Hipersensibilidad a los antiinflamatorios no esteroideos: a propósito de un caso
Autora principal: Julia Arias Pérez
Vol. XX; nº 11; 581
Hypersensitivity to nonsteroidal anti-inflammatory drugs: a case report
Fecha de recepción: 24 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 31 de mayo de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 11; 581
Autores:
Julia Arias Pérez, Grado en Medicina, Universidad Católica de Valencia, Hospital Royo Villanova, Servicio de Alergología, Zaragoza, España
María Muñón Lapeña, Grado en Enfermería, Universidad de Zaragoza, ESAD Sector II, Zaragoza, España
Cynthia Molés Gascón, Grado en Enfermería, Universidad de Zaragoza, HCU Lozano Blesa, Servicio de Medicina Nuclear, Zaragoza, España
Daniel Montero Bermejo, Grado en Enfermería, Universidad de Zaragoza, HCU Lozano Blesa, Servicio de Cirugía Vascular, Zaragoza, España
María del Mar Garrido Merino, Grado en Enfermería, Universidad de Zaragoza, HCU Lozano Blesa, Servicio de Alergología, Zaragoza, España
Resumen
El aumento en el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), dado su fácil acceso en la población general y sus propiedades antiinflamatorias, analgésicas y antipiréticas, ha hecho aumentar la prevalencia de reacciones de hipersensibilidad a estos, siendo la segunda causa de anafilaxia por fármacos tras los antibióticos betalactámicos. La hipersensibilidad a AINEs se puede manifestar de múltiples formas clínicas, como reacciones no inmunológicas que presentarán reactividad cruzada entre los diferentes grupos o como reacciones inmunológicas tanto inmediatas como no inmediatas presentado hipersensibilidad a un único grupo y otros grupos entre los cuales encontraríamos reacciones mixtas y reacciones como cofactores. La principal herramienta diagnóstica de la que disponemos será la prueba de exposición oral con ácido acetilsalicílico.
Palabras clave
Alergia, AINEs, reactividad cruzada, selectivo
Abstract
The increasing use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), given their easy access in the general population and their anti-inflammatory, analgesic, and antipyretic properties, has increased the prevalence of hypersensitivity reactions to these drugs. NSAIDs are the second most common cause of drug-induced anaphylaxis after beta-lactam antibiotics. Hypersensitivity to NSAIDs can manifest in multiple clinical forms, such as non-immunological reactions that present cross-reactivity between different groups, or as both immediate and non-immediate immunological reactions, presenting hypersensitivity to a single group and other groups, among which we would find mixed reactions and reactions as cofactors. The main diagnostic tool available is the oral aspirin challenge test.
Keywords
Allergy, NSAID, cross-reactivity, selective
INTRODUCCIÓN
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son uno de los grupos de fármacos más consumidos a nivel mundial, poseen efecto antiinflamatorio, analgésico y antitérmico. En los últimos años el aumento de su uso también ha llevado a un aumento en la prevalencia de reacciones de hipersensibilidad a estos. Se estima que alrededor del 0,5% al 5,7% de población adulta presenta hipersensibilidad a AINEs, siendo estos fármacos la segunda causa de anafilaxia inducida por fármacos tras los antibióticos betalactámicos. La hipersensibilidad a AINEs se puede manifestar de formas muy diversas1,2.
CASO CLÍNICO
Mujer de 30 años sin antecedentes de interés salvo una valoración previa por alergología un año antes de la consulta por anafilaxia a metamizol. La paciente es actualmente derivada por haber presentado, tras extracción de cordal, un cuadro clínico consistente en malestar general, prurito palmo-plantar y lesiones habonosas pruriginosas y evanescentes de distribución generalizada. Precisó valoración en urgencias hospitalarias, presentando a su llegada constantes dentro de la normalidad (TA 125/87 mmHg, FC 90 lpm, SatO2 98% basal), se administró dexclorfeniramina y metilprednisolona cediendo el cuadro en las 12 horas posteriores encontrándose la paciente en observación. La paciente se encontraba en tratamiento con dexketoprofeno cada 8 horas y amoxicilina-clavulánico cada 8 horas encontrándose en el tercer día de tratamiento. Posteriormente había evitado antiinflamatorios. Había tolerado paracetamol.
