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Factores de mal pronóstico hospitalario en pacientes con ictus isquémico agudo sometidos a tratamiento reperfusor con una edad mayor o igual a 80 años

Factores de mal pronóstico hospitalario en pacientes con ictus isquémico agudo sometidos a tratamiento reperfusor con una edad mayor o igual a 80 años

Autora principal: Ariadna Fernández Sanz

XVI; nº 16; 835

Hospital poor prognostic factors in elderly patients with acute ischemic stroke and reperfusion therapy

Fecha de recepción: 11/07/2021

Fecha de aceptación: 23/08/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 16 –  Segunda quincena de Agosto de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 16; 835

AUTORES

Ariadna Fernández Sanz

Javier Ruiz Serrano

Jesús Ángel Aladrén Sangrós

CENTRO DE TRABAJO

Ariadna Fernández Sanz – Fundación Hospital de Calahorra. Calahorra. La Rioja. España.

Javier Ruiz Serrano – Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Aragón. España.

Jesús Ángel Aladrén Sangrós – Fundación Hospital de Calahorra. Calahorra. La Rioja. España.

RESUMEN

Introducción

El ictus isquémico es la segunda causa de mortalidad y la primera de discapacidad adquirida en España. Una amplia variedad de factores influye en su pronóstico: la edad, severidad, fisiopatología, localización, las comorbilidades, así como los tratamientos realizados en la fase aguda.

Objetivos

El objetivo de nuestro estudio es analizar los factores de mal pronóstico hospitalario, de los pacientes con ictus isquémico agudo, sometidos a tratamiento reperfusor, con una edad mayor o igual a 80 años.

Métodos

Se realizó un estudio de cohortes retrospectivo entre los años 2016 y 2017. Los criterios de inclusión fueron: pacientes de 80 años o más, diagnosticados de ictus isquémico agudo, sometidos a tratamiento reperfusor. El mal pronóstico hospitalario se definió como mortalidad hospitalaria o como situación funcional de dependencia moderada-severa al alta del hospital mediante la escala Rankin modificada (categorías 3-5).

Resultados

Se recogieron un total de 83 pacientes. De las variables estudiadas, el infarto maligno se asoció con la mortalidad hospitalaria (p0,020) y el ictus moderado-severo con la situación funcional de dependencia moderada-severa (p0,009).

CONCLUSIONES

El infarto maligno y los ictus moderados-severos son factores de mal pronóstico hospitalario en pacientes con ictus isquémico agudo, sometidos a tratamiento reperfusor, con una edad mayor o igual a 80 años.

PALABRAS CLAVE

ictus, ancianos, trombolisis, trombectomía, pronóstico

ABSTRACT

IntroducTION

Ischemic stroke is the second cause of death and the first cause of acquired disability in Spain. A wide variety of factors influence its prognosis: age, severity, pathophysiology, location, comorbidities and reperfusion therapy.

Objectives

Our goal is to analyze hospital poor prognostic factors in elderly patients with acute ischemic stroke and reperfusion therapy.

METHODS

We perform a restrospective cohort study between 2016 and 2017. The inclusion criteria were: 80-year-old or older patients, with acute ischemic stroke and reperfusion therapy. The hospital poor prognostic was defined as hospital mortality or as moderate-severe functional dependence at hospital discharge, using modified Rankin scale (categories 3-5).

Results

The study involved 83 patients. Malignant stroke was associated with hospital mortality (p0,020) and moderate-severe stroke was associated with moderate-severe functional dependence at hospital discharge (p0,009).

CONCLUSIONS

Malignant stroke and moderate-severe stroke are hospital poor prognostic factors in elderly patients with acute ischemic stroke and reperfusion therapy.

Keywords:

stroke, elderly, thrombolysis, thrombectomy, prognosis

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

            El ictus isquémico se define como una disminución del flujo sanguíneo en un territorio del encéfalo, que produce un déficit neurológico de más de 24 horas de duración y suponen aproximadamente el 80% de todos los ictus1. Se trata de una enfermedad con un gran impacto sanitario y social debido a su elevada incidencia y prevalencia, las cuales aumentan con la edad avanzada, particularmente en el sexo femenino. Es la segunda causa de muerte global en España, la tercera en hombres y la primera en mujeres; y debido al aumento de la esperanza de vida en la población, se prevé que tanto la incidencia como la mortalidad en el ictus se incremente en España, entre un 35% y un 39% entre los años 2015 y 2035. Además, el ictus es la primera causa de discapacidad adquirida en el adulto y la segunda causa de demencia después de la enfermedad de Alzheimer2.

