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Métodos anticonceptivos hormonales utilizables durante el puerperio y lactancia

Métodos anticonceptivos hormonales utilizables durante el puerperio y lactancia

Autor principal: Ricardo Fung Schmitz

XVI; nº 16; 834

Usable hormonal contraceptive methods during puerperium and lactation period

Fecha de recepción: 14/07/2021

Fecha de aceptación: 23/08/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 16 –  Segunda quincena de Agosto de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 16; 834

Autores:

Autor 1: Ricardo Fung Schmitz, Médico empresa, Upala Agrícola, Alajuela, Costa Rica.

Autor 2: Andrés Coghi Brenes, Hospital Nacional Psiquiátrico Manuel Antonio Chapuí y Torres, San José, Costa Rica.

Autora 3: Lai Yi Melissa Ye Ng, Investigador Independiente, San José, Costa

Autora 4: Pamela Baralis Aragón, Investigador independiente, San José, Costa Rica

Resumen: El uso de anticonceptivos hormonales siempre ha tenido un papel importante en el periodo puerperal y post parto de la mujer. Se ha buscado disminuir la tasa de embarazos no deseados, así como los riesgos que implican un embarazo con intervalo entre embarazos corto y la manera de hacerlo ha sido principalmente con estos métodos. Actualmente ningún método anticonceptivo hormonal tiene evidencia suficiente que demuestra que las dosis utilizadas en la actualidad realmente perjudiquen la lactancia, así como una alteración del desarrollo del niño o niña. Los más utilizados son los anticonceptivos con progesterona sola, debido a su buena eficacia (en combinación con la lactancia materna exclusiva) así como su menor tasa de efectos adversos. Los dispositivos intrauterinos muestran una eficacia excelente, pero es importante valorar cuando se desea comenzar a utilizar tal método. El uso de anticonceptivos hormonales combinados no está recomendado durante las primeras 6 semanas del puerperio, a menos que no exista ningún otro tipo de método anticonceptivo y la mujer desee utilizarlos, pero se debe explicar detalladamente las complicaciones.

Palabras clave: Anticonceptivos, hormonal, puerperio, lactancia

Summary: The use of hormonal contraceptives has always had an important role in que post-partum and puerperium. It is of interest to reduce the number of unwanted pregnancies and short interpregnancy intervals, and the best way of doing this is with contraceptive methods. There is no substantial evidence that demonstrates that hormonal contraceptives, with the dosage used in our time, is harmful to the development of the baby or lactogenesis. The most used hormonal contraceptives are the progesterone only methods because of its low inefficacy (especially when combined with exclusive breastfeeding) and lower rates of adverse effects. Intrauterine devices are excellent contraceptives, and it is important to plan when they will be used if selected. It is not recommended during the first 6 weeks of puerperium to use combined hormonal contraceptives, unless there is no other contraceptive method available and the mother wishes to use them, but thorough explanation of complications is necessary.

Keywords: Hormonal, contraceptive, puerperium, lactation

Declaración de buenas prácticas: Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/. El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

En Estados Unidos, cada año, la mitad de los embarazos son no deseados y aproximadamente el 36% de todos los embarazos en un año ocurren en un periodo menor a 18 meses después del último embarazo [4]. Esto conlleva, no sólo un mayor riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer, pero también un inicio tardío del control prenatal e incluso disminución de la tasa de lactancia [10].

Durante el periodo de 12 semanas posterior al parto, conocido como puerperio [1], se recomienda la utilización de algún método anticonceptivo aparte de la lactancia materna. Si bien esta tiene un gran efecto anticonceptivo en los primeros 6 meses del puerperio, su tasa de ineficacia sigue siendo mayor a la combinación de lactancia con algún otro método anticonceptivo. Aparte, el efecto anticonceptivo de la lactancia maternal exclusiva está limitado a la cantidad de tomas del infante, por lo cual en ocasiones de lactancia materna ineficiente la tasa de ineficacia aumenta [2].

