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Hiperemesis gravídica

Hiperemesis gravídica

Autora principal: Lai Yi Melissa Ye Ng

XVI; nº 16; 833

Hyperemesis gravidarum

Fecha de recepción: 14/07/2021

Fecha de aceptación: 24/08/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 16 –  Segunda quincena de Agosto de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 16; 833

Autora 1: Lai Yi Melissa Ye Ng, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. Médico General, egresada de la Universidad de Ciencias Médicas

Autora 2: Pamela Baralis Aragón, Investigador independiente, San José, Costa Rica, Médico General, egresada de la Universidad de Ciencias Médicas

Autor 3: Ricardo Fung Schmitz, Médico empresa, Upala Agrícola, Alajuela, Costa Rica

Autor 4: Andrés Coghi Brenes, Hospital Nacional Psiquiátrico Manuel Antonio Chapuí y Torres, San José, Costa Rica.

Resumen

La hiperémesis gravídica es una enfermedad rara que corresponde a la primera causa de hospitalización durante el primer trimestre del embarazo en países desarrollados. La fisiopatología de este padecimiento es aún poco clara, y su etiología es multifactorial. En la actualidad se puede abordar este padecimiento de manera ambulatoria o intrahospitalaria de acuerdo al grado de severidad. Conocer el abordaje de esta patología es primordial para evitar posibles complicaciones, ya que se ha podido asociar este padecimiento con un aumento de la morbilidad tanto en la madre como en el feto.

Palabras clave: embarazo, hiperémesis gravídica, vómitos, antieméticos

Abstract

Hyperemesis gravidarum is a rare disease correspondent to the leading cause of hospitalization during the first trimester of pregnancy in developed countries. The pathophysiology of this condition is still unclear, and its etiology is multifactorial. Currently, the approach to this disease can be done either as an outpatient or depending on the severity of each case they can be hospitalized for extended treatment. The knowledge of hyperemesis gravidarum´s management is essential to avoid possible complications, since this condition has been associated with an increase in morbidity in both the mother and the fetus.

 

Keywords: pregnancy, hyperemesis gravidarum, vomiting, antiemetics

Declaración de buenas prácticas: Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/. El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Método

Para la elaboración de esta revisión bibliográfica se utilizaron bases de datos como Pubmed, Elsevier, JAMA, además de guías brindadas por colegios certificados sobre el tema de revisión. Los términos que fueron empleados para realizar la búsqueda fueron hiperemesis gravídica, náuseas y vómitos en el embarazo, embarazo, vómitos y antieméticos. Se seleccionó bibliografía con máximo cinco años de antigüedad, publicada entre los años 2016 al 2021. Se utilizó criterio clínico e investigativo para recopilar la información con mayor importancia clínica y científica, con el fin de garantizar una revisión de tema actualizada y basada en evidencia científica.

Introducción

Las náuseas y los vómitos del embarazo constituyen los síntomas más frecuentes durante la gestación, alcanzando a afectar hasta el 80% de las mujeres embarazadas con un amplio espectro de gravedad en cuanto a su manifestación. La hiperemesis gravídica (HG) es la presentación más grave y generalmente inicia en el primer trimestre. Se presenta con náuseas, arcadas y vómitos extremos que llevan a complicaciones como deshidratación, cetonuria, trastornos hidroelectrolíticos y pérdida de peso de más de 5% del peso previo al embarazo. El manejo tiene como objetivo brindar alivio a los síntomas maternos y disminuir los riesgos de resultados fatales tanto en la madre como en el feto.

Epidemiología y factores de riesgo

La HG ocurre en menos de un 3% de todos los embarazos, siendo más frecuente en mujeres jóvenes, primigestas,  no fumadoras, con embarazo gemelar, con antecedente de HG previa, malformaciones fetales o anormalidades cromosómicas.  (1,2,3). El riesgo de padecerlo aumenta hasta un 50% si el producto es femenino (4). Por otro lado, algunos estudios apuntan a que esta condición es más frecuente en población asiática, de raza negra o que padezcan diabetes mellitus tipo I  (2,3). Además las tasas de HG son más elevadas en mujeres que habitan en India o Pakistán en comparación con mujeres europeas (5).

