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Hiperplasia prostática benigna: Revisión bibliográfica

Hiperplasia prostática benigna: Revisión bibliográfica

Autor principal: Dr. Federico David Arango Ballestas

Vol. XVII; nº 11; 425

Benign prostatic hyperplasia: Bibliographic review

Fecha de recepción: 18/05/2022

Fecha de aceptación: 13/06/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 11; 425 

Autores:

Dr. Federico David Arango Ballestas1, Dra. María Jesús Rojas Leitón 2, Dr. Diego Salom Soto 3, Dra. María José Ordóñez Pérez 4, Dra. Natalia Soto Gómez 5.

1 Medico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica

2 Medico General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica

3 Medico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica

4 Medico General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica

5 Medico General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica

RESUMEN

La hiperplasia prostática benigna (HPB) es la patología urológica relacionada con la edad más frecuente en hombres, demostrable a partir de la cuarta década de la vida y que presenta una prevalencia que incrementa a medida que la edad aumenta. La fisiopatología de esta enfermedad no se entiende claramente, sin embargo, se han descrito distintas teorías con respecto al origen de la hiperplasia. La HPB se manifiesta clínicamente con los síntomas del tracto urinario bajo (STUB), estos se clasifican en: síntomas de vaciamiento, de almacenamiento o mixtos. Entre las opciones para el tratamiento de la HPB, a grandes rasgos, se encuentran: la observación, el tratamiento médico y el tratamiento quirúrgico. Este trabajo tiene como objetivo presentar al lector una revisión general actualizada de la HPB y abordar aspectos importantes como la fisiopatología, la presentación y evaluación, y los tratamientos actuales para tratar los STUB en pacientes con HPB.

Palabras clave: hiperplasia prostática benigna, síntomas del tracto urinario bajo, bloqueadores alfa-1 adrenérgicos, inhibidores de la 5-alfa reductasa, resección transuretral de la próstata

ABSTRACT

Benign prostatic hyperplasia (BPH) is the most frequent age-related urological pathology in men, demonstrable from the fourth decade of life and whose prevalence increases as age increases. The pathophysiology of this disease is not clearly understood, however, different theories have been described regarding the origin of hyperplasia. BPH manifests clinically with lower urinary tract symptoms (LUTS), which are classified as: voiding, storage, or mixed symptoms. Broadly speaking, the options for treating BPH include: watchful waiting, medical treatment, and surgical treatment. This paper aims to present the reader with an updated overview of BPH and address important aspects such as pathophysiology, presentation and evaluation, and current treatments for treating LUTS in patients with BPH.

Keywords: benign prostatic hyperplasia, lower urinary tract symptoms, alpha-1 adrenergic blockers, 5-alpha reductase inhibitors, transurethral resection of the prostate

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La hiperplasia prostática benigna (HPB), es la enfermedad urológica acompañada a la edad más frecuente en hombres adultos.Esta enfermedad se puede observar en un 30-40% de los hombres a partir de los 40 años, con una prevalencia que crece linealmente a medida que la edad aumenta en la población, a una de 70-80% en aquellos mayores de 80 años.2

La HPB es un término usado para describir el patrón histológico que define a la enfermedad,3 la cual se presenta macroscópicamente como un crecimiento en el tamaño de la próstata; no obstante, no hace referencia a la gravedad de los síntomas que esta puede producir. 1

El crecimiento prostático puede llegar a causar una obstrucción de la vía urinaria baja, lo cual se manifiesta clínicamente con síntomas que se denominan síntomas del tracto urinario bajo (STUB), estos se pueden clasificar en: síntomas de vaciamiento, de almacenamiento o mixtos.4 Los síntomas del tracto urinario bajo están fuertemente relacionados con la edad, al igual que a numerosos factores de riesgo modificables, lo que sugiere distintos posibles objetivos hacia la prevención de esta patología. 1