Los anticonceptivos hormonales son los más utilizados y dentro de estos el acetato de medroxiprogesterona en depósito es el más utilizado [7]. El acetato de medroxiprogesterona pertenecía a los anticonceptivos de 2 tipo y su tasa de ineficacia es de 4 a 7 embarazos por 100 usuarias (debido a la necesidad de tomarlos con precisión todos los días) [13].

A pesar de que el principal riesgo, al hablar de anticoncepción hormonal durante el puerperio, es de la tromboembolia venosa también existen riesgos inherentes a cada método anticonceptivo, como lo es la expulsión de los dispositivos intrauterinos o el riesgo no concluyente de aumento de la tasa de depresión postparto con el uso del acetato de medroxiprogesterona en depósito u otros agentes.

Sin embargo, cabe destacar que cualquier método que involucra únicamente progestágenos, ya sea en presentación oral, implantes subdérmicos o dispositivos intrauterinos, siguen siendo los métodos ideales durante el periodo de puerperio y lactancia.

Justificación

El uso de algún método anticonceptivo durante el periodo post parto se ha recomendado por la Organización mundial de la salud para mantener un intervalo entre embarazos de al menos 1 año de diferencia, o de al menos 6 meses en los casos de abortos, para así reducir resultados adversos durante el embarazo [3]. Dentro de este artículo se busca establecer los métodos anticonceptivos hormonales que se pueden utilizar durante el puerperio y cuáles son los riesgos asociados, para que así, el lector pueda tomar una decisión en conjunto con la paciente, acerca de cuál método anticonceptivo sería el idea según el contexto de cada paciente.

Metodología

Se realiza la búsqueda de artículos en la base de datos de https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/, con los siguientes filtros: 1. “free article” y 2. Publicaciones realizadas entre el 2016 y 2021. Se toman en consideración artículos relacionados con efectos adversos de anticonceptivos hormonales, anticonceptivos hormonales durante el post parto y puerperio, y tasas de eficacia de anticonceptivos hormonales.

Puerperio

El puerperio es la etapa que sigue al parto de un producto, en donde los cambios fisiológicos y anatómicos del embarazo regresan a un estado no gestacional [1]. También se le conoce como el “4 trimestre”, y suele establecerse en el periodo de 12 semanas posterior al parto [2]. Una preocupación importante durante el periodo post parto es la sexualidad, se recomienda esperar de entre 6 a 8 semanas antes de retomar la actividad sexual. El uso de lactancia materna exclusiva puede mantener un periodo anticonceptivo con tasa de falla menor al 2% si se cumplen todos los siguientes criterios: 1. Lactancia materna exclusiva a 2. Un infante menor de 6 meses y 3. Que se encuentra con amenorrea [2], con lo cual al reanudar la actividad sexual se disminuirían los riesgos de un embarazo no deseado o embarazo con intervalo entre embarazos corto. Es posible iniciar otros tipos de métodos anticonceptivos en adición del método natural mencionado anteriormente para mejorar la efectividad de la anticoncepción reducir drásticamente la posibilidad de embarazo, debido al tiempo limitado de anticoncepción de la lactancia materna y las variables que alteran su eficacia.

Métodos de barrera

A pesar de que los métodos de barrera no son parte del grupo de anticonceptivos hormonales, se mencionan debido a que son los que han demostrado disminución de la tasa de ETS y suelen ser los de más fácil acceso. El uso de métodos de barrera como el condón masculino puede ser utilizados en cualquier momento del post parto, mientras que los diafragmas o y gorro cervical deberían ser utilizados hasta lograr la involución cervical completa (alrededor de 6 semanas post parto) [3].