Fisiopatología

Actualmente la fisiopatología de esta enfermedad se encuentra en investigación, al tener una etiología multifactorial son diversos los mecanismos que influyen en este padecimiento (3), entre ellos:

Aspectos hormonales

Se ha observado una correlación entre los altos niveles de gonadotropina coriónica humana (hCG por sus siglas en inglés) y de progesterona durante el primer trimestre del embarazo y la HG, sin embargo no ha sido posible demostrar una clara relación causal mediante evidencia científica (2),  se cree que los niveles  elevados de hCG  durante el primer trimestre de embarazo afectan áreas del cerebro relacionadas con las náuseas, y por esto durante el segundo trimestre que bajan los niveles, mejoran los síntomas en la mayoría de las pacientes (3). Por otra parte, las mujeres con embarazos gemelares, molas hidatiformes o fetos con síndrome de Down presentan niveles más elevados de hCG y más riesgo de padecer HG (4). Existe también la hipótesis de que los altos niveles de estrógenos pueden estar relacionados con la hiperémesis, ya que la incidencia es más alta en mujeres obesas o con uso de anticonceptivos orales que contengan estrógenos (2); estos al relajar el músculo liso, aumentan el tiempo de tránsito gastrointestinal y disminuyen el vaciamiento gástrico (3,6), sin embargo esta hipótesis sigue siendo inconsistente, pues,  durante el tercer trimestre de embarazo  se da un pico en los niveles de estrógenos y, como ya fue mencionado, los síntomas para entonces ya han mejorado (3,6). También se ha demostrado que las mujeres fumadoras presentan niveles disminuidos de estrógenos y diversos estudios han evidenciado menor incidencia de HG en este grupo (6,7).

Factores genéticos

Se ha descrito un factor de riesgo genético debido a estudios que evidencian un riesgo aumentado de padecerlo entre familiares como hermanas, hijas y nietas (6). Según una investigación realizada en California en el 2008, se muestra una fuerte asociación genética en esta patología, ya que a pesar de ser poco frecuente en la población general, cerca de un 30% de las mujeres con HG indican que su madre también tiene historia de haberlo presentado en su embarazo (2). Por otra parte, un gran estudio genómico demostró que el factor de crecimiento similar a insulina-ligado a proteína 7 (IGFBP7) y el factor de diferenciación de crecimiento 15 (GDF15) se encuentran asociados con alto riesgo de tener HG. (1,3). GDF15 se expresa en las células trofoblásticas placentarias, las cuales mediante distintas vías activan neuronas en el centro del vómito y en el hipotálamo; de igual forma el IGFBP7 juega un rol importante en la placentación, el apetito y la caquexia (6).

Trastornos psiquiátricos

Algunas revisiones científicas indican que existe relación entre la depresión y la HG, sin embargo se ha visto que solamente alrededor de un 1 % de las mujeres que padecen depresión desarrollan esta complicación durante su embarazo. (2). A pesar de esto, no hay evidencia científica que respalde esta hipótesis (3). En un análisis realizado a más del 10.000 mujeres luego del embarazo, se encontró que un diagnóstico psiquiátrico previo al embarazo duplica el riesgo de desarrollar  HG, y el diagnóstico de condiciones somáticas pueden cuadruplicar el riesgo, por lo que se cree que sí juega un rol en la etiología de la enfermedad (5).

Colonización por Helicobacter pylori

El H. pylori es una bacteria gram-negativa que se encuentra colonizando mucosa gástrica en alrededor de la mitad de la población mundial. (3,8). Varios meta-análisis han mostrado una correlación importante entre la infección por H. pylori y HG (5,6). En el 2008 un estudio Noruego demostró que entre las mujeres que padecen HG, existe un aumento de hasta dos veces en las tasas de infección por H. pylori y al tratar la infección mejoran los síntomas (3). Se han realizado meta-análisis que demuestran una correlación geográfica positiva entre regiones de alta incidencia de H. pylori y casos de HG (2). El tratamiento de esta infección es seguro durante el embarazo por lo que en casos de HG refractaria se recomienda tratarla (2).

