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Plan de cuidados de enfermería en un paciente ingresado en el servicio de vascular por una úlcera. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería en un paciente ingresado en el servicio de vascular por una úlcera. Caso clínico

Autor principal: Víctor Civera Hernández

XVI; nº 16; 836

Nursing care plan for a patient with an ulcer in the vascular service. Clinical case

Fecha de recepción: 07/07/2021

Fecha de aceptación: 23/08/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 16 –  Segunda quincena de Agosto de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 16; 836

AUTORES:

  • Víctor Civera Hernández (Graduado en Enfermería. Servicio de Urgencias – Hospital de Barbastro, Huesca, España)
  • Guillermo Sierra Gros (Graduado en Enfermería. Unidad de hospitalizados COVID – Hospital de Barbastro, Huesca, España)
  • Arturo Baquedano García (Graduado en Enfermería. Unidad de Digestivo – Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España)
  • José Miguel Ferrer Gómez (Graduado en Enfermería. Unidad de Digestivo – Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España)
  • David Domínguez Abad (Graduado en Enfermería. Centro de Salud Delicias Sur, Zaragoza, España)
  • Laura Salido Marco (Graduada en Enfermería. Centro de Salud Fernando El Católico, Zaragoza, España)
  • Dolores García Mendoza (Diplomada en Enfermería. Unidad de Digestivo – Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España)

RESUMEN

Las úlceras vasculares son un problema por su prevalencia e incidencia, a mayor edad éstas aumentan. Los pacientes presentan habitualmente patologías múltiples.

Es un problema importante a abordar, en el cual los profesionales de enfermería son imprescindibles por sus conocimientos. Es importante la formación, para lo que hay que elaborar planes de cuidados estandarizados para los cuidadores tanto informales como para los profesionales de enfermería.

Para el desarrollo de este plan de cuidados se ha implementado el modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson y se ha utilizado el lenguaje NANDA – NIC – NOC.

PALABRAS CLAVE

  • úlcera vascular, plan de cuidados, enfermería.

ABSTRACT

Vascular ulcers are a problem due to their prevalence and incidence, which increase with the age. These patients usually suffer multiple pathologies.

It is an important problem to address, in which, nurses are essential for their knowledge. Professionals must be trained, being necessary to develop standardized care plans for both.

To develop this care plan, the nursing need theory by Virginia Henderson has been implemented along with the NANDA – NIC – NOC language.

KEYWORDS

  • vascular ulcer, care plan, nursing.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado   en   su   elaboración   y   no   tienen   conflictos   de   intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han   obtenido   los   permisos   necesarios   para   las    imágenes   y    gráficos   utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN [1, 2, 3, 4]

La angiología y cirugía vascular es la especialidad médica (reconocida en el Real Decreto 183/2008, de 8 de febrero, por el que se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación sanitaria especializada) que se encarga de abordar las patologías arteriales, venosas y linfáticas.

Las úlceras vasculares son lesiones que se presentan como una pérdida de sustancia cutánea debido a una alteración de la circulación, bien arterial o venosa, a nivel de las extremidades inferiores.

Es un problema de salud importante por su prevalencia y la cantidad de recursos que consumen. Por ello la prevención es fundamental, así como el diagnóstico precoz.

Las úlceras vasculares son un reto a abordar por parte de los profesionales de enfermería. Según los datos, su prevalencia se halla entre el 0,1% – 0,3%. A mayor edad, aumenta su incidencia. Estas lesiones son habitualmente crónicas y presentan recaídas; hasta un 10% alcanzarán una evolución de 5 años. Son más frecuentes las úlceras venosas (75% – 80%) que las arteriales.

Habitualmente son pacientes pluripatológicos, por lo que hay que afrontar su atención de manera holística, teniendo en cuenta tanto a los pacientes como a sus cuidadores.

OBJETIVOS

Objetivo principal:

• Elaborar un plan de cuidados de enfermería siguiendo el modelo de Virginia Henderson y la terminología NANDA, NIC, NOC, para mejorar la atención y los cuidados dados a los pacientes ingresados en una planta hospitalaria a través de la formación de los profesionales del ámbito sanitario.

Objetivo específico:

• Identificar los factores de riesgo del paciente.

• Identificar las principales necesidades afectadas.

• Determinar las intervenciones y actividades a realizar con el fin de satisfacer las necesidades carentes.
• Fomentar el conocimiento de los cuidados y recursos disponibles.