            El ictus isquémico debe ser considerado como una urgencia neurológica. Los tratamientos usados en la fase aguda del ictus isquémico tienen una ventana terapéutica estrecha, lo que obliga a coordinar los diferentes niveles asistenciales, para asegurar la asistencia del paciente en el mínimo tiempo posible. Estos tratamientos son denominados tratamientos reperfusores (trombolisis intravenosa y trombectomía mecánica), ya que tienen como objetivo la restauración del flujo cerebral, siendo el tratamiento más efectivo para salvar el tejido sometido a la isquemia.

            El tratamiento trombolítico mediante la administración de alteplasa intravenosa tiene como objetivo la disolución del trombo farmacológicamente y es un tratamiento eficaz y seguro, que disminuye el riesgo de muerte y dependencia en el ictus isquémico, si se administra hasta 4’5 horas tras el inicio de los síntomas. Por otro lado, la trombectomía mecánica con stent retriever tiene como objetivo la extracción mecánica del trombo y en pacientes bien seleccionados con ictus isquémico secundario a oclusión de arteria de gran calibre, es un tratamiento eficaz y seguro incluso hasta 24 horas después de iniciados los síntomas3.

            Inicialmente los tratamientos reperfusores tenían definidos unos criterios de inclusión y exclusión para su uso muy estrictos, limitándolos en pacientes mayores de 80 años4. La limitación de uso en edades avanzadas de la trombolisis intravenosa se basaba en la falta de evidencia de seguridad y eficacia en ese grupo de edad, debido a que la mayoría de ensayos clínicos que se realizaron para la aprobación de dicho tratamiento en el ictus isquémico agudo excluyeron o tenían una baja proporción de pacientes mayores de 80 años5,6. La exclusión de este grupo de edad se basaba en la mayor frecuencia de comorbilidades que contraindicaban la trombolisis intravenosa y el mayor riesgo de hemorragia cerebral sintomática derivando en un peor pronóstico con mayor riesgo de mortalidad, sin que existiera un claro beneficio7-9.

            El hecho de que el ictus isquémico aumente su incidencia con la edad y que además en pacientes de edad avanzada se asocie con alteraciones neurológicas más severas y peor pronóstico, con mayores tasas de discapacidad y de mortalidad, hizo obligatorio que se estudiara la trombolisis intravenosa en pacientes mayores de 80 años para valorar sus riesgos y beneficios2,10.

            Recientes estudios demostraron que la trombolisis intravenosa en pacientes mayores de 80 años con ictus isquémico agudo no presentaba un aumento del riesgo de hemorragia cerebral sintomática en relación con el grupo de edad de menos de 80 años11,12. Estudios posteriores demostraron que los resultados de eficacia de dicho tratamiento eran similares en los mayores de 80 años respecto al grupo de edad más joven13-15. En relación a la trombectomía mecánica, se desarrollaron ensayos clínicos que no incluyeron a pacientes mayores de 80 años y otros que incluyeron este grupo de edad para el estudio de la eficacia y la seguridad del tratamiento16-21. Finalmente, en la actualidad, ambos tratamientos son recomendados por la AHA (American Heart Association) con una recomendación clase I3.

            El pronóstico tras un ictus isquémico es valorado en términos de discapacidad y de mortalidad. Como ya se ha indicado previamente, el ictus es la segunda causa de mortalidad y la primera de discapacidad adquirida en España2. Una amplia variedad de factores influye en el pronóstico del ictus isquémico: la edad avanzada, la severidad clínica y radiológica del ictus, el mecanismo fisiopatológico de origen cardioembólico, la localización en zonas estratégicas del ictus, las comorbilidades asociadas y la ausencia o el fracaso de los tratamientos reperfusores realizados en la fase aguda, son los principales factores de mal pronósticos 2,3,10,22,23.

El objetivo de nuestro estudio es analizar los factores de mal pronóstico hospitalario, de los pacientes con ictus isquémico agudo, sometidos a tratamiento reperfusor, con una edad mayor o igual a 80 años y valorar si los factores pronósticos para el ictus isquémico descritos en la literatura, se mantienen como factores pronósticos hospitalarios en pacientes con 80 años o más con ictus isquémico agudo, que reciben tratamiento reperfusor.