Se realizan las siguientes pruebas complementarias:
Pruebas cutáneas con panalergenos (LTP y profilina), que resultan: negativas, con una histamina control de 6 mm.
Estudio de hipersensibilidad medicamentosa a B-LACTÁMICOS, con pruebas cutáneas de prick e intradermorreacción con PPL, MDM, penicilina G, amoxicilina- ácido clavulánico y ampicilina, que resultan negativas.
Prueba de exposición oral controlada con dosis crecientes de amoxicilina-clavulánico, hasta llegar a dosis terapéuticas: negativa, objetivandose buena tolerancia.
Prueba de exposición oral con dosis crecientes de ácido acetilsalicílico (Aspirina) en dos días, hasta dosis terapéuticas: Durante el primer día de pruebas con una dosis acumulada de 215 mg de ácido acetilsalicílico, a los 40 minutos de su administración, la paciente refiere prurito oral y eritema facial, objetivandose lesiones habonosas en cara, con constantes dentro de la normalidad. Por lo que se considera la prueba positiva. Se administra cetirizina 10 mg y prednisona 30 mg vía oral, pero a los 10 minutos de su administración, presenta edema facial y lesiones habonosas evanescentes de forma generalizada, manteniendo las constantes dentro de la normalidad. Se administra adrenalina 0.3 mg vía intramuscular con mejoría del cuadro en menos de 10 minutos. A los 30 minutos nuevamente empeoramiento del cuadro por lo que se administra 0.3 mg más de adrenalina con resolución del cuadro.
Mediante la historia clínica y las pruebas complementarias se llega al diagnóstico de anafilaxia por hipersensibilidad a dexketoprofeno debido a idiosincrasia a antiinflamatorios no esteroideos y además, se descarta hipersensibilidad a los antibióticos betalactámicos.
Se indica a partir de ese momento la evitación estricta de los siguientes grupos de antiinflamatorios no esteroideos: salicilatos, pirazolonas, derivados indolacéticos, derivados arilacéticos, derivados arilpropiónicos, derivados antranílicos, oxicams, y derivados nicotínicos. Permitiéndose el uso de inhibidores selectivos de la COX-2, paracetamol y opioides.
DISCUSIÓN
Podemos dividir los AINEs según su composición química en los siguientes grupos:
- Salicilatos: que se incluyen principalmente ácido salicílico, ácido acetilsalicílico, acetilsalicilato de Lisina, etc.
- Pirazolonas: Fenilbutazona, Propifenazona, Dipirona, etc.
- Derivados indolaceticos (indopirrolicos): Glucametacina, Indometacina, Proglumetacina, Sulindaco, Tolmetino, Acemetacina, etc.
- Derivados arilacéticos: Alclofenaco, Bufexamac, Diclofenaco, Fentiazac, Aceclofenaco, etc.
- Derivados arilpropiónicos: Ácido Tiaprofénico, Butibufeno, Flurbiprofeno, Ibuprofeno, Ibuproxam, Ketoprofeno, Naproxeno, Ketorolaco, Dexketoprofeno, Nabumetona, Dexibuprofeno, etc.
- Antranílicos: Ácido Mefanámico, Ácido Flufenámico, Ácido. Antranílico, Glafenina, etc.
- Oxicams: Droxicam, Piroxicam, Tenoxicam, Lornoxicam, Meloxicam, etc.
- Nicotínicos: Morniflumato, Ac Niflumínico, etc.
- Coxib (inhibidores selectivos de la COX-2): Celecoxib, Etoricoxib, Parecoxib, etc.1,2,3
Encontramos principalmente dos grupos cuando estudiamos las reacciones de hipersensibilidad a los antiinflamatorios no esteroideos. El primer grupo sería el de reacciones mediadas por un mecanismo no inmunológica, se trata de las reacciones de hipersensibilidad más frecuentes, que característicamente presentan reactividad cruzada entre los diferentes grupos de AINEs, producen afectación de la calidad de vida de los pacientes al reducir sus posibilidades para un tratamiento antiinflamatorio.