• Proporcionar un material docente específico que sirva para la formación de los profesionales del ámbito sanitario.

METODOLOGÍA

Metodología del plan de cuidados de enfermería:

Este plan de cuidados estandarizado se produce desde una perspectiva biopsicosocial, entendiéndose la atención y el cuidado que se quiere dar a este problema de manera holística.

Este documento se dirige a los profesionales de la salud, para facilitar la identificación de los pacientes en riesgo y ayudar a aplicar las intervenciones orientadas a mejorar el bienestar del paciente y sus cuidadores.

Nos hemos basado en el Modelo de las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson y el lenguaje NANDA – NIC – NOC, por considerarlos los más adecuados.

 

Etiqueta identificativa:

Apellidos: CA Nombre: E

Nº Hª clínica: XXXXXXX

Fecha de ingreso: 00/00/2021 Hora: 09:50 Habitación/cama: 000.0                 Servicio: Vascular

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA al ingreso
UNIDAD DE ENFERMERÍA: 3ª PLANTA

Fecha de valoración: 00/00/2021                                                Hora: 10:30 Procedencia: Urgencias

DATOS GENERALES:

 

Apellidos: CA

 

Domicilio: Calle, nº, piso, CP, Ciudad

 

Persona/s con la/s que convive: Hermana y sobrina Situación laboral: Jubilada

Persona que proporciona la información: La paciente Estado civil: Soltera

Persona con la que contactar: Sobrina Cuidador habitual: Sobrina

Enfermera responsable: V

 

 

Nombre: E                                                     Edad: 91 años

 

 

 

 

 

Profesión habitual: –

 

 

 

 

 

Tfno.: 6XX-XXX-XXX Tfno.: 6XX-XXX-XXX

Médico responsable: M

DIAGNÓSTICO MÉDICO: Síndrome postflebítico con úlcera e inflamación.
MOTIVO DEL INGRESO (en palabras del/la paciente): “Mucho dolor en la herida del pie.”
ALERGIAS: CLOXACICLINA
REGISTRO DE MEDICACIÓN:

 

MEDICACIÓN HABITUAL que está tomando en casa (con o sin prescripción):

 

–      Metamizol magnésico (si precisa)

TRATAMIENTO MÉDICO (farmacológico y no farmacológico):

 

–          Suero fisiológico bolsa 500mL (500mL a las 16h a pasar en 24h)

 

–          Metamizol magnésico ampolla 2g (6g a las 16h a pasar en 24h)

 

–          Cloruro mórfico 1% ampolla 10mg/1mL (20mg a las 16h a pasar en 24h)

 

–          Metoclopramida ampolla 10mg (30mg a las 16h a pasar en 24h)

 

–          Furosemida ampolla 20mg/2mL (20mg a las 9h y 17h)

 

–          Ondasetrón ampolla 8mg/4mL (8mg a las 9h, 17h y 23h)

 

–          Paracetamol bolsa 1000mg IV (1000mg si precisa cada 8 h)

 

–          Pentoxifilina ampolla 300mg (900mg a las 16h a pasar en 24h)

 

–          Piperacilina/tazobactam 4/0,5g vial (4/0,5g a las 9h, 17h y 23h)

 

–          Acetilcisteína sobre 200mg (200mg a las 9h, 13h y 20h)

 

–          Ácido acetilsalicílico comprimido 100mg (100mg a las 13h)

 

–          Captopril comprimido 25mg (25mg si precisa a las 8h)

 

–          Enalaprilo comprimido 5mg (10 mg a las 9h)

 

–          Lactulosa monodosis 10g/15ml (10g a las 9h, 13h y 20h)

 

–          Macrogol 3350 en asociación sobre 13,8g (13,8g a las 9h)

 

–          Isosource protein vainilla 500ml (500ml a las 9h y 17h)

 

–          Pantoprazol comprimido gastrorresistente 40mg (40mg a las 8h y 21h)

 

–          Cloruro mórfico ampolla 1% 10mg/1ml (3g si precisa 3 al día)

 

–          Enoxaparina jeringa 40mg (40mg 21h)

ANTECEDENTES: ANTECEDENTES CLÍNICOS:

–          Insuficiencia venosa

 

–          Claudicación intermitente

 

–          Estreñimiento

 

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: No constan

VALORACIÓN FÍSICA INICIAL:

 

Signos vitales:

 

TA: 138mmHg/66mmHg FC: 88ppm

Saturación O2: 98% FR: 20rpm Temperatura: 36,5°C

Glucemia: 98mg/dL

 

 

Exploración física:

 

Talla: 1,60m Peso: 45kg

IMC: 17,58kg/m2

 

Consciencia, orientación: Consciente, orientada temporal y espacialmente.

