. 2018 Octubre 16. 6(2):53–61.
3. Volkov M, Schie KA, Woude D. Autoantibodies and B Cells: The ABC of rheumatoid arthritis pathophysiology. Immunological Reviews. 2019 Dec 16;294(1):148–63.
4. Kurowska, W., Kuca-Warnawin, E. H., Radzikowska, A., y Maśliński, W. (2017). The role of anti-citrullinated protein antibodies (ACPA) in the pathogenesis of rheumatoid arthritis. Central-European journal of immunology, 42(4), 390–398. doi: 10.5114/ceji.2017.72807
5. López, AM (2013). Artritis Reumatoide. Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica. [Internet]. 2013;70(607), 523-528.
6. Kay, J. and Upchurch, K., 2012. ACR/EULAR 2010 rheumatoid arthritis classification criteria. Rheumatology, [Internet] 51(suppl 6), pp.vi5-vi9. [Consultado el 1 May 2022].
7. Jiménez, V., Láinez, M., Martinez, E., Matas, A., Nieto, M. (2019). Antirreumáticos con diana: biológicos, biosimilares y dirigidos. Boletín Terapéutico Andaluz, 34(3), 19–23.
8. Lin, Y. J., Anzaghe, M., & Schülke, S. (2020). Update on the Pathomechanism, Diagnosis, and Treatment Options for Rheumatoid Arthritis. Cells, 9(4).
9. García Ramos SE, García Poza P, Ramos Díaz F.Utilización terapéutica de los anticuerpos monoclonales. Ars Pharmaceutica [Internet]. 2011 [consultado el 17 de marzo del 2022]; 52 (3): 46-47. Disponible en: Art.Especial.ARS Pharm 2011;52(3) 46-57-pdf-627.pdf (ugr.es)
10. Sanmartí, R., García, S., et al. (2015). Actualización 2014 del Documento de Consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el uso de terapias biológicas en la artritis reumatoide. Reumatologia clínica [Internet], 18 (4), 287-288. http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2015.05.001
11. Combe B, Lukas C, Morel J. Artritis reumatoide del adulto: estrategias terapéuticas. EMC – Apar Locomot [Internet]. 2016;49(2):1–24.
12. Morán-Álvarez P, Arroyo-Palomo J, Martínez MR, Corral FJB, Díaz MV. Artritis reumatoide: Tratamiento. Medicine [Internet]. 2021;13(30):1681–93.
13. Gonzáles IÁ. Inmunoterapia en la artritis reumatoide [Internet]. [Escuela de enfremeria » casa de salud de valdecilla]: Universidad de Cantabria; 2016.
14. Fraenkel L. 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. American college of Rheumatology [Internet]. el 8 de junio de 2021;73(7):16.
15.  Kurowska, W., Kuca-Warnawin, E. H., Radzikowska, A., y Maśliński, W. (2017). The role of anti-citrullinated protein antibodies (ACPA) in the pathogenesis of rheumatoid arthritis. Central-European journal of immunology, 42(4), 390–398. doi: 10.5114/ceji.2017.72807
16.  Selgado, E., Maneiro, J. (2013). Nuevos tratamientos en artritis reumatoide. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/ 10.1016/j.medcli.2013.11.011

ANEXOS

Tabla 1: Ejemplos de los distintos tipos de anticuerpos monoclonales. ⁸

Tipo de anticuerpo	Principio activo	Diana farmacológica	Aplicación
Quimérico	Infliximab	TNF: factor de necrosis tumoral	Reumatología, digestivo y dermatología
Quimérico	Rituximab	CD20	Hematología y reumatología
Humanizado	Tocilizumab	RIL-6 (receptor para interleukina 6)	Reumatología
Humano	Adalimumab	TNF (Factor de necrosis tumoral)	Reumatología, digestivo y piel.

Tabla adaptada de: García Ramos SE, García Poza P, Ramos Díaz F.Utilización terapéutica de los anticuerpos monoclonales. Ars Pharmaceutica  [Internet]. 2011 [consultado el 17 de marzo del 2022]; 52 (3): 46-47. Disponible en: Art.Especial.ARS Pharm 2011;52(3)46-57-pdf-627.pdf (ugr.es)

Tabla 2: Frecuencia de efectos adversos con uso de terapia biológica en AR.¹²

Frecuencia de aparición	Frecuente.	Medianamente frecuente.	Poco frecuente.	Raro.
Efectos adversos.	●      Reacción en lugar de infección: Prurito, eritema dolor y tumefacción	●      Infección del tracto respiratorio   ●      infecciones por virus bacterias y hongos   ●      Mialgia.   ●      Fiebre.   ●      Cefalea.   ●      Vómitos.   ●      Náusea.   ●      Vértigo.   ●      Trastornos sensitivos.   ●      Úlceras en la boca.   ●      Aumento de enzimas hepáticas	●      Infecciones graves.   ●      Trombocitopenia.   ●      Pancitopenia.   ●      Hipertensión.   ●      Anemia.   ●      Alteraciones del gusto.   ●      Dificultades en la visión.   ●      Inflamación o infección en ojos.   ●       Edema podálico.   ●      Riesgo de padecer lupus, insuficiencia cardiaca congestiva y depresión	●      Linfoma.   ●      Tumores sólidos malignos.   ●      Hiponatremia.   ●      Hipernatremia.   ●      Alteraciones de la tiroides.   ●      Proteinuria.   ●      Trombocitopenia.   ●      Problemas cardiacos.   ●      Pancreatitis.   ●      Glaucoma.

Elaboración propia