MATERIAL Y MÉTODOS

            Se realizó un análisis retrospectivo del registro prospectivo observacional de pacientes con ictus isquémico agudo sometidos a tratamiento reperfusor del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza entre los años 2016 y 2017 y se llevó a cabo un estudio de cohortes retrospectivo, en el que los criterios de inclusión fueron: pacientes de 80 años o más con diagnóstico de ictus isquémico agudo, sometidos a tratamiento reperfusor. Se definió ictus isquémico, como un déficit focal neurológico brusco, con una prueba de imagen cerebral que descarte otra causa. El tratamiento reperfusor se definió como tratamiento trombolítico mediante la administración de alteplasa intravenosa y/o trombectomía mecánica con stent retriever (trombectomía mecánica primaria o trombectomía mecánica de rescate por fracaso del tratamiento con trombolisis intravenosa). La indicación de tratamiento reperfusor fue realizada por un neurólogo experto en el manejo de pacientes con ictus isquémico agudo, valorando el riesgo-beneficio del tratamiento en base a las recomendaciones internacionales3. Previamente al tratamiento reperfusor, se realizó una historia clínica, una exploración neurológica usando la escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) para valorar la severidad del ictus y un TC (Tomografía Computarizada) cerebral, para valorar la indicación de tratamiento. A las 24 horas del tratamiento reperfusor o ante cualquier empeoramiento neurológico se realizó un TC cerebral de control para valorar una complicación hemorrágica cerebral.

Se recogieron las siguientes variables: datos demográficos (sexo y edad), antecedentes personales (hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus, tabaquismo, enolismo, ictus isquémico, fibrilación auricular, cardiopatías, puntuación en la escala Rankin modificada con la siguiente categorización24: Categorías 0 – 2: Independencia funcional y Categorías 3 – 5: Dependencia moderada-severa, tratamiento con anticoagulante oral (ACO) y tratamiento con antiagregante), características del ictus isquémico agudo (puntuación en la escala ASPECTS en TC cerebral y puntuación en la escala NIHSS con la siguiente categorización25: < 6 puntos: Ictus leve, ≥ 6 puntos: Ictus moderado-severo), clasificación del ictus isquémico (clasificación topográfica del ictus isquémico – OCSP26 , clasificación etiológica del ictus isquémico – TOAST27  y lateralidad del ictus isquémico), tratamiento reperfusor (trombolisis intravenosa, trombectomía mecánica, complicaciones secundarias a los tratamientos reperfusores: hemorragia cerebral asintomática/sintomática, transformación hemorrágica del área infartada o hemorragia remota,  hemorragia sistémica e infarto maligno), resultados del tratamiento reperfusor (mortalidad hospitalaria y puntuación en la escala Rankin modificada al alta hospitalaria con la siguiente categorización24: Categorías 0 – 2: Independencia funcional y Categorías 3 – 5: Dependencia moderada-severa).

La hemorragia cerebral asintomática se definió como cualquier hemorragia cerebral en la prueba de imagen de control realizada a las 24 horas del tratamiento, que no produce un empeoramiento neurológico. La hemorragia cerebral sintomática se definió como cualquier empeoramiento en la puntuación de la escala NIHSS o la muerte secundaria a una hemorragia cerebral de cualquier tipo en los 7 días siguientes al uso de tratamientos reperfusores28. La transformación hemorrágica del área infartada se definió como una hemorragia cerebral localizada en el área de isquemia cerebral y la hemorragia remota como una hemorragia cerebral localizada en un área cerebral distinta al área de isquemia. El infarto maligno se definió como la isquemia de un territorio cerebral extenso, con desarrollo de un edema cerebral masivo que condiciona un aumento de la presión intracraneal y en nuestro estudio su desarrollo supone un fracaso del tratamiento reperfusor29.

Se analizó qué variables condicionaban un mal pronóstico hospitalario en pacientes con ictus isquémico agudo sometidos a tratamiento reperfusor con una edad mayor o igual a 80 años. El mal pronóstico hospitalario se definió como mortalidad hospitalaria o como situación funcional de dependencia moderada-severa (categorías 3-5) al alta del hospital mediante la escala Rankin modificada, siendo ambas, las variables resultado del análisis.