Clínica y Diagnóstico

Historia Clínica

Según las guías del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG, por sus siglas en inglés) no existe una definición estandarizada internacionalmente para HG (1,2). Debido a esto, es necesario realizar una historia clínica y examen físico exhaustivos para diferenciar entre las náuseas y vómitos del embarazo y la HG (1). El Colegio Real de Ginecólogos y Obstetras (RCOG, por sus siglas en inglés) indica que el diagnóstico de HG se realiza cuando la paciente presenta náuseas y vómitos asociados a la triada clásica de:

  1. Pérdida de peso >5% respecto al peso previo al embarazo
  2. Signos clínicos de deshidratación
  3. Trastornos hidroelectrolíticos (1)

Por lo general, dichos síntomas inician 4 semanas posterior a la fecha de la última menstruación. Posteriormente presentan un pico entre las 10 y 16 semanas de gestación y resuelven después de la semana 20 (3). Solo un pequeño porcentaje (1-2%) de estas pacientes persisten con síntomas hasta el parto (1). Hasta un 60% de las pacientes aquejan salivación excesiva (1,3).

Existe un sistema de clasificación que categoriza a la paciente con HG llamado PUQE score (Pregnancy-Unique Quantification of Emesis and Nausea). Esta escala toma en cuenta el número de vómitos diarios, la duración de las náuseas al día en horas y la cantidad de episodios de arcadas al día (2). Aunado a esto, es importante preguntarle a la paciente acerca del impacto en su vida cotidiana, salud mental y su capacidad funcional (1).

Examen Físico

Se debe buscar signos de desnutrición (pérdida de peso o desgaste muscular), deshidratación (piel seca, orina oscura, hipotensión ortostática, taquipnea, confusión, irritabilidad y somnolencia) y en la exploración abdominal se deben descartar otras causas de náuseas y vómitos (1,2,3). Además se identifica presencia de neuropatías periféricas que puede presentar la paciente por deficiencia de vitamina B6 y B12 (3).

Laboratorio

En el abordaje de una paciente con HG se debe indicar siempre un hemograma completo, glicemia, pruebas de función renal y electrolitos (1,2). Por otro lado, en pacientes que fueron admitidas previamente con dicho diagnóstico o que presentan un caso refractario se debe indicar pruebas de función hepática, calcio, fosfato y amilasa (1). Si se trata de un embarazo temprano, se realizan niveles de hCG con el objetivo de descartar embarazo múltiple o enfermedad trofoblástica gestacional (2).

Algunas alteraciones que pueden ser evidenciadas en estas pacientes son anemia, linfocitosis, hiperkalemia, hipokalemia, hipocalcemia, hipofosfatemia, hiponatremia y alcalosis hipoclorémica (1,2). La presencia de cetonuria indica catabolismo de depósitos grasos asociados con inanición prolongada, sin embargo se presenta solo en un porcentaje menor de las pacientes, por lo que su ausencia no debe descartar HG (1). Otros cambios presentes son leve elevación de amilasa, lipasa y enzimas hepáticas. Por último las pruebas de función tiroidea se indican únicamente en casos refractarios o presencia de síntomas que indiquen tirotoxicosis (1,2).

Complicaciones Maternas

La mortalidad en pacientes con HG es rara (7); al contrario, la morbilidad es significativa, incluyendo complicaciones asociadas a los vómitos excesivos como encefalopatía de Wernicke, avulsión esplénica, ruptura esofágica, hemorragia retiniana, síndrome de Mallory-Weiss, neumotórax y otras asociadas a deshidratación como mareos, síncope y necrosis tubular aguda (5,7). La encefalopatía de Wernicke es ocasionada por deficiencia de vitamina B1 y puede llevar a discapacidad neurológica permanente o incluso muerte materna (7). Otras patologías presentes y asociadas frecuentemente a mujeres con HG son trastornos depresivos y de ansiedad (5,7). En un estudio realizado en estas pacientes, se determinó que hasta un 15.2% de ellas se sometieron a un aborto voluntario (5).