Para un adecuado tratamiento de los STUB, se requiere de una buena evaluación inicial. Las diferentes opciones terapéuticas han ido cambiando en los últimos años, y se han desarrollado diferentes alternativas para el manejo. A grandes rasgos las opciones terapéuticas se dividen en observación, tratamiento médico y tratamiento quirúrgico y deben ser seleccionadas dependiendo de factores específicos de cada paciente.5

METODOLOGÍA

Este trabajo tiene como objetivo presentar al lector una revisión general actualizada de la hiperplasia prostática benigna y abordar aspectos importantes como su fisiopatología, presentación y evaluación y los tratamientos actuales que existen para tratar los STUB. Dentro de las limitaciones que se presentaron al momento de realizar el trabajo se encuentra la dificultad para acceder a distintos bancos de datos y un escaso de tiempo de recolección de datos.  El material utilizado en la realización del artículo fue obtenido y accedido durante los meses de abril a mayo del 2022.

FISIOPATOLOGÍA

El crecimiento de la próstata en la HPB se produce, histológicamente, por un proceso proliferativo no maligno en el componente epitelial y estromal de la glándula prostática, el cual afecta principalmente a la zona de transición.6 A pesar de la gran prevalencia de esta enfermedad, la fisiopatología de la HBP todavía no se comprende completamente.1,2,4 Sin embargo se han descrito distintas teorías con respecto al desarrollo de la hiperplasia, entre las cuales se encuentran: la edad, las alteraciones hormonales, el síndrome metabólico y la inflamación crónica.4

La edad es el factor de riesgo comprobado más importante en el desarrollo de la HPB. A medida que la edad aumenta, se produce una interferencia en los mecanismos de los factores de crecimiento que llega a producir procesos de remodelación tisular, generando de esta forma el crecimiento prostático.2,4

Con respecto a las alteraciones hormonales, el epitelio y el estroma prostático expresan ampliamente receptores androgénicos, los cuales son dependientes de la biodisponibilidad de la testosterona y la dihidrotestosterona (DHT).1,2,4 La testosterona es el principal andrógeno en el plasma que estimula a la próstata,2 sin embargo, la DHT es la forma activa con mayor acción en esta glándula. La DHT es producida por la enzima esteroidea 5- alfa reductasa que actúa al convertir la testosterona en dihidrotestosterona, por lo contribuye de forma importante en la patogénesis de la HPB.2,4

El crecimiento pregresivo de la próstata llega a producir obstrucción de la vía urinaria baja, lo cual se asocia en un aumento de la resistencia del flujo de salida, que concomitantemente afecta la función vesical y renal, y se manifiesta clínicamente con síntomas que se denominan síntomas del tracto urinario bajo (STUB).4,7 Es importante tomar en cuenta que el tamaño de la próstata no necesariamente se correlaciona con la severidad de los síntomas.1,7

Entre los factores de riesgo de la HPB, a parte de la edad avanzada, se encuentran la raza afroamericana, la obesidad, DM tipo II, consumo de grandes cantidades de alcohol y la inactividad física.1

PRESENTACION Y EVALUACION

En primer lugar, ante la sospecha de un paciente con HPB, es necesario realizar una historia clínica detallada, enfocada a identificar posibles comorbilidades, como enfermedades médicas y neurológicas, así como también, evaluar patrones en el estilo de vida, tratamientos actuales, factores emocionales y psicológicos que pueda estar produciendo los síntomas en el paciente.3,8