Las reacciones por mecanismo no inmunológico se producen por una inhibición de las síntesis de prostaglandinas mediante el bloqueo de la vía de la ciclooxigenasa, que bloqueará la formación de COX-1 y COX-2 principales productoras de prostaglandinas. A la vez, al bloquear la vía de la ciclooxigenasa, se produce un viraje en el metabolismo del ácido araquidónico hacia la formación de mediadores proinflamatorios como los leucotrienos por la vía de la 5-lipooxigenasa produciendo una reacción de hipersensibilidad en individuos susceptibles, produciendo broncoespasmo o urticaria y/o angioedema.
Los principales fenotipos dentro de las reacciones no inmunológicas son:
Enfermedad respiratoria exacerbada por AINEs (EREA): Se trata de la exacerbación del asma y/o rinitis entre 30 y 180 minutos tras la toma de AINEs en pacientes con estas enfermedades de base. Otra de las características que presentan estos pacientes es la presencia de poliposis nasal. Formando así la tríada asa consistente en hipersensibilidad a AINEs, asma bronquial y rinosinusitis con poliposis nasal. La gravedad de las reacciones suele ir ligada a la dosis que se administra. Se trata de una enfermedad con una prevalencia estimada de alrededor del 1,8%, siendo más prevalente en aquellos pacientes que presenten asma grave.
Enfermedad cutánea exacerbada por AINEs (ECEA): Se presenta en pacientes con antecedentes de urticaria crónica espontánea, presentando una exacerbación de esta tras la toma de AINEs en minutos o pocas horas. Su prevalencia se encuentra en alrededor del 30% de pacientes que padecen urticaria crónica espontánea.1
Urticaria/Angioedema inducida por AINEs (UAIA): Se trata del cuadro más frecuente, representando el 60% de las reacciones de hipersensibilidad inducidas por AINEs. Consiste en la aparición de urticaria y/o angioedema tras los primeros minutos o horas de la toma de AINEs de diferentes grupos en pacientes sin urticaria crónica espontánea de base. La gran mayoría de estos pacientes presentan una base atópica, habiéndose encontrado una mayor proporción en pacientes sensibilizados a los ácaros del polvo que característicamente presentan angioedema periorbitario tras la ingesta de AINEs.
El segundo grupo son aquellas reacciones mediadas por un mecanismo inmunológico que serán reacciones selectivas que estarán limitadas a uno o varios grupos pero sin llegar a presentar reactividad cruzada con todos los grupos de AINEs.
En el caso de las reacciones inmediatas se producen por un mecanismo inmunológico IgE mediado. Mientras que las reacciones no inmediatas se producen por la mediación de linfocitos T.
Los principales fenotipos dentro de las reacciones no inmunológicas son:
Urticaria/Angioedema o anafilaxia inducida por un único AINE (UAAIUA): Se presenta como urticaria, angioedema o anafilaxia tras la toma de un AINEs o varios pertenecientes a un mismo grupo de AINEs. Los fármacos que más frecuentemente se asocian a estas reacciones son las pirazolonas, el diclofenaco y el ibuprofeno. El diagnóstico consistirá en la prueba de exposición o bien con él fármaco sospechoso, o en caso de reacciones graves con fármacos de otros grupos para valorar tolerancia a alternativas.
Reacciones de hipersensibilidad no inmediatas inducidas por AINEs (RHNIA): Estas reacciones se presentan pasadas de 24 horas a múltiples semanas tras la ingesta de un AINE o varios de un mismo grupo, no presentándose con la toma de otros grupos diferentes de AINEs. La RHNIA se compone de diferentes tipos de reacciones desde más leves como un exantema maculo papular hasta reacciones que pueden suponer un riesgo vital como el síndrome de DRESS o el síndrome de Stevens-Johnson pudiendo presenta afectación órgano específica. para su diagnóstico se dispone de las pruebas epicutáneas o pruebas cutáneas intradérmicas con lectura tardía a partir de las 24 o 48 horas.