Escala Norton: 15           Test Barthel: 90             Escala EVA (dolor): 8 Lesiones: Úlcera vascular en pie izquierdo

HISTORIA DE ENFERMERÍA:

Paciente de 91 años levemente dependiente para las actividades de la vida cotidiana (AVD), que vive con sobrina y hermana. Ingresa procedente de urgencias a las 09:50 del 09/02/2017 por isquemia arterial en extremidades inferiores con úlcera vascular en el pie izquierdo con tratamiento antibiótico en domicilio de mala evolución, según manifiesta “he venido al hospital porque me dolía mucho la herida del pie”.

Cuenta que siempre ha sido soltera y que hace vida normal con las lógicas limitaciones de su edad, necesita poca ayuda. Le suele cocinar su sobrina, aunque si no está, se cocina ella misma que dice que cocina muy bien. Siempre ha comido sano, “un poco de todo” (aunque poca cantidad). Le gusta mucho la fruta; dice que lo único que no le gusta son las alcachofas. Bebe 1L de agua al día.

Orina poco y alguna vez se le escapa “alguna gota”; dice que le cuesta hacer de vientre. Anda bien pero “despacito”. Siempre ha dormido bien, antes de dormir se toma un vaso de leche que dice que le ayuda.

Le gusta vestir elegante, se elige ella la ropa y se viste sola. Es un poco friolera. Se lava sola, pero necesita ayuda para meterse en la bañera. Tiene una herida que no se cura.

Tiene dolor en la úlcera del pie izquierdo, para lo que toma metamizol. Es alérgica a la CLOXACICLINA.

 

Es muy habladora, dice que es católica no practicante. Antes era modista, hace ya 26 años que se jubiló; suele ir a tomar café con amigas. No le interesa saber mucho sobre lo que le pasa, lo que más le importa es el dolor.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
1. RESPIRAR NORMALMENTE Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar:

 

No se observan.

2. COMER Y BEBER ADECUADAMENTE Manifestaciones de independencia:

Dice que come sano, “un poco de todo”.

 

Manifestaciones de dependencia:

 

La cantidad de comida que ingiere es escasa. Sólo bebe 1L de agua al día.

 

Datos a considerar:

 

Le gusta la fruta y odia las alcachofas.

3. ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES Manifestaciones de independencia:

No se observan.

 

Manifestaciones de dependencia: Tiene estreñimiento.

Datos a considerar:

 

A veces se le escapa “alguna gota”.

4. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS Manifestaciones de independencia:

No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar:

 

Anda “despacito”.

5. DORMIR Y DESCANSAR Manifestaciones de independencia:

Antes de dormir bebe un vaso de leche, que le ayuda. Duerme bien.

 

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar:

 

No se observan.

6. ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESESTIRSE Manifestaciones de independencia:

Se elige ella la ropa y se viste sola. Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar:

 

Es un poco friolera.

7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EN AMBIENTE

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: No se observan.

8. MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL Manifestaciones de independencia:

Se asea ella sola.

 

Manifestaciones de dependencia:

 

Lesión tisular, pérdida de integridad cutánea.

 

Datos a considerar:

 

Necesita ayuda para meterse en la bañera.

9. EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS Manifestaciones de independencia:

No se observan.

 

Manifestaciones de dependencia:

 

No se observan.

 

Datos a considerar:

 

Tiene dolor en la úlcera. Es alérgica a la CLOXACICLINA.

10. COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES Manifestaciones de independencia:

No se observan.

 

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar:

 

Es muy habladora.

11. VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS Manifestaciones de independencia:

No se observan.

 

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar:

 

Es católica no practicante.

12. OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL Manifestaciones de independencia:

No se observan.

 

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar:

 

Está jubilada.

13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS Manifestaciones de independencia:

Va a tomar el café con amigas. Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar:

 

No se observan.

14. APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia:

 

No quiere saber mucho sobre lo que le pasa.