Los hombres que presentan HPB pueden presentarse con STUB, los cuales pueden dividirse en síntomas de vaciamiento (chorro urinario débil, chorro en regadera, intermitencia, vacilación, pujo y goteo terminal), de almacenamiento (aumento en la frecuencia urinaria, urgencia y nocturia) o mixtos. En la práctica médica es común el uso de cuestionarios que permiten estandarizar la gravedad de los síntomas e identificar el tipo de predominante de estos. El estándar para evaluar estos síntomas es el “International Prostate Symptom Score” (IPSS), el cual es un cuestionario que consiste de 8 preguntas divididas de la siguiente manera: 7 preguntas referentes a los síntomas del tracto urinario bajo y una pregunta referente a la calidad de vida del paciente. Este cuestionario permite clasificar los síntomas en leves (0-7 puntos), moderados (8-19 puntos) o severos (20-35 puntos).3,7,8

El examen físico debe ser enfocado en el área suprapúbica, genitales externos, el área perineal y extremidades inferiores.3 El tacto rectal, es el método más sencillo para evaluar el tamaño prostático, no obstante, suele subestimar el volumen de la próstata.1,3 Se debe evaluar el tono del esfínter, tamaño de la próstata y la presencia de nódulos o masas. Es necesario también, realizar un examen físico neurológico con el objetivo de descartar enfermedades neurológicas que puedan estar ocasionando los síntomas en el paciente.1

Entre los exámenes de laboratorio que deben ser realizados ante la presencia de STUB, se recomienda incluir un examen general de orina en la valoración inicial para identificar condiciones como infecciones del tracto urinario, microhematuria o diabetes mellitus.3 Resultados anormales requieren de valoración adicional.1,3 En caso de detectar la presencia de infección, esta debe ser tratada previo al inicio del tratamiento de la hiperplasia prostática benigna.1 Se puede considerar analizar los niveles del antígeno prostático específico (PSA) ya que ha demostrado tener un buen valor predictivo al evaluar el volumen prostático,3 sin embargo, no es útil para diferenciar la hiperplasia prostática benigna con cáncer de próstata.1,3,8

MANEJO

Existen múltiples alternativas para el tratamiento de los STUB, entre los cuales se incluyen la observación, el tratamiento médico y el tratamiento quirúrgico. Los pacientes con síntomas leves pueden ser manejados con observación y suelen beneficiarse con cambios conductuales. En pacientes con síntomas moderados o severos, o en aquellos que presentan complicaciones, está indicado el tratamiento médico y/o quirúrgico.5

Tratamiento no farmacológico

Los hombres con STUB leves (usualmente definidos con un puntaje de IPSS de 0-7) y que no afectan su calidad de vida, pueden ser manejados inicialmente con observación.5,9 Durante la observación expectante se les debe ofrecer consejo acerca de cambios en el estilo de vida y nutricionales, entre las cuales se encuentran evitar el consumo de alcohol y cafeína, ajustar el tiempo de ingesta de líquidos en la rutina diaria, monitorizar constantemente los síntomas urinarios, emplear técnicas de distracción y ejercicios de relajación, y ajustar otros medicamentos (como los diuréticos). Si estas sugerencias son comprendidas y realizadas por el paciente, pueden llegar a tener un impacto positivo en los STUB y disminuir la progresión de la enfermedad.9

Tratamiento farmacológico

El tratamiento médico usualmente es la primera línea de manejo en pacientes con STUB moderados a severos (IPSS ≥ 8), o en pacientes con síntomas leves, los cuales consideran como molestos y afectan su calidad de vida.6,10 Entre las principales clases de fármacos disponibles para tratar la HPB se encuentran los bloqueadores alfa adrenérgicos, los inhibidores de la 5-alfa reductasa, los antagonistas muscarínicos y los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5.10

Los bloqueadores de los receptores alfa-1 adrenérgicos, son los fármacos más frecuentemente usados para el tratamiento de los STUB de moderados a severos.10  La próstata y la vejiga están formadas en parte, por músculo liso, y este a su vez, contiene gran cantidad de receptores alfa-1 adrenérgicos, por lo que responden a la estimulación alfa adrenérgica y producen un incremento en la resistencia uretral prostática.8 Este grupo de fármacos actúan al bloquear estos receptores, produciendo así una disminución en el tono prostático y en la obstrucción de la salida de flujo de la vejiga.10