Para la realización del análisis, se usaron las variables previamente descritas con recodificación de las variables cualitativas con más de 2 categorías en variables con dos categorías y las variables cuantitativas en variable cualitativas de dos categorías: edad mayor o igual a 90 años, escala ASPECTS menor de 8 puntos, clasificación OCSP (infarto lacunar o infarto de circulación anterior/posterior), clasificación TOAST(etiología cardioembólica u otra etiología), lateralidad del ictus isquémico (izquierda/derecha, hemisférica/fosa posterior).

Se realizó un análisis bivariante para identificar las variables que condicionaban un mal pronóstico hospitalario en los pacientes con ictus isquémico agudo sometidos a tratamiento reperfusor con una edad mayor o igual a 80 años, utilizándose el test de Chi-cuadrado o el test de Fisher para variables cualitativas y se calcularon los riesgos relativos (RR). Posteriormente, se realizó un análisis multivariante mediante regresión logística con las variables que se asociaron a la mortalidad hospitalaria o a la situación funcional de dependencia moderada-severa al alta hospitalaria, en el que se añadieron a su vez, las variables que presentaban una tendencia a la asociación. Los análisis se realizaron con un nivel de significación del 5%, con intervalos de confianza (IC) del 95% y con un valor de P inferior a 0,05 para definir la significancia estadística.

RESULTADOS

Un total de 83 pacientes con ictus isquémico agudo con 80 años de edad o más fueron sometidos a tratamiento reperfusor entre los años 2016 y 2017, en el Hospital Universitario Miguel Servet. De ellos, 11 pacientes fallecieron durante su estancia hospitalaria y 52 pacientes fueron dados de alta hospitalaria en una situación funcional de dependencia moderada-severa (categorías 3-5 de la escala Rankin modificada).

El 72,3% fueron mujeres y la mediana de edad fue de 85 (21) años. En relación a los factores de riesgo para ictus isquémico, la hipertensión arterial fue el más frecuente (75,9%), seguido de la dislipemia (47%) y la diabetes mellitus (30,1%). El 21,7% presentaban como antecedente un ictus isquémico. El antecedente de fibrilación auricular estuvo presente en un 25,3% y el de cardiopatía en un 18,1%. En el total de la muestra, los hábitos tóxicos, como el tabaquismo y el enolismo, se presentaron en baja proporción (2,4% y 0% respectivamente). El tratamiento con anticoagulantes orales estuvo presente en el 25,3% de la muestra y el tratamiento con antiagregantes se presentó en el 30,1% de los pacientes. En relación a la situación funcional previa al evento isquémico, valorada mediante la escala Rankin modificada, la mayoría de los pacientes (81,3%) se encontraban en situación de independencia funcional (categorías 0-2).

La severidad clínica del ictus isquémico, valorada mediante la escala NIHSS, presentó una media de 13,52 ± 6,9 puntos, siendo los ictus moderados-severos los más frecuentes (88%). Los cambios isquémicos precoces en el TC cerebral se valoraron mediante la escala ASPECTS, que presentó una mediana de 10 (4) puntos.

En relación a la localización del ictus isquémico: los más frecuentes fueron los infartos totales de la circulación anterior (TACI) con una frecuencia del 61,4%, seguidos de los infartos parciales de la circulación anterior (PACI) en un 31,3%, y el hemisferio izquierdo fue el que presentó una mayor afectación (63,9%). Etiológicamente, basándonos en la clasificación TOAST, los ictus isquémicos de origen cardioembólico fueron los más frecuentes (57.8%) y en segundo lugar, los de origen indeterminado (34,9%).

El 91,6% recibieron tratamiento con trombolisis intravenosa y el 24,1% tratamiento con trombectomía mecánica, de las cuales, la mayoría fueron indicadas tras la trombolisis intravenosa, por fracaso de la misma (91,6%). En relación con las complicaciones derivadas de los tratamientos reperfusores, la hemorragia cerebral sucedió en el 22,9% de los casos. De esas hemorragias, el 42,1% fueron hemorragias sintomáticas. Lo más frecuente es que la hemorragia se presentara en forma de transformación hemorrágica del área infartada (68,4%), siendo hemorragias remotas solo en un 31,6% de los casos. Las hemorragias sistémicas fueron muy poco frecuentes (2,4%), siendo todas ellas leves. El infarto maligno se dio en un 6% de los pacientes.

ANÁLISIS PARA LA VARIABLE RESULTADO MORTALIDAD HOSPITALARIA

Al realizar el análisis bivariante, en relación a los datos demográficos y antecedentes personales: el sexo, la edad, la presencia de comorbilidades previas, la situación de dependencia funcional previa y el tratamiento con anticoagulates o con antiagregantes no supusieron un mayor riesgo de mortalidad hospitalaria (ver Tabla nº1: análisis bivariante para mortalidad hospitalaria).