Datos a considerar: No se observan.

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS

Con los datos de la valoración se concluye que come y bebe menos de lo que debería. La baja ingesta de agua se traduce en estreñimiento. También tiene algo de incontinencia urinaria.

Aunque se asea ella sola, necesita ayuda parcial, ya que no se puede meter sola en la bañera. Tiene mal controlado el dolor. Y es alérgica a un antibiótico, la CLOXACICLINA.

Es creyente y no tiene ocupación, pero se recrea tomando café con las amigas. No tiene interés en conocer su enfermedad.

FORMULACIÓN DE LOS PROBLEMAS

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN (PC) / COMPLICACIÓNES POTENCIALES (CP):

– Dolor secundario a úlcera vascular.

– Úlcera secundaria a síndrome postflebítico.

– Complicación potencial: Infección secundaria a úlcera vascular.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS:

– Diagnósticos de autonomía:

o Alimentación: Suplencia parcial

o Eliminación fecal/urinaria: Suplencia parcial

o Movilización y mantener posturas adecuadas: Suplencia parcial

o Higiene y cuidado de la piel: Suplencia total

– Diagnósticos de independencia:

o 00011 Estreñimiento r/c ingesta de líquidos insuficiente m/p heces duras, formadas (C)
o 00085 Deterioro de la movilidad física r/c alteración de la función cognitiva m/p aumento del tiempo de reacción, dificultad para girarse y enlentecimiento del movimiento (Ff, V)
o 00126 Conocimientos deficientes (enfermedad actual) r/c insuficiente interés en el aprendizaje m/p conducta inapropiada y conocimiento insuficiente (V, C)

o 00249 Riesgo de úlcera por presión r/c alteración de la función cognitiva, edades extremas, piel seca y sexo femenino (Ff, V, C)

PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN (PC)/PROBLEMAS POTENCIALES (CP):

– Dolor secundario a úlcera vascular.

Objetivos:

o Colaboración en la administración de analgésicos.

Intervenciones:

o 2300 Administración de medicación Actividades:
– 230001 Observar los efectos de la medicación en el paciente.

– 230002 Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.

– 230004 Ayudar al paciente a tomar la medicación.

– 230012 Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medios administrados.
– 230013 Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de medicamentos no etiquetados.
– Úlcera secundaria a síndrome postflebítico.

Objetivos:

o Curación de la herida: por segunda intención Intervenciones:
o 3660 Cuidados de las heridas Actividades:
– 366002 Administrar cuidados de la úlcera dérmica, si es necesario.

– 366007 Anotar las características de la herida.

– 366008 Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede.

– 366012 Colocar de manera que se evite presionar la herida, si procede.
– 366014 Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
– 366015 Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas.

– 366019 Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
– 366021 Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
– Complicación potencial: Infección secundaria a úlcera vascular.

Objetivos:

o Instauración de medidas para prevenir la infección.

o Detección precoz de signos y síntomas de infección.

Intervenciones:

o 6550 Protección contra las infecciones Actividades:
– 655015 Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas.
– 655018 Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.

– 655020 Observar los signos y síntomas de infección sistemática y localizada.
– 655022 Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario.

o 6520 Análisis de la situación sanitaria Actividades:
– 652014 Obtener muestras para el análisis.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE AUTONOMÍA:

– Alimentación: Suplencia parcial

Objetivos:

o Facilitar una alimentación correcta.

Intervenciones:

o Ayuda para la toma de sólidos y líquidos.

– Eliminación fecal/urinaria: Suplencia parcial

Objetivos:

o Facilitar la eliminación.

Intervenciones:

o Ayuda en la eliminación.

– Movilización y mantener posturas adecuadas: Suplencia parcial

Objetivos:

o Facilitar la movilización y conservar posturas adecuadas.

Intervenciones:

o Ayuda para moverse, adoptar posturas adecuadas y mantener el tono y la fuerza muscular.
– Higiene y cuidado de la piel: Suplencia total

Objetivos:

o Mantener piel y mucosas limpias.

Intervenciones:

o Ayuda en el aseo.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE INDEPENDENCIA:

– 00011 Estreñimiento r/c ingesta de líquidos insuficiente m/p heces duras, formadas (C)
Objetivo general: Mejorará el patrón de defecación. Objetivos específicos:
o Beberá más agua.

o Ingerirá más fibra.