Entre los representantes de este grupo se encuentran la Doxazosina, Terazosina, Tamsulosina y la Silodosina.10 La Tamsulosina es sin duda el bloqueador alfa-1 adrenérgico más representativo del grupo, el cual es uro-selectivo, por lo que mantiene un buen control de los síntomas, presentando también, escasos efectos adversos.8 Los pacientes tratados con estos fármacos disminuyen los STUB en un 30-40% en la escala del IPSS.3,5 Este grupo de fármacos debe ser usados con cautela en pacientes de edad avanzada, ya que pueden provocar hipotensión y aumentar el riesgo de recidiva.7 Tienen como principal efecto adverso la eyaculación retrógrada.10 Existe un elevado riesgo de desarrollar el síndrome de iris laxo intraoperatorio durante la cirugías de catarata, por lo que no es recomendable su uso previo a la realización de este procedimiento.5,8,10

Los inhibidores de la 5 alfa reductasa bloquean la conversión de testosterona a dihidrotestosterona (DHT) al inhibir la enzima 5-alfa reductasa. La supresión de la DHT lleva a una disminución del volumen prostático y por lo tanto, de la compresión uretral prostática.1,8 Los dos inhibidores de la 5 alfa reductasa disponibles se encuentra el Finasteride (inhibidor selectivo de la isoenzima tipo 2) y el Dutasteride (inhibidor no selectivo de las dos isoenzimas).8,10 La eficacia de estos dos fármacos parece ser similar.1

Debido a que este tipo de fármacos actúa a un nivel hormonal, existe cierto retraso en el tiempo para alcanzar el alivio en los síntomas, y se deben esperar aproximadamente 6 meses para observar resultados.8 Adicionalmente, por lo general los pacientes con próstatas de mayor tamaño presentan mejores resultados, por lo que se recomienda iniciar el tratamiento con inhibidores de la 5 alfa-reductasa si el paciente tiene un volumen prostático mínimo de 30 cc.8 Entre los efectos adversos se encuentran la disminución del libido, la disfunción eréctil y en menor frecuencia, las alteraciones en la eyaculación. Este grupo puede ser usado en monoterapia o en combinación con los inhibidores alfa-1 adrenérgicos.10

Los antagonistas de los receptores muscarínicos de acetilcolina actúan al inhibir competitivamente los receptores muscarínicos M2 y M3 que se encuentran en el urotelio, células musculares intersticiales y del músculo detrusor y en nervios aferentes, bloqueando de esta forma las contracciones involuntarias del músculo liso de la vejiga por diferentes vías.10 La retención urinaria, es un riesgo que se presenta en este grupo de fármacos, especialmente en pacientes con STUB de vaciamiento.7,8 Algunos representantes de este grupo son la Oxibutinina, Tolterodina, Solifenacina, Cloruro de Trospio, Darifenacina.5 Entre los efectos adversos más comunes se encuentran la sequedad bucal, constipación, y cefalea.10

Los inhibidores de la 5 fosfodiesterasa son medicamentos ampliamente conocidos para el tratamiento para la disfunción eréctil, sin embargo, el Tadalafil es el único fármaco que ha sido autorizado para el tratamiento de los STUB.5 Aunque su mecanismo de acción no es del todo claro, se ha descrito como posible teoría el aumento de GMP cíclico, que produce relajación del músculo detrusor, así como de la musculatura lisa prostática y uretral.5,10 Entre los efectos adversos del Tadalafil se encuentran la cefalea, bochornos, mareos, dolor lumbar, dispepsia y congestión nasal. Su uso está contraindicado cuando se combina con Doxazosina, Terazosina o con nitratos.5 Presenta un buen perfil de seguridad y no tiene impacto sobre la actividad sexual, por lo que se recomienda en pacientes jóvenes, sexualmente activos con STUB de moderados a severos.10