            En relación con las características y clasificación del ictus isquémico: la severidad clínica del ictus isquémico valorada mediante la escala NIHSS, la puntuación en la escala ASPECTS, la afectación de la circulación anterior o posterior, la localización hemisférica y la etiología cardioembólica no se asociaron a un mayor riesgo de mortalidad hospitalaria (ver Tabla nº2: análisis bivariante para mortalidad hospitalaria).

            Respecto a los tratamientos reperfusores y sus complicaciones: la trombolisis intravenosa, la trombectomía mecánica, la trombectomía mecánica de rescate, la hemorragia cerebral, la transformación hemorrágica del área infartada, la hemorragia cerebral sintomática y la hemorragia sistémica no se asociaron a mayor riesgo de mortalidad hospitalaria. Sin embargo, el infarto maligno presentó una asociación estadísticamente significativa con la mortalidad hospitalaria, con 5,2 veces mas riesgo, en este grupo, de producirse el fallecimiento durante la estancia hospitalaria respecto al grupo que no presentaba la exposición (RR 5,2 (2,02-13,36), p 0,020) (ver Tabla nº3: análisis bivariante para mortalidad hospitalaria).

            Para la mortalidad hospitalaria no se realizó el análisis multivariante, por haber una única variable asociada al evento y no haber ninguna variable con tendencia a la significación estadística.

ANÁLISIS PARA LA VARIABLE RESULTADO DEPENDENCIA MODERADA-SEVERA

El análisis bivariante para las variables demográficas y antecedentes personales (sexo, edad, comorbilidades previas, dependencia funcional previa, tratamiento con anticoagulates o tratamiento con antiagregantes) no demostró un mayor riesgo de dependencia moderada-severa (ver Tabla nº4: análisis bivariante para dependencia moderada-severa).

             En relación con las características y clasificación del ictus isquémico: la afectación de la circulación anterior o posterior, la localización hemisférica y la etiología cardioémbolica no se asociaron a un mayor riesgo de dependencia moderada-severa. Respecto a la severidad clínica del ictus isquémico, valorada mediante la escala NIHSS: los ictus moderados-severos se asociaron, de una manera estadísticamente significativa, a un mayor riesgo de dependencia moderada-severa, con 3,55 veces más riesgo, en este grupo, de ser dados de alta hospitalaria en una situación funcional de dependencia moderada-severa, respecto al grupo que no presentaba la exposición (RR 3,55 (1,02-12,38), p 0,003). La puntuación en la escala ASPECTS, para valorar los cambios isquémicos precoces en el TC cerebral, inferior a 8 puntos presentó una tendencia a la significación estadística (p 0,084) en su asociación con la situación funcional de dependencia moderada-severa (ver Tabla nº5: análisis bivariante para dependencia moderada-severa).

Respecto a los tratamientos reperfusores y sus complicaciones: la trombolisis intravenosa, la trombectomía mecánica, la trombectomía mecánica de rescate, la hemorragia sistémica y el infarto maligno no se asociaron a un mayor riesgo de dependencia moderada-severa. La hemorragia cerebral, como complicación del tratamiento reperfusor, presentó una tendencia a la significación estadística (p 0,091) en su asociación con la situación funcional de dependencia moderada-severa. Sin embargo, el tipo de hemorragia, en función de la localización (transformación hemorrágica del área infartada o hemorragia remota) o de la sintomatología (sintomáticas o asintomáticas), no presentó tendencia a la asociación (ver Tabla nº6: análisis bivariante para dependencia moderada-severa).

En el análisis multivariante, se incluyeron las variables con tendencia a la significación estadística (puntuación en la escala ASPECTS inferior a 8 y hemorragia cerebral) y la variable que se asoció de forma estadísticamente significativa a la situación funcional de dependencia moderada-severa (ictus moderado-severo). El análisis demostró la asociación estadísticamente significativa de ictus moderado-severo con la situación funcional de dependencia moderada-severa al alta hospitalaria (p 0,009) y mantuvo la tendencia a la significación estadística de la asociación entre hemorragia cerebral y dependencia moderada-severa (p 0,071) (ver Tabla nº7: análisis multivariante para dependencia moderada-severa).