Complicaciones Fetales

La severidad de la enfermedad está directamente relacionada con los efectos en el feto. Entre las complicaciones fetales más frecuentes asociadas con HG son bajo peso al nacer, neonatos pequeños para la edad gestacional y prematuridad (5,7); además se han visto tasas mayores de restricción de crecimiento intrauterino y muerte fetal únicamente en casos de HG refractaria a tratamiento (1,5). Por el contrario, se ha evidenciado una menor tasa de abortos tempranos asociados a HG. A pesar de que no se sabe con certeza la razón de esto, existe una teoría que indica que se debe a que los vómitos eliminan sustancias en los alimentos que alteran las hormonas asociadas con el desarrollo placentario, y de esta manera mejora el crecimiento del feto (5,7).

Manejo

El objetivo del tratamiento en HG es brindar alivio a los síntomas maternos y así disminuir los riesgos que se pueden presentar en la madre y el feto (3). El abordaje debe de hacerse de forma integral, combinando cambios en el estilo de vida, soporte farmacológico y psicológico (1).

Primera línea

Cambios en el estilo de vida: Como primera medida, se realizan cambios dietéticos, con comidas pequeñas pero más frecuentes cada 1-2 horas (7,8). Además se recomienda evitar alimentos picantes, grasosos y con olores fuertes (7,8). Debido a que los requerimientos de hierro no aumentan durante el primer trimestre, la suplementación rutinaria con hierro puede no ser indicada en estas pacientes; sin embargo el ácido fólico sí debe continuar (8).

Jengibre: se ha evidenciado que posee propiedades antagonistas serotoninérgicas y dopaminérgicas que estimulan la motilidad del tracto gastrointestinal, aumentan la secreción biliar y de ácido en el estómago (3,8). Debido a esto, las tabletas de jengibre han demostrado ser seguras y efectivas en el tratamiento de las náuseas y vómitos del embarazo (3,7,8,9). La dosis recomendada es de 250mg cuatro veces al día (8).

Acupresión y acupuntura: ha sido utilizada por años en el manejo de las náuseas y los vómitos. El punto P6 llamado punto Neiguan es el que ha sido más estudiado para este fin y se ubica tres dedos inferior a la cara ventral de la muñeca, entre los dos tendones (3,8,9). Esta técnica ha demostrado disminuir los episodios de náuseas y vómitos (7,8).

Por último, aquellas pacientes que reciben terapia cognitiva han presentado mejoría en sus síntomas; sin embargo no debe dejarse de lado el tratamiento médico. Es necesario realizar más estudios acerca de la psicoterapia en estas pacientes para evidenciar si realmente presenta beneficios (5,8,9). El uso de vitamina B6 o piridoxina mejora las náuseas en pacientes con enfermedad leve a moderada; sin embargo no disminuye los episodios de vómito (9).

Segunda línea

Piridoxina con doxilamina: esta combinación es el único fármaco actualmente aprobado por la FDA contra las náuseas y vómitos en el embarazo (5). Ha mostrado beneficios sobre todo en mujeres con enfermedad leve a moderada (9). Aún no se han realizado estudios controlados del uso de piridoxina con doxilamina para la hiperemesis gravídica (3).

Antagonistas dopaminérgicos: en este grupo se incluye la metoclopramida y los derivados de fenotiazinas como prometazina (3,5). El mecanismo de acción antiemético de la metoclopramida es antagonizando los receptores D2 en la zona gatillo del SNC y en dosis más altas actúan como antagonistas de los receptores 5-HT3 (3). La metoclopramida no se ha asociado con malformaciones congénitas o resultados fetales o perinatales adversos; a pesar de esto, su uso debe ser controlado debido a que posee efectos extrapiramidales y puede provocar discinesia tardía (1,3). La dosis máxima es de 30 mg o 0,5 mg/kg al día (1). La prometazina actúa como antagonista D2 y además posee actividad antihistamínica, bloqueando los receptores H1 (3,5). Entre sus efectos adversos, se  asocian sedación, distonía, disminución del umbral de convulsiones y prolongación del QT (5). En un estudio, se evidenció que no hubo diferencia en cuanto a beneficios entre metoclopramida y prometazina (9).