Tratamiento Quirúrgico

La cirugía es considerada en aquellos pacientes que persisten o continúan con el progreso de los síntomas a pesar del tratamiento médico, o en aquellos que no pueden, o no están dispuestos a tolerar un tratamiento médico a largo plazo.6,9 Otras situaciones clínicas en las que se puede considerar el tratamiento quirúrgico inicialmente, es en aquellos pacientes que presentan STUB atribuibles a la HPB con alguno de los siguientes: retención urinaria recurrente o refractaria, incontinencia por rebosamiento, macrohematuria refractaria, dilatación del tracto urinaria superior con o sin insuficiencia renal, infecciones del tracto urinario recurrentes, o cálculos en la vejiga.9

La resección transuretral de la próstata (RTUP), es el tratamiento quirúrgico más utilizado universalmente y se ha establecido como el “Gold standard” de la práctica quirúrgica de la HPB.5,6,9 La RTUP es un procedimiento endoscópico en el cual se realiza la resección del tejido adenomatoso que ocasiona la obstrucción en la zona de transición de la próstata.6 Se emplea por lo general en próstatas de pequeño a mediano tamaño, con un volumen prostático máximo de 80 cc.5,9 A mayor volumen, existe mayor riesgo de desarrollar síndrome post- RTUP y sangrado.5

Entre las complicaciones a corto plazo de la RTUP se encuentra el sangrado y retención por coágulos y las infecciones del tracto urinario; a largo plazo se puede producir incontinencia urinaria, estenosis de cuello, infecciones urinarias, estenosis uretral, eyaculación retrógrada y disfunción eréctil.5 Aproximadamente el 6-15% de los pacientes a quienes se les realiza RTUP requerirán cirugía adicional por nuevo crecimiento adenomatoso, contractura de estructuras uretrales y/o de la vejiga en un plazo de 8-10 años postoperatorio.6

Otras técnicas convencionales comúnmente realizadas para en el tratamiento de pacientes HPB son: la adenomectomía abierta, la incisión prostática transuretral, la enucleación prostática con láser y la vaporización prostática fotoselectiva.5

En los últimos años, se han desarrollado diferentes técnicas quirúrgicas para el tratamiento de HPB con el objetivo de reducir la morbilidad relacionada con el tratamiento, preservar la función sexual y tener un buen perfil de seguridad.9 Algunas de estas nuevas técnicas incluyen la colocación de implantes intraprostaticos “Urolift”, la terapia de vapor de agua (Rezum),  la acuablación (AquaBeam), la embolización de la arteria prostática, y los dispositivos de nitinol implantados temporalmente, entre otros.9

CONCLUSIONES

La hiperplasia prostática benigna, es un patología con una prevalencia importante en hombres adultos que aumenta a medida que avanza la edad, y que puede llegar a producir STUB, por esta razón es relevante conocer los aspectos más importantes de esta enfermedad. Todavía no se conoce con exactitud el mecanismo fisiopatológico de la HPB, sin embargo, se ha visto relacionado con distintos factores que predisponen a su desarrollo como la edad, la actividad adrenérgica, el síndrome metabólico y la inflamación crónica. La evaluación de los STUB en la HPB es de suma importancia, ya que con la identificación del tipo predominante de los síntomas y la objetivación de la gravedad de estos, permite tomar decisiones adecuadas con respecto al manejo y tratamiento específico de cada paciente.

Existen distintas clases de tratamiento farmacológico para tratar la HPB y deben ser seleccionados tomando en cuenta distintos factores particulares de cada paciente. Los efectos adversos de cada grupo farmacológico deben ser tomados en cuenta y comentados con el paciente en todos los casos para seleccionar el tratamiento adecuado. Existen diferentes técnicas quirúrgicas para los pacientes con HPB relacionada a STUB, de los cuales el más representativo es la resección transuretral de la próstata (RTUP).

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