pápulas hiperqueratósicas o ectima. En algunas ocasiones se afecta más de un dermatoma en e el mismo episodio, hecho que es excepcional en lo pacientes inmunocompetentes. Debido al riesgo de recurrencia que alcanza al 20-30% de los afectados, el tratamiento en los pacientes VIH + debe continuarse hasta la resolución total de las lesiones de la piel. (1)
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
• TZANCK
Uno de los métodos de estudio rápido para verificar la infección por miembros de la familia los Herpes virus es el Test de Tzanck, el cual consiste en un frotis coloreado con Giemsa donde se busca la presencia de células gigantes multinucleadas en respuesta a la infección viral. Su mayor valor diagnóstico se logra a partir de muestras vesiculares donde alcanza hasta un 60% de positividad, contrastando con la positividad que ronda el 20% en muestras procedentes de otras lesiones. El test de Tzanck es una prueba sumamente útil para el apoyo y orientación diagnóstica de lesiones que se presentan frecuentemente en los pacientes VIH positivos.
El Test de Tzanck también ha sido aplicado a otras patologías, como molusco contagioso, enfermedades de Darier y de Hailey-Hailey, desórdenes inmunológicos cutáneos (pénfigo vulgar, síndrome de Stevens-Johnson, penfigoide buloso, liquen plano erosivo y necrolisis epidérmica tóxica) e identificación de lesiones tumorales cutáneas (basaliomas, carcinoma escamocelular, enfermedad de Paget, eritroplasia de Queyrat, mastocitomas, histiocitosis X) (8)
• PCR
Existen pruebas de laboratorio disponibles para el diagnóstico de herpes zóster. La prueba más utilizada es aquella que detecta los anticuerpos IgM específicos del virus varicela zoster en la sangre. Estos aparecen durante el curso del herpes zóster y la varicela, pero no se encuentran mientras el virus está latente En laboratorios más especializados, los fluidos recogidos de una ampolla pueden usarse para realizar una PCR y compararlas con un patrón de ADN del virus de la varicela zóster. También se puede realizar un cultivo del virus en líneas celulares susceptibles para aislar las partículas víricas e identificarlas con un microscopio electrónico. (4)
TRATAMIENTO DEL HERPES ZOSTER
El manejo del herpes zoster ha sido objeto de una gran variedad de tratamientos, con distintos grados de eficacia, que han ido evolucionando con el tiempo, hasta la aparición de los antivirales que cambiaron las perspectivas. Los objetivos en el tratamiento del herpes zoster son la eliminación de las partículas virales, evitar la formación de nuevas lesiones, acortar el tiempo de curación de las mismas, y aliviar el dolor agudo o crónico del zoster (neuralgia asociada a zoster).
Entre los antivirales, aciclovir fue el primer nucleósido con actividad selectiva frente a la familia herpesviridae, habiendo demostrado eficacia clínica y bajo nivel de toxicidad. Aciclovir ha sido considerado como tratamiento de referencia en infecciones por virus Herpes simplex tipos 1 y 2 y virus varicela zoster en individuos inmunocomprometidos e inmunocompetentes. No obstante debido a su mala biodisponibilidad por vía oral, y al desarrollo de resistencias, se han desarrollado nuevos fármacos. En general, aciclovir contribuye a detener la progresión y acelerar la curación del zoster en todo tipo de pacientes, incluidos los inmunodeprimidos. Además, su uso tiende a disminuir la duración del dolor agudo del zoster, y parece tener también algún efecto positivo sobre la neuralgia postherpética.
Igual que en el caso de la varicela, la inmunoglobulina de Varicela-Zoster (VZIG) no es de gran utilidad en el tratamiento de zoster. Por otro lado, en el caso de existir neuralgia, pueden ser necesarios los analgésicos, incluso narcóticos. El tratamiento tópico con corticoides no está indicado. El tratamiento tópico con Iodo-desoxiuridina (IDU) al 5-40% en Dimetil-Sulfoxido (DMSO) es capaz de acelerar la curación y quizás de disminuir el dolor si se aplica precozmente, pero este efecto es mínimo. De todas formas, el producto así formulado no se encuentra en el mercado y su toxicidad a largo plazo es desconocida.
El tratamiento y prevención de la neuralgia post-herpética es un problema especialmente complicado. Se han ensayado muchísimos tratamientos dermatológicos e incluso quirúrgicos. Inicialmente, se sugirió la eficacia del uso precoz de dosis elevadas de corticoides orales para aliviar el dolor, pero estudios más recientes no han confirmado estos resultados. Se está ensayando la eficacia conjunta de los corticoides junto con la terapia antiviral. En cualquier caso, el uso de los esteroides debe restringirse a los pacientes con mayor riesgo de neuralgia postherpética: los ancianos y los que padecen un zoster oftálmico. Si existe afectación ocular, el paciente debe ser referido a un oftalmólogo.
En este caso suelen usarse los agentes midriáticos para prevenir las sinequias, y los esteroides locales se recomiendan ocasionalmente para tratar las uveítis, aunque varios estudios han demostrado que el aciclovir es eficaz, más que los esteroides tópicos. Deben usarse drogas antivirales tópicas o sistémicas siempre que se usen esteroides tópicos. La resistencia a los antivirales, como el aciclovir, ya es un problema ahora y puede empeorar en el futuro. Se observa sobre todo en pacientes con sida que han sufrido largos tratamientos previos con aciclovir y la resistencia se asocia a la persistencia de lesiones atípicas, que no se curan, con aspecto costroso. (9)
• HERPES ZOSTER AGUDO
Tratamiento sintomático
Cuidado local
Compresas frías
Apósitos estériles
Analgesia (Paracetamol, ocasionalmente opiáceos)
Terapia antiviral
Edad > 50 años o Inmunodepresión o VIH positivo o Zoster oftálmico
Valaciclovir (1 gramo cada 8 horas) x 7 días ó Aciclovir (80 mg cada 4 horas) x 7 días
Edad < 50 años
No en general. Considerar terapia antiviral individualmente
Además de los tratamientos tradicionales con analgésicos o anestésicos para aliviar la neuralgia postherpética, se han descrito muchos otros tratamientos cuya eficacia es anecdótica y que no han sido experimentados mediante los suficientes estudios clínicos controlados
• Analgésicos y anestésicos locales
Se han descrito aplicaciones locales de aspirina en crema o de aspirina micronizada suspendida en éter, aplicada sobre las lesiones. Al evaporarse el éter, la aspirina forma una costra sobre las mismas penetrando parcialmente en ellas y aliviando el dolor. Otros analgésicos utilizados son la indometacina en crema o disuelta en isopropanol. (1)
VACUNA
Frente a herpes zoster vacunada recientemente por Merck (Zostavax ®) incluye virus vivos atenuados procedentes de la cepa OKA, pero con una dosis viral 14 veces superior a la utilizada en la formulación de la vacuna frente a la varicela.