Antagonistas serotoninérgicos: ondasetrón es el que se clasifica en este grupo y actúa a nivel periférico en el nervio vago y a nivel de SNC bloqueando quimiorreceptores en el área postrema (3). Es el medicamento más prescrito para las náuseas y los vómitos del embarazo (5). En diversos estudios, no se ha demostrado que tenga asociación con aumento en la tasa de óbitos, abortos espontáneos o malformaciones congénitas (3). Entre sus efectos adversos más comunes se incluyen cefalea, fatiga y estreñimiento (5). Es por esta razón que se debe considerar un laxante en el manejo para evitar el estreñimiento (1).

Tercera línea

Corticosteroides: se utiliza frecuentemente en pacientes con náuseas y vómitos asociados a quimioterapia; sin embargo sus beneficios en el embarazo no tienen evidencia clara y solo deben ser considerados en casos severos (3,9).

Clonidina transdérmica: existen escasas bases científicas que fundamenten el uso de este fármaco en el manejo de hiperemesis gravídica (3,9).

Gabapentina: su mecanismo antiemético no es claro. A pesar de esto, diversos estudios han demostrado que es beneficioso en la disminución de náuseas y vómitos. Se requieren más investigaciones para determinar su efectividad y seguridad en el embarazo (3).

Manejo Intrahospitalario

La HG es la principal causa de hospitalización en la primera mitad del embarazo (1,7). La indicación de hospitalizar a una mujer con HG se toma con base en su tolerancia a la vía oral y los signos de deshidratación. Las pacientes que deben quedar hospitalizadas son aquellas que presentan cambios en sus signos vitales, alteración del estado mental, pérdida de peso continua o mujeres refractarias a tratamiento (7). La rehidratación intravenosa es fundamental en estas pacientes para evitar trastornos hidroelectrolíticos (1,7). La nutrición enteral y parenteral se indica en pacientes que no responden a tratamiento e incapaces de mantener su peso corporal (1).

Pronóstico

Esta patología se ha asociado a efectos adversos tanto en la madre como en el feto. Se han realizado estudios donde se encontró que existe una relación entre HG y anormalidades cromosómicas y malformaciones congénitas. Es claro que este padecimiento tiene un alto impacto psicológico, causa sentimientos de depresión y disfunción en las relaciones de pareja, además de las complicaciones médicas ya antes mencionadas. (3). El pronóstico varía de acuerdo al grado de severidad, además es importante mencionar el impacto positivo que tiene el buen estado nutricional de la madre previo al embarazo y el peso que pueda recuperar durante en la segunda mitad del embarazo. Un factor primordial que ha disminuido la morbilidad y ha permitido que la mortalidad sea casi inexistente es el acceso que se tiene actualmente a la nutrición parenteral (10).

Conclusión

La HG corresponde a una patología rara en el embarazo, y puede generar diversas complicaciones tanto para el feto como para la madre. Su fisiopatología no está muy bien esclarecida, sin embargo en la actualidad se encuentran disponibles numerosas opciones de tratamiento seguras y efectivas. El reconocimiento temprano y manejo oportuno de esta patología tiene un impacto positivo en la salud y calidad de vida de las pacientes afectadas. Se requiere mayor investigación acerca de los tratamientos disponibles con el objetivo de evidenciar con claridad sus efectos adversos, seguridad, costo-efectividad y beneficios; esto permitiría individualizar el manejo según cada caso.

Referencias bibliográficas

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  10. Smith J, Fox K, Clark S. Nausea and vomiting of pregnancy: Treatment and outcome. UpToDate. (2021). https://www-uptodate-com./contents/Nausea-and-vomiting-of-pregnancy-treatment-and outcome