NOC:

o 1608 Control de síntomas Indicadores:
– 160811 Refiere control de los síntomas: 3 (a veces demostrado)

o 0501 Eliminación intestinal Indicadores:
– 050102 Control de movimientos intestinales: 2 (sustancialmente comprometido).
o 0602 Hidratación Indicadores:
– 060211 Diuresis: 4 (levemente comprometido).

NIC:

o 0450 Manejo del estreñimiento/impactación Actividades:
– 045002 Administrar laxantes o enemas, si procede.

o 1100 Manejo de la nutrición Actividades:
– 110001 Ajustar la dieta al estilo del paciente, según cada caso.

– 110020 Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.

o 4120 Manejo de líquidos Actividades:
– 4120 Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas, si procede.

o 0430 Manejo intestinal Actividades:
– 043003 Controlar los movimientos intestinales, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
o 4130 Monitorización de líquidos Actividades:
– 413021 Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardiaca y estado respiratorio.
– 00085 Deterioro de la movilidad física r/c alteración de la función cognitiva m/p aumento del tiempo de reacción, dificultad para girarse y enlentecimiento del movimiento (Ff, V)
Objetivo general: Recuperará la movilidad física. Objetivos específicos:
o Corregirá la desorientación, alteración de la función cognitiva.

NOC:

o 0208 Movilidad.

Indicadores:

– 020802 Mantenimiento de la posición corporal: 1 (gravemente comprometido).
NIC:

o 0200 Fomento del ejercicio Actividades:
– 020006 Controlar la respuesta del paciente al programa de ejercicios.

o 3590 Vigilancia de la piel

Actividades:

– 359005 Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
– 359008 Observar si hay fuentes de presión y fricción.

– 00126 Conocimientos deficientes (enfermedad actual) r/c insuficiente interés en el aprendizaje m/p conducta inapropiada y conocimiento insuficiente (V, C)
Objetivo general: Adquirirá los conocimientos necesarios. Objetivos específicos:
o Mostrará interés en aprender.

NOC:

o 1824 Conocimiento: cuidados en la enfermedad Indicadores:
– 182402 Proceso específico de la enfermedad: 2 (conocimiento escaso)

– 182405 Uso correcto de la medicación prescrita: 2 (conocimiento escaso).
NIC:

o 5520 Facilitar el aprendizaje Actividades:
– 552002 Ajustar el contenido de acuerdo con las capacidades y discapacidades cognoscitivas, psicomotoras y/o afectivas del paciente.
– 552003 Ajustar la instrucción al nivel de conocimientos y comprensión del paciente.
– 552027 Proporcionar materiales educativos para ilustrar la información importante y/o compleja.
– 552034 Responder a las preguntas de una forma clara y concisa.

– 00249 Riesgo de úlcera por presión r/c alteración de la función cognitiva, edades extremas, piel seca y sexo femenino (Ff, V, C)
Objetivo general: Mantendrá la integridad de la piel. Objetivos específicos:
o Hará cambios posturales.

NOC:

o 1101 Integridad tisular: de piel y membranas mucosas Indicadores:
– 110102 Sensibilidad: 4 (levemente comprometida).

– 110103 Elasticidad: 4 (levemente comprometida).

– 110104 Hidratación: 2 (sustancialmente comprometida).

– 110111 Perfusión tisular: 2 (sustancialmente comprometida).

– 110111 Integridad de la piel: 2 (sustancialmente comprometida).

– 110115 Lesiones cutáneas: 1 (grave).

NIC:

o 3500 Manejo de presiones Actividades:
– 350005 Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica.

– 350014 Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad en la piel.
o 3520 Cuidados de las úlceras por presión Actividades:
– 352003 Aplicar ungüentos, si procede.

– 352011 Desbridar la úlcera, si es necesario.

– 352021 Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curación.

o 3590 Vigilancia de la piel Actividades:
– 359014 Vigilar el color de la piel.

EVOLUCIÓN CLÍNICA:

La paciente fue empeorando durante su estancia hospitalaria. Estuvo aproximadamente 1 mes ingresada.

Comenzó desorientándose a la 2ª semana de ingreso, se volvió dependiente para muchas actividades que antes del ingreso era completamente independiente y autónoma.

Se negó a que se le curara la úlcera, manifestando que las profesionales “no sabéis curarme”.

Tampoco se tomaba la medicación, ni la comida. Hubo días que estuvo muy agitada y agresiva.

