inmunocompetentes las lesiones pueden ser escasas y continuar formándose sólo durante 3 a 5 días, pero pueden pasar 2 a 4 semanas antes de que la piel vuelva a la normalidad. En sujetos inmunodeprimidos la formación de las lesiones continúa durante más de una semana y las costras no aparecen en la mayoría de los enfermos hasta varias semanas de la enfermedad. En sujetos inmunodeprimidos y pacientes ancianos la clínica es más intensa y extensa.
La infectividad dura desde que aparecen las vesículas hasta que las lesiones se han secado, por lo que los pacientes deberían evitar entrar en contacto con mujeres embarazadas, inmunodeprimidos y personas que usen crónicamente esteroides.
Los dermatomas más afectados son los que van de D3 a L2. Si se afectan las ramas del trigémino, pueden aparecer lesiones en la cara, boca, ojos (herpes zoster oftálmico) o lengua. Si se afecta la rama sensitiva del nervio facial (síndrome de Ramsay Hunt) aparecen lesiones en el conducto auditivo y la lengua.
Fase de neuralgia post-herpética
La neuralgia post-herpética (NP), según algunos autores es el dolor que aparece en el dermatoma afectado por el herpes zoster, después de la desaparición de las lesiones cutáneas, otros autores delimitan el tiempo y lo definen bien como el dolor que aparece al menos 30 días después de la desaparición de las lesiones cutáneas; o bien como el dolor que aparece al menos 3 meses después de la salida del episodio agudo.
El dolor puede ser quemante, lancinante y además se asocia con hipo estés. Incluso el roce con la ropa, las sábanas o el viento provoca el dolor. (6)
El dolor que precede o acompaña a la erupción en el dermatoma afectado se define como dolor agudo. Este dolor agudo es debido a la replicación del virus en las neuronas y a la neuritis o inflamación secundaria a la liberación de citoquinas que la lesión y destrucción neuronal. (7)
COMPLICACIONES DEL HERPES ZOSTER Y SITUACIONES ESPECIALES
• COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS
Son las más frecuentes. Pueden aparecer coincidiendo con la erupción cutánea o semanas o meses después de la curación de la piel. En algunas personas, especialmente en los ancianos, el dolor puede persistir durante periodos muy prolongados, semanas, meses e incluso años. El dolor crónico persistente es la principal complicación del herpes zoster y se conoce como neuralgia postherpética. La neuralgia postherpética se define como el dolor que persiste tras la resolución de las lesiones cutáneas o bien el dolor que persiste más de 4 semanas desde la aparición de las mismas. Se manifiesta de diferentes formas siendo las más frecuentes sensación de quemazón, disestesias (parestesias dolorosas), hiperestesias, dolor espontáneo y dolor provocado por estímulos banales.
La neuralgia postherpética se inicia como consecuencia del daño ocasionado por el virus en el asta dorsal de la médula espinal. A diferencia del dolor agudo que acompaña a la erupción cutánea, el dolor de la neuralgia postherpética no se relaciona con el estímulo de nociceptores sino que se genera en la propia vía nerviosa .Tanto la incidencia, como la duración de la neuralgia postherpética están estrechamente relacionadas con la edad. Tras un episodio de herpes zoster en un sujeto adulto aparece neuralgia postherpética en un alto porcentaje de casos, siendo por el contrario excepcional en niños. Más del 25% de los adultos mayores de 60 años no tratados con antivirales la padecen.
La neuralgia postherpética también es más frecuente entre las mujeres que entre los hombres. Su incidencia aumenta cuando el herpes zoster agudo afecta a la rama oftálmica del trigémino. Sin embargo, la neuralgia postherpética no es más frecuente en el paciente inmunocomprometido. Otras complicaciones neurológicas ocurren con frecuencia mucho menor. La hemiparesia contra lateral es una complicación grave pero rara que sucede semanas o meses después de un episodio de herpes zoster oftálmico y es debida a la invasión viral directa de las arterias cerebrales.
Tiene una elevada mortalidad (25-50%) alta frecuencia de secuelas permanentes. Hay una forma de meningoencefalitis que se presenta con cefalea, fotofobia, alteración del estado de conciencia y meningismo. Aparece unos 9 días tras el exantema, dura una media de 16 días y cura sin secuelas normalmente. Además pueden aparecer otros cuadros neurológicos como mielitis, radiculitis, polineuropatías motoras, etc.
• HERPES ZOSTER OFTÁLMICO
Aunque la afectación ocular por virus herpes suele estar causada por virus herpes simplex, el virus varicela zoster (VVZ) puede producirla. Esto sucede cuando el virus compromete la rama oftálmica del nervio trigémino que es el par craneal afectado con mayor frecuencia por el virus varicela zoster. Se presenta dolor, alteración en la secreción lagrimal y presencia de una erupción vesicular en el párpado superior y región frontal. Esta situación supone un riesgo importante de desarrollar complicaciones oculares por lo que es preciso que este tipo de herpes zoster sea inmediatamente remitido al oftalmólogo el cual entre otras cosas deberá aplicar un tratamiento antiviral ya que el mismo previene las complicaciones.
• NECROSIS AGUDA DE RETINA
Es un cuadro muy infrecuente que se ha descrito tanto en pacientes inmunocompetentes como en inmunocomprometidos. Se produce meses después de un cuadro de herpes zoster con afectación de la rama oftálmica o con afectación de un dermatoma lejano. La necrosis es bilateral en un 50% de los casos lo que sugiere que el virus accede al sistema nervioso central a través de la sangre. En el paciente inmunocompetente la respuesta al tratamiento antiviral es buena, sin embargo en el paciente VIH + se produce pérdida de visión permanente en un 75%-85% de las ocasiones.
• HERPES ZOSTER EN EL PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO
El cuadro más frecuente en estos pacientes es la aparición de un herpes zoster afectando a un dermatoma que se complica con la diseminación cutánea de las lesiones provocando un cuadro clínico que a veces es difícil distinguir de la varicela. Además, la inmunodepresión conlleva un mayor riesgo de sufrir complicaciones viscerales como neumonía, encefalitis y hepatitis, por lo que el objetivo fundamental en el manejo del herpes zoster del inmunocomprometido será evitar estas complicaciones. Una manifestación grave, aunque muy infrecuente es el herpes abdominal, caracterizado por un fuerte dolor abdominal que habitualmente precede en dos o tres días a la aparición de vesículas en un dermatoma torácico. La localización abdominal del dolor hace que el diagnóstico correcto sea más difícil y por lo tanto con frecuencia se demora la aplicación del tratamiento antiviral adecuado, que en estos pacientes muchas veces es decisivo.
• HERPES ZOSTER EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH
La enfermedad y las recurrencias son mucho más frecuentes en ellos que entre los pacientes no infectados por el VIH. El curso clínico suele ser similar al de los sujetos VIH negativo, si bien en pacientes con cifras bajas de CD4 pueden darse manifestaciones cutáneas atípicas como