Anticonceptivos hormonales combinados

Los anticonceptivos hormonales combinados son aquellos que contienen estrógenos y progestágenos. El riesgo de algún evento tromboembólico es bajo en la mujer no embarazada, pero aumenta alrededor de 5 veces en la mujer embarazada y hasta 60 veces durante el puerperio, en especial en las primeras 3 semanas [3], esto llega a normalizarse al llegar a las 12 semanas que se considera el fin del puerperio [1]. Existen un aumento del riesgo teórico para eventos tromboembólicos cuando se utilizan anticonceptivos hormonales combinados, por su componente estrogénico [3], por esta razón no se recomienda su uso antes de las 3 semanas y es idealmente esperar hasta luego de los 42 días (6 semanas) post parto.

Aunque, en el pasado, existía el concepto de que los anticonceptivos hormonales combinados afectaban la calidad, composición y desarrollo del infante [3], en la actualidad, según Glacier et al, no se ha documentado que esto sea cierto. También según Richard Guthmann et al, no existe evidencia suficiente que sustente que los anticonceptivos orales combinados tengan un efecto sobre la leche materna, es más, los estudios que en su momento mostraron estos resultados utilizaban anticonceptivos con dosis de estrógenos que en estos tiempos no son utilizados [6]. Por lo cual el uso de anticonceptivos hormonales combinados no esta recomendado antes de los 42 días post parto por el riesgo tromboembólico y posterior a esto pueden considerarse debido a que no se ha demostrado que afecten la calidad ni cantidad de la leche materna

Anticoncepción con Progestágenos solos

Los anticonceptivos con progestágenos solos incluyen los progestágenos de depósito, las pastillas con progestágenos solas y el implante subdérmico. Este sub grupo de los anticonceptivos hormonales es el más utilizado durante el periodo puerperal y sobre todo se utiliza el acetado de medroxiprogesterona de depósito. Son considerados como de elección durante toda la lactancia [7].

Existen estudios que indican que hay un riesgo de afectar el tiempo de inicio de la lactancia materna, así como el tiempo de lactancia de la madre, si el inicio de la anticoncepción es justo en el post parto inmediato. Por esto es que la recomendación de la Organización Mundial de la Salud es no iniciar estos anticonceptivos antes de las primeras 6 semanas del puerperio [7][9].

Uno de los riesgos planteados dentro del uso de acetato de medroxiprogesterona en depósito IM es su efecto a nivel de la flora vaginal. Se propuso que el uso de este método, por su afecto anticonceptivo, alteraba la síntesis de glucógeno debido a la disminución de la síntesis de estrógenos, lo que conllevaba a una disminución de la cantidad de Lactobacillus spp. y propicia una flora vaginal más anaerobia, principalmente agentes relacionados con un mayor riesgo de infección por HIV [8]. En el estudio de Whitney et al, sobre mujeres africanas quienes utilizaron DMPA como método anticonceptivo tuvieron mayores cambios en su flora vaginal en comparación con mujeres quienes utilizaron métodos anticonceptivos No Hormonales. Sin embargo, no se ha demostrado que esto realmente produzca un aumento en la tasa de infecciones por HIV en mujeres con riesgo moderado durante el post parto [8].

Se ha considerado que el uso del DMPA inmediatamente posterior al parto podría aumentar el riesgo de depresión post parto. En el artículo realizado por Singata-Madliki et al [9], mencionan que su estudio sugiere esta relación, pero no es concluyente. Sin embargo, así como lo menciona Angela T et al, la depresión post parto continúa siendo un problema de salud pública importante. Aunque los estudios muestren cierta relación, pero no sean concluyentes, debe tenerse presente esta entidad y abordarse de manera óptima con escalas apropiadas [12].

Los implantes de progesterona son otro método eficaz, siendo comparables en eficacia anticonceptiva con la esterilización tubaria [5], con una tasa de ineficacia de menos del 1% [14]. En la revisión sistémica mediada por Cochrane Library, Jen et al encontraron mayor tasa de uso de anticoncepción post porto y durante el puerperio, si se planteaba la inserción en la primera cita de control post natal o inmediatamente post parto, en comparación a su inserción retrasada. Los efectos adversos fueron más prominentes en aquellas mujeres quienes recibieron el implante antes, se destaca: duración mayor de días de sangrado vaginal y tasa mayor de nauseas, pérdida de cabello, hirsutismo, cefalea y acné [5].