Después tuvo días que estaba muy bien, como si no hubiera pasado nada, y luego otros que volvía a estar agresiva y a rechazar todo.

CONCLUSIONES:

La recogida de datos de enfermería nos ayuda a evaluar la situación clínica del paciente, para identificar las áreas de intervención y elaborar un plan de cuidados del paciente.

El análisis realizado a partir del caso cínico pretende ayudar a identificar y diferenciar los factores de riesgo a los que está expuesto el paciente, conocer las necesidades que se encuentran afectadas y detectar las distintas áreas en las que existe un conocimiento deficiente, ya sea por parte del propio paciente o de su cuidador, para poder promover la educación sanitaria de su proceso de enfermedad.

Para elaborar un plan de cuidados estandarizado hay que analizar las distintas necesidades de distintos pacientes, lo que nos permitirá prestar unos cuidados unificados y de mayor calidad.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Orden SCO/1258/2007, de 13 de abril, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Angiología y Cirugía Boletín Oficial del Estado, número 110, (8 de mayo de 2007).
  2. Josep Marinel lo Roura (editor). Úlceras de la extremidad 2ª edición. Barcelona: Editorial Glosa; 2011.
  3. Asociación Española de Enfermería Vascular y Guía de práctica clínica: Consenso sobre úlceras vasculares y pie diabético. 3ª edición. Madrid: AEEVH, 2017.
  4. Samaniego Ruiz MJ, Palomar Llatas F. Prevalencia e incidencia de heridas crónicas en Atención Heridas y cicatrización. 2020; 10(2):18-26.
  5. Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2015-2017. Barcelona: ELSEVIER; 2015.
  6. María Teresa, Luis Los diagnósticos enfermeros: Revisión crítica y guía práctica. 9ª Edición. Barcelona: ELSEVIER; 2013.
  7. Gloria M. Bulechek, Howard K. Butcher, Joanne M. Dochterman, Cheryl M. Wagner. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ª edición. Barcelona: ELSEVIER;
  8. Sue Moorhead, Marion Johnson, Meridean L. Maas, Elizabeth Swanson. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 5ª edición. Barcelona: ELSEVIER; 2014.
  9. Medimecum Guía de Terapia Farmacológica. 26ª edición. Madrid: Spinger Healthcare; 2021.

ANEXO 1. ESCALAS

Norton modificada: La escala de Norton mide el riesgo que tiene un paciente de padecer úlceras por presión. Valora cinco apartados con una escala de gravedad de 1 a 4, cuyos valores son sumados para obtener una puntuación total que estará comprendida entre 5 y 20. Se consideran pacientes de riesgo a aquellos con una valoración baja (a menor puntuación, mayor riesgo).

Clasificación de riesgo:

  • De 5 a 9: riesgo muy alto
  • De 10 a 12: riesgo alto
  • De 13 a 14: riesgo medio
ESTADO FÍSICO

 

 

BUENO

ESTADO MENTAL
ALERTA
MEDIANO APÁTICO
  • Mayor de 14: riesgo mínimo/sin riesgo
ANDA CON AYUDA DISMINUIDA OCASIONAL
EN SILLA MUY LIMITADA                   URINARIA O FECAL

Total: 15

Barthel: Escala que permite valorar la autonomía de la persona para realizar las actividades básicas e imprescindibles de la vida diaria tales como comer, lavarse, vestirse, arreglarse, trasladarse del sillón o silla de ruedas a la cama, subir y bajar escaleras, etc.

La recogida de información es a través de la información directa    y/o

interrogatorio               del paciente o, si su capacidad cognitiva no lo permite, de su cuidador o familiares.

La valoración se realiza según puntuación en una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia, respectivamente):

  • < 20 dependencia total
  • 20-35 dependencia grave
  • 40-55 dependencia moderada
  • 60-90/100 dependencia leve
  • 100 independiente (90 si va en silla de ruedas)

EVA (dolor): Esta herramienta se maneja mostrándole al paciente el anverso para que gradúe la intensidad de su dolor, desde ausencia de dolor (izquierda) hasta el máximo dolor posible (derecha).

En el reverso, que no se muestra al paciente, el profesional ve una escala analógica de 0 a 10 y anota en qué punto sitúa el paciente el nivel.

Se considera mal control del dolor por encima de EVA 3.