DISCUSIÓN

Sin embargo, el resto de factores de mal pronóstico descritos en la literatura para el ictus isquémico, como son la edad, las comorbilidades, la localización del ictus y el subtipo etiológico, no mostraron ser factores de riesgo para el mal pronóstico hospitalario en nuestra muestra2,3,10,22,23. Estos factores de mal pronóstico han sido descritos de forma general para los ictus isquémicos; en nuestra muestra, todos los pacientes habían recibido tratamiento reperfusor para el ictus isquémico y teniendo en cuenta que los tratamientos reperfusores condicionan un mejor pronóstico en los pacientes que lo reciben3, podría ser la explicación a que no aparezcan los factores de mal pronóstico clásicos. Por otro lado, también se debe tener en cuenta que en nuestro estudio se valora el mal pronóstico hospitalario y para el estudio del pronóstico global del ictus isquémico se recomienda la reevaluación de la situación funcional de los pacientes a los 90 días del ictus isquémico. Añadir, que, en el caso concreto de la edad, podemos estar ante un sesgo de selección, al ser un criterio de inclusión en el estudio tener 80 años o más, por lo que hemos seleccionado un grupo de edad asociado al mal pronóstico de forma global, pero dentro del cual mayores edades no se asocian a peor pronóstico.

Cabe destacar que nuestro estudio mostró una tendencia a la asociación entre la hemorragia cerebral, como complicación de los tratamientos reperfusores, y la situación funcional de dependencia moderada-severa. Previamente, los ensayos que valoraron los tratamientos reperfusores establecieron que la hemorragia cerebral, como complicación, suponía peores resultados y mal pronóstico7-9. Probablemente, con un tamaño muestral mayor, se pudiera demostrar que la hemorragia cerebral secundaria al uso de tratamientos reperfusores también es factor de mal pronóstico hospitalario.

Nuestro estudio presenta ciertas limitaciones: en primer lugar, se trata de un estudio retrospectivo con todas las limitaciones que ello supone; en segundo lugar, el pronóstico fue únicamente valorado durante la hospitalización y no se recogió el pronóstico a los 90 días; y finalmente se han podido cometer ciertos sesgos de selección descritos ya previamente.

Nuestro estudio nos permite concluir: por un lado, que el infarto maligno, definido como la isquemia de un territorio cerebral extenso, con desarrollo de un edema cerebral masivo, que condiciona un aumento de la presión intracraneal, es factor de riesgo para la mortalidad hospitalaria y por otro lado, que los ictus moderados-severos, definidos como una puntuación en la escala NIHSS superior o igual a 6 puntos, son un factor de riesgo para la situación funcional de dependencia moderada-severa, definida por las categorías 3, 4 y 5 de la escala Rankin modificada, al alta hospitalaria. Por tanto, el infarto maligno y los ictus moderados-severos son factores de mal pronóstico hospitalario en los pacientes con ictus isquémico agudo, sometidos a tratamiento reperfusor, con una edad mayor o igual a 80 años. 

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  28. Rao NM, Levine SR, Jeffrey AG, Jeffrey LS. Neal Rao – Defining Clinically Relevant Cerebral Hemorrhage After Thrombolytic Therapy for Stroke Analysis of the National Institute of Neurological Disorders and Stroke Tissue-Type Plasminogen Activator Trials. 2014;45(9):2728-33.
  29. Gállego J, Herrera M, Jericó I, Muñoz R, Aymerich N, Martínez-Vila E. El ictus en el siglo XXI. Tratamiento de urgencia. Anales Sis San Navarra. 2008;31:15-30.

ANEXOS

Tabla nº1. Análisis bivariante para mortalidad hospitalaria.

  MORTALIDAD

HOSPITALARIA

  RR (IC) P
Datos demográficos    
Mujer 0,54 (0,19-1,69) 0,243
Edad ³ 90 años 2,27 (0,78-6,56) 0,216
Antecedentes personales    
Hipertensión arterial 1,59 (,0,38-6,65) 0,721
Dislipemia 0,38 (0,11-1,29) 0,125
Diabetes mellitus 1,16 (0,38-3,5) 0,747
Fibrilación auricular 1,48 (0,49-4,41) 0,488
Cardiopatía 0,41 (0,06-2,95) 0,685
Ictus isquémico 1,81 (0,61-5,32) 0,282
Tabaquismo 0 1,000
Enolismo
Escala Rankin modificada    
Dependencia moderada-severa (3-5) 1,04 (0,25-4,32) 1,000
Anticoagulantes orales 1,47 (0,49-4,41) 0,488
Antiagregantes 1,16 (0,38-3,50) 0,747

Tabla nº2. Análisis bivariante para mortalidad hospitalaria.