Las pastillas con progestágenos solos son otra fuente anticonceptiva eficaz, mas no perfecta, debido a que necesita ser tomado con un horario más estricto que los anticonceptivos hormonales combinados. Son eficaces y no alteran la lactancia [15]

Dispositivos intrauterinos liberador de progestágenos

Se ha establecido que su uso es efectivo durante el puerperio, tanto los dispositivos liberadores de progestágenos como el dispositivo intrauterino de cobre. Sus las principales complicaciones son la expulsión del dispositivo y el aumento del riesgo de perforación intrauterina [3]. Se contraindica su inserción en pacientes con sepsis durante el postparto.

Como lo menciona Jatlaoui et al, el riesgo de expulsión si es mayor si se insertan cualquiera de los dispositivos intrauterinos dentro de los primeros 10 minutos desde la finalización del alumbramiento o entre los 10 minutos a 4 semanas posterior al parto. Sin embargo, este riesgo podría sopesarse debido a que algunas mujeres no regresan a una cita de control post natal, por lo cual quedaría sin ningún tipo de anticoncepción (a menos que den lactancia materna exclusiva el cual tiene sus defectos mencionados anteriormente) [11].

Debido a que estos métodos siguen siendo liberadores de progestágenos, son útiles durante el puerperio y no afectan la calidad ni cantidad de la leche materna. Aparte ofrecen un método anticonceptivo de largo plazo y reversible, con baja tasa de ineficacia. [16]

Conclusión

A manera de resumir este artículo, es importante destacar que los riesgo de un embarazo no deseado o un intervalo corto entre embarazos no son menospreciables. Es preferible iniciar algún método anticonceptivo hormonal adicional que se ajuste a los servicios de salud que la paciente tenga a su disposición, así como el método idóneo para el contexto de la paciente.

Por el riesgo aumento de eventos tromboembólicos durante el puerperio, no se deben usar los anticonceptivos hormonales combinados (que incremente aún más el riesgo) sino hasta luego de los 42 días como mínimo. También entender que los estudios que reportaban alteración de la calidad y cantidad de leche materna producida son estudios viejos no compatibles con las dosis utilizadas en la actualidad. Dejando claro lo anterior, es importante recalcar que el uso previo a las 6 semanas se podría considerar solo si no se cuenta con ningún otro tipo de anticonceptivo de cualquier tipo disponible (métodos de barrera, dispositivo intrauterino de cobre).

Por otro lado, los anticonceptivos de progestágenos solos son los métodos más utilizados por su seguridad durante el periodo puerperal y de lactancia, pero su tasa de ineficacia en una mujer que no da lactancia materna exclusiva no es despreciable. Además, tener presente que hay datos sugestivos (sin embargo, no concluyentes) que reportan un aumento de los casos de depresión postparto con el inicio del acetato de medroxiprogesterona en depósito si se inicia antes de las 6 semanas, e incluso hay desconocimiento sobre la alteración de la calidad de la leche materna y alteración del desarrollo y crecimiento del infante si se implementa en estas primeras 6 semanas.

Para aquellas mujeres quienes tienen el deseo de utilizar anticonceptivos hormonales reversibles por un tiempo prolongado, la opción de los implantes liberadores de progestágenos y el dispositivo intrauterino de levonorgestrel son eficaces y una buena opción. Sin embargo, entender que el implante esta sujeto a mayor tasa de efectos adversos y el dispositivo intrauterino tiene mayor tasa de expulsión si se coloca en el postparto inmediato. Sopesando estos riesgo, la tasa de inicio de anticonceptivos es mayor con ambos métodos si se utiliza de manera pronta, muy probablemente debido a que muchas mujeres no vuelven consultan o cambian de parecer con respecto al uso de métodos anticonceptivos.

Bibliografía

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