Finalmente existe un tercer grupo de reacciones que no se pueden clasificar dado sus características específicas. Los fenotipos correspondientes a este grupo son:
Reacciones mixtas: Son reacciones consistentes en clínica cutáneas de angioedema y/o urticaria más clínica respiratoria como rinitis y/o asma, tras la toma de fármacos de más de un grupo diferente de AINEs. Se trata del segundo fenotipo más frecuente en las reacciones de hipersensibilidad a AINEs tras la UAIA.
Reacciones relacionadas con cofactor: En pacientes con alergia alimentaria como puede ser la hipersensibilidad a la proteína transportadora de lípidos (LTP) o la hipersensibilidad a la omega-gliadina inducida por ejercicio, los AINEs pueden activar como cofactor, es decir como facilitadores de reacciones de hipersensibilidad al disminuir el umbral de tolerancia a las proteínas alimentarias a las que el paciente se encuentra sensibilizado. Se plantea que esto se produce por el aumento de permeabilidad intestinal producido por los AINEs de forma que existe un aumento en la absorción de los alérgenos alimentarios implicados.
Reacciones inmediatas selectivas múltiples: Se produce cuando el paciente ha presentado reacciones de hipersensibilidad inmediatas con más de un grupo diferente de AINEs pero que no presenta reacciones de hipersensibilidad con la toma de ácido acetilsalicílico en la prueba de exposición, significando que estaria sensibilizado solo a parte de los antiinflamatorios y no existiría una reactividad cruzada entre los diferentes grupos.1,3,4
Como particularidad los inhibidores selectivos de la COX-2, los coxib, no parecen presentar reactividad cruzada con el resto de grupos de AINEs, aunque sí que se han descrito reacciones de hipersensibilidad selectivas a estos fármacos en los últimos años.3
Para poder llegar a un acertado diagnóstico será imprescindible realizar una historia clínica detallada para poder inicialmente poder distinguir entre los diferentes fenotipos, entre los datos esenciales para recopilar encontramos: fármaco o fármacos implicados en la reacción, número de episodios presentados, tiempo de latencia desde la toma del fármaco hasta presentar la reacción, clínica presentada y necesidad de tratamiento. También se deberá preguntar sobre la toma de AINEs tras el episodio. Según las guías clínicas ante más de tres fármacos de tres grupos diferentes se podría diagnosticar la hipersensibilidad a AINEs por la historia clínica. Respecto a pruebas in vivo, las pruebas cutáneas sólo estarían indicadas en reacciones selectivas. Actualmente no se disponen de pruebas in vitro para el diagnóstico de las reacciones por AINEs. Finalmente, el gold estándar para el diagnóstico sería la prueba de exposición controlada con ácido acetilsalicílico o bien otros AINEs de diferentes grupos. En el caso de la EREA se podría realizar conjuntamente con una valoración espirométrica tras cada aumento de dosis. Y en los casos de reacciones graves debería valorarse la prueba de exposición con alternativas más seguras1,2,3,5. Además, en aquellos pacientes que requieren del uso de ácido acetilsalicílico para patología cardiaca o neurológica se podrían beneficial de la realización de protocolos de desensibilización para la tolerancia de las dosis necesarias5.
CONCLUSIÓN
El aumento de prevalencia de las reacciones de hipersensibilidad a AINEs es secundario al aumento de su disponibilidad y uso, llegando a convertirse en los segundos fármacos con mayor prevalencia de hipersensibilidad en el momento actual. Es esencial conocer los diferentes fenotipos con los que se puede presentar la hipersensibilidad a AINEs de cara a realizar un correcto diagnóstico y poder dar las indicaciones necesarias a nuestros pacientes. Pese a tratarse de AINEs, los inhibidores selectivos de la COX-2 parecen no presentar ningún tipo de reactividad cruzada con el resto de grupos de AINEs, por lo tanto, siendo seguros para los pacientes que presentan fenotipos de reactividad cruzada.
BIBLIOGRAFÍA
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5. Doña I, Pérez-Sánchez N, Bogas G, Moreno E, Salas M, Torres MJ. Medical algorithm: Diagnosis and treatment of nonsteroidal antiinflammatory drugs hypersensitivity. Allergy. 2020 Apr;75(4):1003-1005. doi: 10.1111/all.14119. Epub 2019 Dec 17. PMID: 31742729.
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
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La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
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