  MORTALIDAD

HOSPITALARIA

  RR (IC) P
Características del ictus isquémico    
Escala NIHSS    
Ictus moderado-severo 0,68 (0,17-2,69) 0,633
Escala ASPECTS < 8 0,99 (0,11-8,99) 1,000
Clasificación del ictus isquémico    
OCSP    
TACI/PACI/POCI* 0,41 (0,08-2,24) 0,378
TOAST    
Cardioembólico 1,02 (0,35-2,95) 0,970
Lateralidad    
Izquierda 0,39 (0,09-1,67) 0,320
Hemisférica 1,000

*TACI (infarto total de la circulación anterior) PACI (infarto parcial de la circulación anterior) POCI (infarto de la circulación posterior).

Tabla nº3. Análisis bivariante para mortalidad hospitalaria.

  MORTALIDAD

HOSPITALARIA

  RR (IC) P
Tratamiento reperfusor    
Trombolisis intravenosa 0,99 (0,15-6,57) 1,000
Trombectomía mecánica 0,63 (0,21-1,89) 1,000
Rescate 1,75 (0,22-13,76) 0,617
Complicaciones    
Hemorragia cerebral 1,68 (0,57-4,99) 0,457
Transformación hemorrágica 0,255
Hemorragia cerebral sintomática 4,12 (0,52-32,75) 0,262
Hemorragia sistémica 0 1,000
Infarto maligno 5,2 (2,02-13,36) 0,020

Tabla nº4. Análisis bivariante para dependencia moderada-severa.

  DEPENDENCIA

MODERADA-SEVERA

  RR (IC) P
Datos demográficos    
Mujer 1,20 (0,80-1,79) 0,339
Edad ³ 90 años 1,40 (1,03-1,89) 0,122
Antecedentes personales    
Hipertensión arterial 1,30 (,0,82-2,05) 0,212
Dislipemia 1,06 (0,77-1,47) 0,720
Diabetes mellitus 0,99 (0,69-1,41) 0,944
Fibrilación auricular 1,04 (0,71-1,52) 0,831
Cardiopatía 0,99 (0,65-1,53) 0,981
Ictus isquémico 0,73 (0,44-1,19) 0,142
Tabaquismo 0 0,123
Enolismo
Anticoagulantes orales 1,04 (0,71-1,52) 0,831
Antiagregantes 0,87 (0,59-1,27) 0,445

Tabla nº5. Análisis bivariante para dependencia moderada-severa.

  DEPENDENCIA

MODERADA-SEVERA

  RR (IC) P
Características del ictus isquémico    
Escala NIHSS    
Ictus moderado-severo 3,55 (1,02-12,38) 0,003
Escala ASPECTS < 8 1,62 (1,35-1,94) 0,084
Clasificación del ictus isquémico    
OCSP    
TACI/PACI/POCI 1,97 (0,39-9,86) 0,285
TOAST    
Cardioembólico 0,97 (0,70-1,34) 0,848
Lateralidad    
Izquierda 1,08 (0,77-1,53) 0,653
Hemisférica 1,03 (0,46-2,34) 1,000

Tabla nº6. Análisis bivariante para dependencia moderada-severa.

  DEPENDENCIA

MODERADA-SEVERA

  RR (IC) P
Tratamiento reperfusor    
Trombolisis intravenosa 1,03 (0,57-1,87) 1,000
Trombectomía mecánica 0,78 (0,57-1,07) 0,264
Rescate 1,36 (0,75-2,47) 0,515
Complicaciones    
Hemorragia cerebral 1,41 (1,05-1,89) 0,091
Transformación hemorrágica 1,06 (0,64-1,74) 1,000
Hemorragia cerebral sintomática 1,09 (0,71-1,64) 1,000
Hemorragia sistémica 1,30 (0,32-5,24) 1,000
Infarto maligno 0,61 (1,35-1,92) 0,155

Tabla nº7. Análisis multivariante para dependencia moderada-severa.

  DEPENDENCIA

MODERADA-SEVERA

  P
Ictus moderado-severo 0,009
Escala ASPECTS < 8 0,999
Hemorragia cerebral 0,071